ICU中血液凈化地的應(yīng)用指南

.血液凈化<bloodpurification>技術(shù)指各種連續(xù)或連續(xù)去除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱,該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的根底上逐步開展而來.血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等.每一種血液凈化方式都各有特點,且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài).本指南僅對ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療<renalreplacementtherapy,RRT>進展討論并提出建議.血液凈化概念和常見種類于全身過度炎癥反響<如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等>、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治.另外,對重癥患者并發(fā)的特殊情況,如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等,RRT也能顯示良好療效.家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南.制定本指南的意義：數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews<EBMR>、LippincottWilliams&Wilkins<LWW>和srenalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure指導(dǎo)建議分級ABCDE研究文獻分級ⅠⅡⅢⅣⅤ僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持大樣本、隨機研究,結(jié)論確定,假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低小樣本、隨機研究,結(jié)論不確定,假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高非隨機,同期對照研究非隨機,歷史對照研究和專家意見系列病例報道,非對照研究和專家意見第一局部血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流〔hemoperfusion,HP〕與血漿置換〔plasmaexchange,PE〕等,其中RRT.是本指南重點.HP是將患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式,目前多用于藥物過量或中毒的治療.PE是指將患者血液引出,用血漿別離器將血細(xì)胞與血漿別離,去除血漿以去除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物與毒素等物質(zhì),用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病與甲狀腺危象等疾病.下面重點闡述RRT的有關(guān)概念.進一步解釋血液凈化的具體概念,引入重點討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)去除溶質(zhì),以替代受損腎功能以與對臟器功能起保護支持作用的治療方法[1],根本模式有三類,即血液透析〔hemodialysis,HD〕、血液濾過〔hemofiltration,HF〕和血液透析濾過機制去除溶質(zhì)和水分,對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的去除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對流兩種機制去除溶質(zhì).濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)去除機制,局部炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作<intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT>；將治療持續(xù)時間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療<continuousrenalreplacementtherapy,CRRT>.IRRT主要包括連續(xù)血液透析<IHD〕、連續(xù)血液透析濾過HCRRT.各種治療模式的主要特點見表2、3.治療劑量,指RRT過程中凈化血液的總量,但實際應(yīng)用中無法計量.臨床上只能按置換液速率/透析液速重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多,因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺.為滿足RRT血流量的要求,置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈,動脈置管因并bloodstreaminfection,CRBI〕的幾率較低,缺點是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄,因此血栓形成風(fēng)險較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多,因此CRRT應(yīng)盡可能防止鎖骨下靜脈置管.頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點,且對患者活動限制少,因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選,但缺點是CRBI發(fā)生率相對較高[8,9][V級].股靜脈置管的優(yōu)點是壓迫止血效果好,血腫發(fā)生率低,且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)IICU.頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點,建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì),如聚氨酯和硅酮.直徑10~14F、長度25~35cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13].如采用雙腔導(dǎo)管可防止多部位穿刺,而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進展,有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8,14].導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管,遵循導(dǎo)管護理規(guī)X對延長留置時間和降低并發(fā)癥具有重要意義.應(yīng)特別注意以下問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液,再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管,禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15].RRT完畢后采用正壓法肝素封管,用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜,約需1.2~1.4mL,并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進展正壓沖洗[16].二、置換液與透析液的成分以與配制㈠置換液配制原如此置換液的配制應(yīng)遵循以下原如此：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂,可根據(jù)治療目標(biāo)作個體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理X圍內(nèi),一般不采用低滲或高滲配方[17].㈡置換液配方選擇碳酸氫鈉配方HCO3-可自由通過濾器而丟失,故需補充.可直接或間接提供HCO3-的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方.離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級證據(jù)],故鈣溶液不可參加碳酸氫鹽緩沖液內(nèi),兩者也不能從同一靜脈通路輸注.重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥<>5mmol/L>,宜選用碳酸氫鹽配方.研究證明,碳酸率較低的優(yōu)點[19][Ⅰ級證據(jù)].用于肝功能正常患者.