陳立建-心血管手術(shù)麻醉進展課件

心血管手術(shù)麻醉進展

AdvancementofCardiovascularOperationAnesthesia千手觀音!!!心臟麻醉進展不快？2000年6月15日美國完成了第1例清醒狀態(tài)下心臟不停跳CABG術(shù)，該手術(shù)稱“微創(chuàng)直接冠脈搭橋術(shù)（MIDCAB）”。清醒麻醉使手術(shù)更易耐受，也許只需住院一晚。其目標是使患者搭橋手術(shù)成為門診手術(shù)，并和血管成型術(shù)一樣舒適。機器人內(nèi)鏡搭橋，清醒麻醉獲益更大。它代表心胸外科非常重要的進步，更安全、費效比值更好。心輸出量監(jiān)測

熱稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術(shù)

MRI評價心功能TEE無創(chuàng)、操作簡便、準確,尚不能完全取代肺動脈導管，心臟收縮、舒張功能：心輸出量、射血分數(shù)心肌缺血、心肌梗塞瓣膜狹窄及返流程度，評價瓣膜異常的機制，評價瓣膜置換、修復效果先心病的診斷與術(shù)中手術(shù)評價TEE

指導主動脈鉗夾定位，心源性栓子評價感染性心內(nèi)膜炎瓣膜功能及并發(fā)癥（膿腫）經(jīng)皮介入治療（如房間隔缺損閉合手術(shù)）中引導導管位置，評價手術(shù)是否成功應用連續(xù)多普勒技術(shù)測定肺動脈壓力指導液體治療呼吸及氧合(Respiration)監(jiān)測SpO2StO2SvO2PetCO2血氣分析（反復）CPB探頭監(jiān)測氧合連續(xù)動脈血氣分析CIABG

(Continuousintra-arterialbloodgas)用化學電極制造的CIABG的傳感器外徑僅為0.55mm，可放進20G動脈測壓套管針內(nèi)，在不影響動脈測壓的同時能測pH、PO2和PCO2。CIABG有下列優(yōu)點：(1)連續(xù)性，節(jié)約時間；(2)避免常規(guī)ABG中因醫(yī)護人員的主觀誤差而造成的采樣時間錯誤；(3)能及時讀數(shù)，從而做到早期診斷和治療；(4)減少操作誤差，如肝素，空氣，血細胞代謝，稀釋等對血氣值的影響；(5)減少環(huán)境污染和病人及醫(yī)護人員的感染。CIABG的缺點為：(1)測量數(shù)可隨時間而漂移，每天使用前應校正一次；(2)可出現(xiàn)誤差，如探頭下形成血栓。

血液保護(Bloodconservation)Cellsaver泵注氨甲環(huán)酸TEG(血栓彈力圖)血液稀釋—血液回收—血液麻醉血液稀釋（開源）血液回收（節(jié)流）血液麻醉：肝素化抑制凝血酶抗纖溶藥氨甲環(huán)酸抑制纖溶酶低血容量治療的一般程序1.首要目標：循環(huán)容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血機能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定ASA成份輸血指南紅細胞一般用于血紅蛋白＜60g/L，很少超過100g/L。新鮮冰凍血漿一般用于PT/PTT＞1.5倍對照值。血小板一般用于血小板計數(shù)＜50×109/L，很少超過150×109/L。冷沉淀物一般用于出血和纖維蛋白原＜800mg/L及血管性血友病對去氨加壓素無效者。前負荷——心肌收縮力——后負荷瓣膜?。涸黾有募∈湛s力；CABG患者：降低心肌收縮力，β1受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑降低心率及心肌收縮力；心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術(shù)時適當降低后負荷，可以增加心排血量鈣增敏劑(CalciumSensitizer)左西孟旦（Levosimendan）是由芬蘭Ｏｒｉｏｎ公司研發(fā)上市的第１個鈣增敏劑，２０００年在瑞典首次獲批。作用機制：（1）增加心肌收縮蛋白對Ｃａ２＋的敏感性而增強心肌收縮力，治療劑量不增加細胞內(nèi)鈣濃度和心肌耗氧量；（2）開放ＡＴＰ依賴性鉀離子通道產(chǎn)生擴張血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其獨特的作用及高效、安全的特點引起廣泛關注，已在約３０個國家用于臨床心血管病的治療。鹽酸椒苯酮胺（ＰＰＴＡ）心功能評估--Tei指數(shù)Tei指數(shù)是近年來出現(xiàn)的綜合評價心臟收縮和舒張功能的新指數(shù),方法簡便,受患者透聲條件、心率和年齡的影響小。Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET

ICT：等容收縮時間，IRT：等容舒張時間ET：射血時間。Tei指數(shù)的局限性①Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時,不能進一步明確是收縮還是舒張功能障礙,限制Tei指數(shù)的臨床指導意義。②測定Tei指數(shù)對象常需排除:非竇性心律、起搏器心律、高度房室傳導阻滯、束支傳導阻滯和嚴重瓣膜病變。

肺動脈高壓（PulmonaryHytertension）肺循環(huán)：右心室、肺動脈、毛細血管、肺靜脈主要功能：進行氣體交換四個特點：①壓力低：正常靜息時肺動脈壓力為19/16mmHg，平均壓為(12±2)mmHg②阻力?。阂蚍窝芏獭⒐鼙诒U張度肺血管阻力為體循環(huán)阻力的1/5～l/10；③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液但其流程遠較體循環(huán)為短，故流速快；④容量大：可容納900mL血液，占全血量的9%。肺動脈高壓的病因(1)高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)：(2)高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：①肺血管床減少②肺血管收縮③肺血管彈性降低④血液黏度增加(3)肺靜脈高壓(毛細血管后性肺動脈高壓)：心臟手術(shù)輔助裝置(Cardiacassisteddevice)LVADIABPABLATINGPACEMAKER