正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h,故在高流量血液濾過時仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥,干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][Ⅲ級證據(jù)]..三、濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能.濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型.纖維素膜的價格低廉,但通量低、生物相容性較差,經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善.合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點,成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料.在市售商品中有碳酸酯膜〔PC〕等,應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料.濾膜的分類、特點和常見類型通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一.同樣采用PA濾膜,通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比,前者更能有效去除炎癥介質(zhì),顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22][Ⅱ級證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量,其作用與高通透性濾器去除循環(huán)質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)去除.[C級]合成膜的吸附作用是CRRT去除細(xì)胞因子的機制之一,但濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達飽和.一血中炎癥介質(zhì)水平,并改善臨床表現(xiàn)[25,26][Ⅳ級].所以感染性休克患者承受RRT時應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的去除.更換濾器的另外一個原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率.合成膜的吸附作用,描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護保證體外管路通暢是RRT順利進展的關(guān)鍵.為防止血液在管路內(nèi)凝血,在CRRT前常采用5000~10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液<透析液>管路和超濾液管路進展預(yù)沖洗.但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示,用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路,其血栓發(fā)生率無顯著差異[28][Ⅱ級證據(jù)].由于該研究樣本量較小,且未對管路的壽命進展比擬,故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果.體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命,操作者常采取連續(xù)生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施,但均管路使用過程中的護理,連續(xù)沖洗CRRT洗管路.[C級]五、置換液輸注方式.置換液輸注方式有兩種：前稀釋<置換液和動脈端血液混合后再進入濾器>和后稀釋<置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi)>.一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長,而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)].然而,有研究提示,采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液,對肌酐和尿素氮的去除率無顯著差異[31][Ⅲ級證據(jù)].另一項隨機對照交叉試驗提示,體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級].置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)去除無差異如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時,可采用全身抗凝；對高出血風(fēng)險的患者,如存在活動性出血、血相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法.㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5~30ku,半衰期在1~1.5h[33],不能被濾器去除[34],可被魚精蛋白拮抗.普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險<heparin-inducedthrombocytopenia,HIT>,且ATⅢ缺乏的患者不適用,使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價格低廉,且魚精蛋白的拮抗作用可靠,因此臨床應(yīng)用較多.1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險高于局部抗凝,故僅適用于無出血風(fēng)險〔無活動性出血且基線凝血指標(biāo)根本正常〕的患者.一般首次負(fù)荷劑量2000~5000IU靜注,維持劑量500-2000IU/h[35]；或負(fù)荷劑量25~30IU/kg靜注,然后以5~10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注[36,37].需每4~6h監(jiān)測APTT,據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,以保證APTT維持在正常值的1~1.4倍[38].肝素抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標(biāo)根本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝,并,但未被臨床研究證實.在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級證據(jù)],但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30].肝素局部抗凝,一般以1000~1666IU/hTs肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到,分子量為2~9ku,主要由腎臟代謝,靜脈注射的半衰期3~4h,出血風(fēng)險較低,常用于全身抗凝.與肝素抗凝效果相比,低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差異,但費用較高[41][Ⅱ級證據(jù)].低分子量肝素全身抗凝的檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性,目標(biāo)維持在0.25~0.35IU/mL[38].低分子量肝素也可誘發(fā)HIT,因此對普通肝素誘發(fā)的HIT,同樣不能應(yīng)用低分子肝.素[42][Ⅴ級證據(jù)].低分子量肝素特點和監(jiān)測方法以與與肝素的療效無差異單獨用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級證據(jù)].其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級證據(jù)].為提高抗凝效果,可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者,但不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者.前列腺素也可抗凝,但注意血液動力學(xué)㈣檸檬酸鈉：檸檬酸鈉用于局部抗凝時,一般采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動脈端,在血液回流到體內(nèi)前參加鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性,應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25~lL據(jù)].因此,有出血風(fēng)險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級證據(jù)].方法和監(jiān)測以與適應(yīng)征推薦意見6高出血風(fēng)險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度.[A㈤其他抗凝劑其他抗凝劑,如磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,主要用于HIT患者的抗凝.300mL/min〕,以減少凝血可能.采用無抗凝策略與低劑量肝素相比,既不影響管路壽命,又不增加出血風(fēng)險素和魚精蛋白局部抗凝一樣的管路壽命[49][Ⅲ級證據(jù)]][50][Ⅴ級證據(jù)].高出血風(fēng)險患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采用非抗凝策第三局部CRRT治療決策一、治療指征ICUCRRT腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等.兩大類二、治療時機、模式和劑量㈠急性腎功能衰竭始CRRT.但是,上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù).多數(shù)文獻認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的,但"早期〞.可用的方案[53].專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標(biāo).采用尿量和〔或〕肌酐作為指標(biāo)決定RRT時機終究孰優(yōu)孰150mmHg,PEEP10cmH2O]的差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性意義[55]〔Ⅱ級證據(jù)〕.該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,這一設(shè)計中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因,即便如此,至少明確早期血濾未引起存活率降低.在一項心臟手術(shù)后承受CVVH治療的回顧性隊列研究中觀察到,以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期<無論尿量多為指標(biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[56][Ⅳ級證據(jù)].Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論,他在1992年到1996年期間,將心臟手術(shù)后血肌酐超過443μmol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L,而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間,以術(shù)后連續(xù)8小時尿量少于死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級證據(jù)].然而,最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo),結(jié)果顯示,血肌酐≤309μmol/L時承受RRT治療,其療效顯著好于血肌酐>309μmol/L承受RRT的患者肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點[59][Ⅲ級].以腎衰時間為指標(biāo)的研究,顯示腎衰發(fā)生時TRRT如何界定,仍無結(jié)論,然而,所有研究結(jié)果都認(rèn)定早承受CRRT的療效優(yōu)于晚承受治療[60].tine,.結(jié)果發(fā)現(xiàn),模式對死亡率無影響,CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和去除過多的體液方面更加有優(yōu)勢.Mehta如此比擬了CVVHDF和IHD的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎功能恢復(fù)率無差異,然而承受了足夠治療劑量的存VVHDF級證據(jù)].Jacka的研究也得出一樣的結(jié)論,CVVHDF的腎功能恢復(fù)率<87.5%>顯著高于IHD<35.7%>[65][Ⅳ級T腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動力學(xué)和去除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT.因為ICU的患者往往伴有血液動力持續(xù)低效血液透析<Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis,SLED>是近來有效[15,72],而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD,但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,其對重癥患者的療效難以肯定.介紹一種較新的模式SLEDARF的患者,也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH〔6L/h〕可以降低去甲腎上腺素的用量,也更容易維持平均動脈壓在目標(biāo)水CVVH的治療劑量不低于35.lkghLh模式下比擬治療劑量難以得出一定是因為治療劑量升高導(dǎo)致生存率提高的結(jié)論.2008年的一項RCT<1124例>研究探討了治療劑量對預(yù)后影響,結(jié)果顯示,承受加強治療劑量<35.8ml/kg/h>患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量<22ml/kg/h>的患者無顯著差異<51.2%vs48%>.然而,這些患者承受的RRT模式不同,血液動力學(xué)SLEDI流和彌散機制在去除溶質(zhì)方面是不同的,所以在不同模式下進展比擬治療劑量不能排除受此影響,故其證存活率<49%>與20ml/kg/h的存活率<56%>無統(tǒng)計學(xué)差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率不同模式進展比擬治療劑量,不恰當(dāng)；同一模式比擬劑量對存活率無差異.<3>IHDD示,低頻次的IHD是死亡的獨立危險因素,每天承受IHD治療的患者,其存活率顯著高于隔天治療患HDARF恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學(xué)證據(jù).㈡全身感染血液濾過可以去除過多的炎癥介質(zhì),因此已用于全身感染的治療[79-81],但是支持這一觀點的多數(shù)文VVH是否有益未進展研究.這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果,而提高治療劑量或加用透析F著改善,且住院死亡率較預(yù)測死亡率<APACHEII和SOFA系統(tǒng)預(yù)測死亡率>顯著降低[84]Ⅲ級證據(jù)].燒傷伴全.住院時間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級證據(jù)].Bellomo等專家提出,高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86,87],認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79,88].基于目前的認(rèn)識,全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預(yù)后是有益的.濾過是否可以用于全身感染輔助治療,發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的.采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度,以降低其對機體的損傷,應(yīng)采取以對流機制為根底的模式.h規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級證據(jù)].這個研究明確,盡管兩個模式的機制均為對流,然而劑量的差異帶來療效的不同.治療后,20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者,血液動力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善,HF附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級證據(jù)].上述的研究均明確,有效去除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機制,因此理論上講,能有效去除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達到治療目的.HVHF通過去除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率[86,87],因此其可作為全RRT能否改善全身感染的預(yù)后,主要與其去除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān),這不但與模式有關(guān),治療劑量也是影響因素之一.gh的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達到,這難以在臨床工作中實現(xiàn),為此人們對較低治療劑量進展研究.80例全身感染患者的回顧性對照研究[80][Ⅲ級證據(jù)],首先采用6小時HVHF<45ml/kg/h>,然后為常規(guī)CVVH,為排除體液負(fù)平衡對預(yù)后的影響,均采用等容血濾,結(jié)果發(fā)現(xiàn),全身感染患者氧合指數(shù)、平均動脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善,28天生存率顯著提高和ICU留滯時間明顯縮短.全身感染的常用治療劑級證據(jù)]和100ml/kg/h<12h>[84],均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率..上述證據(jù)初步說明高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效,但還需要更強的循證醫(yī)學(xué)依據(jù).㈢全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS〕的常見病因,血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反響.響⑴時機與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效,然而不同研究者存在差異,原因主要在于血濾開始的時機以與Ⅱ>8分.隨機分為血濾組和非血濾組,血濾持續(xù)時間為4-12h,結(jié)果發(fā)現(xiàn),血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時顯著降低.這個研究將承受血濾的距發(fā)病時間控制在72小時內(nèi),并且適合非手術(shù)治療的患者,這兩個條件較為重要,因為發(fā)病超過72小時后,細(xì)胞因子的級鏈反響開始,血濾難以阻斷,同樣如果需要外科處理的話,血液濾過的療效難以表現(xiàn).另外一個小樣本RCT研究顯示,發(fā)病48小時內(nèi)承受CVVH,其改善血液動力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效[92][Ⅱ級證據(jù)],然而未觀察住院死亡率,這就難以評估遠(yuǎn)期療效.2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級證據(jù)]顯示,發(fā)病72小時內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反響期需要承受CVVH治療,而重癥胰腺炎如此采取短時血液濾過<SVVH>.不同研究者的療效不一,結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時間存在差異,證據(jù)是72小時內(nèi)開始⑵模式另外一項研究明確,短時和連續(xù)短時血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級證②持續(xù)血液濾過<CVVH>暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個特殊類型,這些患者承受CVVH的治愈率顯著學(xué)和短期存活率,該作者沒有觀察住院治愈率,因此不能肯定CVVH的最終療效.也有作者研究顯示[97][Ⅴ.級證據(jù)],采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效,但該研究沒有明確CVVH開始距發(fā)病時間,且有手術(shù)患者,VVH均較對照組顯著降低[98][Ⅱ級證據(jù)].但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以與導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進一步升高.⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量.37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示,高治療劑量的Lh顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級證據(jù)],而對暴發(fā)性胰腺炎如此采取>50ml/kg/h的治療劑量,持續(xù)48~96小時獲得顯著療效[99][Ⅴ級證據(jù)].均為高劑量,但由于未按照體重計算,難以推薦ml/kg/hPDH響疾病嚴(yán)重度,可提高心輸出量和組織氧攝取,因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級證據(jù)].創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷,術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以與高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等,氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥.積極地承受CRRT<CVVH、CVVHDF、CVVHD>治療的患者,有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學(xué)的紊亂[102].假如并發(fā)ARF,其死亡率極高,盡快承受CVVH治療的存活患者,腎臟功能可完全恢復(fù).回顧性非對照研究發(fā)現(xiàn),心臟外科手術(shù)合并急性肌酐168mmol/L,有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療[103],CPB<體外循環(huán)>術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT㈤重度血鈉異常.受CRRT治療也可獲得顯著療效,且未發(fā)生并發(fā)癥[106,107].這兩個研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時以上承受了CVVH,但并不是說24小時可作為界限.原如此上,重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過,不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平,還能去除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常.TRRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化X圍內(nèi),否如此將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥.急脫髓鞘樣病變[108,109].治療高鈉血癥時,血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi),以防止腦水腫和顱內(nèi)高壓.嚴(yán)格控制血鈉變化速率[110][Ⅲ級證據(jù)],這對患者并不一定有利,血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥.回顧性對照研究發(fā)現(xiàn),CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常,CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常X圍[105,111][Ⅲ級證].CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快,應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭的患者,體重、血尿素氮顯著降低,左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加.200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級證據(jù)]顯示,治療48小時后,血濾組的體重降低<5±±3.5kg,p=0.001>和液體凈丟失量<4.6Lvs3.3L,p=0.001>顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異.90天時,患者再入院承受血濾治療率顯著降低[18%vs32%,p=0.037],治療期間兩組患者死亡率一樣.根據(jù)上述文獻,頑固性心力衰竭患者可以承受血液濾過治療.停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,只要心衰癥狀改善和治療目的達到,即應(yīng)停止血濾.選用血液濾過治療.[B級]㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以與過度運動等所導(dǎo)致.臨床特點有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌紅蛋白陽性,伴肌痛,肌緊X和注水感.黑色尿,肌肉觸痛和腫脹,并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死..橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個臟器損傷,尤其是對腎臟損傷最為嚴(yán)重,故對解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性,同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF.橫紋肌溶解患者承受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療,血液中肌紅蛋白去除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級證gL高于常規(guī)濾器.血液濾過可加快肌紅蛋白去除推薦意見16橫紋肌溶解患者,應(yīng)盡早采取血液濾過治療.[C級]㈧中毒有植物毒素<如蠅蕈毒素>、動物毒素<如蛇毒>、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以與醫(yī)用藥物,多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療.1.血液灌流<HP>：HP是一種新的血液凈化系統(tǒng).該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù),動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理,灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng).血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進展吸附粘除或加工處理[116,117].介紹HP特點丙戊酸鈉中毒>[119]、血液透析序貫CVVHD<如金屬鋰中毒>[120]、高效血液透析<萬古霉素過量>[121]、CAVHD<如乙二醇中毒>[122]等.由于中毒患者的救治需要緊急進展,因此難以進展比照研究,文獻多是病例報道.多種毒物的去除模式第四局部治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測程中,平均動脈壓<MAP>和全身血管阻力可逐漸升高,同時也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán),從而保持正常的前負(fù)荷.重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡,但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué),防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注.一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率〔律〕、測,以便與時給予相應(yīng)處理.㈡體液量監(jiān)測：CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率.嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高,而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏.Vincent等在24個歐洲國家的關(guān)[123].美國一項兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到,CRRT治療前液體過負(fù)荷越重,死亡率越高,這意味.著液體過負(fù)荷對預(yù)后有重要影響[124].基于以上根底,該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺與RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量,觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率[125].因此,RRT過程中,在維持生命體征穩(wěn)定的前提下,應(yīng)控制液體入量,防止體液潴留.正水平衡病人死亡率高情況、以與胃液、尿液、引流液和大便顏色等.定期行凝血的化驗檢查,以便與時調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征.不抗凝患者,隨著RRT的進展,凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血,通過監(jiān)測凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑.㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測：RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂,應(yīng)定期監(jiān)測.重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高,在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖.而一項回顧性研究明確,采用碳酸氫鈉配方進展血濾治療時可出現(xiàn)低血糖[126],因此,應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案.二、并發(fā)癥預(yù)防和處理管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,如全身感染、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥,如膜反響：緩激肽釋放、惡心、過敏反響；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥,如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動力學(xué)改變等.下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)與時處理：㈠低血壓：低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥,血液濾過時少見.與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān),另外過敏反響也是導(dǎo)致低血壓之一[127,128].這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以防止.血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一.低血壓原因和處理㈡感染：管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染.嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施.導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染,應(yīng)積極預(yù)防.密切監(jiān)測、與時發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)與拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵.感染的預(yù)防小板黏附越少,因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129].血流速率與血小板關(guān)系.血液凈化過程中,不但有害物質(zhì)被去除體外,而且機體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以與藥物等也可被去除體外.這從某種程度上也影響了患者的整體治療,因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測和處理相應(yīng)問題.CRRT時可增加除脂肪以外的營養(yǎng)素如氨基酸、糖與微量元素的丟失,丟失量報導(dǎo)不一,可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關(guān).因此,營養(yǎng)的補充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失.每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,大約10~15g/day.需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補充1.5~2.5g/kg/d的蛋白,目的在于維持正氮平衡.營養(yǎng)途徑可首選腸道,假如達不到營養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,可給與靜