車禍常見損傷

車禍常見損傷張斌山副主任醫(yī)師車禍常見損傷第1頁車禍常見損傷一、骨折二、脫位三、韌帶損傷車禍常見損傷第2頁一、骨折：四肢長骨：上肢：肱骨骨折、橈骨骨折、尺骨骨折下肢：股骨骨折、脛骨骨折、腓骨骨折軀干骨：肋骨骨折、脊柱骨折其它：頭顱骨折、鎖骨骨折、指（趾）骨骨折、髕骨骨折、踝骨骨折車禍常見損傷第3頁何為骨折？定義

骨折(fracture)即骨完整性和連續(xù)性中止依據(jù)骨折程度和形態(tài)分為：1.完全骨折2.不完全骨折依據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整性分為：1.閉合性骨折2.開放性骨折車禍常見損傷第4頁車禍常見損傷第5頁這個算不算骨折？這屬骨折中不完全骨折，俗稱“骨裂”車禍常見損傷第6頁依據(jù)骨折程度和形態(tài)分為：1.完全骨折：骨完整性和連續(xù)性全部中止按骨折線方向及其形態(tài)可分為：(1)橫形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離車禍又以這三種多見車禍常見損傷第7頁(1)橫形骨折骨折線與骨干縱軸靠近垂直車禍常見損傷第8頁(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度

車禍常見損傷第9頁(4)粉碎性骨折骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折車禍常見損傷第10頁2.不完全骨折：骨完整性和連續(xù)性部分中止按其形態(tài)又可分為：(1)裂縫骨折(2)青枝骨折車禍常見損傷第11頁裂縫骨折車禍常見損傷第12頁車禍常見損傷第13頁依據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整性分為：

1.閉合性骨折：骨折處皮膚、筋膜或骨膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折：骨折處皮膚、筋膜或骨膜破裂，骨折端與外界相通。車禍常見損傷第14頁車禍常見損傷第15頁高能預(yù)警車禍常見損傷第16頁車禍常見損傷第17頁車禍常見損傷第18頁車禍常見損傷第19頁骨折診療

受傷史臨床表現(xiàn)全身局部(普通:疼痛、腫脹、功效障礙)

(特征:畸形、骨擦音、異常活動)

X線檢驗(確診意義)車禍常見損傷第20頁臨床表現(xiàn)大多數(shù)骨折普通只引發(fā)局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可造成全身反應(yīng)。車禍常見損傷第21頁(一)全身表現(xiàn)1.休克

骨折所致休克主要原因是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)ml以上。嚴(yán)重開放性骨折或并發(fā)主要內(nèi)臟器官損傷時亦可造成休克。車禍常見損傷第22頁出血評定圖車禍常見損傷第23頁2.發(fā)燒

骨折后普通體溫正常,出血量較大骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但普通不超出38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應(yīng)考慮感染可能。車禍常見損傷第24頁(二)局部表現(xiàn)

1.骨折普通表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功效障礙。2.骨折特有體征(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。(2)異?；顒?

正常情況下肢體不能活動部位,骨折后出現(xiàn)不正?；顒?。又叫假關(guān)節(jié)活動。(3)骨擦音或骨擦感:

骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。車禍常見損傷第25頁骨折并發(fā)癥早期

外傷性休克

感染內(nèi)臟損傷

主要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷

周圍神經(jīng)損傷脂肪栓塞中晚期

墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)僵硬

缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形車禍常見損傷第26頁外傷性休克出血：>1000ml骨盆骨折、股骨干骨折多發(fā)性骨折車禍常見損傷第27頁感染開放性骨折、污染嚴(yán)重清創(chuàng)不徹底厭氧菌感染（氣性壞疽）車禍常見損傷第28頁主要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷斜形骨折多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折車禍常見損傷第29頁關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血）固定時間過長（或術(shù)后缺乏鍛煉）車禍常見損傷第30頁缺血性骨壞死骨折段血供障礙與解剖結(jié)構(gòu)在關(guān)股骨頸骨折、腕舟骨折、

距骨骨折車禍常見損傷第31頁骨折治療復(fù)位、固定、功效鍛煉復(fù)位（閉合、開放）

1、閉合復(fù)位

手法復(fù)位：早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧

連續(xù)牽引（復(fù)位、固定雙重作用）

2、開放復(fù)位

切開復(fù)位（直視、易成功）

近代方向：微創(chuàng)手術(shù)車禍常見損傷第32頁復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

對位：指兩骨折端和接觸面

對線：指兩骨折端縱軸上關(guān)系

①解剖復(fù)位（理想狀態(tài)）

對位對線完全良好

穩(wěn)定、早練功、愈合快、功效好車禍常見損傷第33頁

②功效復(fù)位

對線：骨折旋轉(zhuǎn)移位心須完全糾正，成角移位（有條件）與關(guān)節(jié)活動方向一致（可改造）成人<10°小兒<15°

對位：干骨折最少達(dá)1/3

干骺端骨折最少達(dá)3/4

長度：兒童縮短<2cm

成人縮短<1cm車禍常見損傷第34頁固定

目標(biāo)：預(yù)防再移位、有利骨折愈合

內(nèi)固定：（體內(nèi)）鋼板、螺絲釘、鋼絲等

外固定：夾板、石膏、牽引、支架車禍常見損傷第35頁內(nèi)固定器械分類：金屬接骨鋼板接骨螺絲釘骨鋼釘針類髓內(nèi)類骨外接類車禍常見損傷第36頁車禍常見損傷第37頁車禍常見損傷第38頁車禍常見損傷第39頁車禍常見損傷第40頁功效鍛煉：

功效鍛煉是骨折治療主要階段,是預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功效主要確保。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人主動性,遵照動靜結(jié)合、主動與被動運動相結(jié)合、循序漸進(jìn)標(biāo)準(zhǔn),勉勵病人早期進(jìn)行功效鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功效恢復(fù),預(yù)防一些并發(fā)癥發(fā)生。車禍常見損傷第41頁1.早期階段骨折后1～2周內(nèi),此期功效鍛煉目標(biāo)是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,預(yù)防肌萎縮。因為患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功效鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。標(biāo)準(zhǔn)上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其它各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功效鍛煉。車禍常見損傷第42頁2.中期階段即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已經(jīng)有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,依據(jù)骨折穩(wěn)定程度,其活動強度和范圍逐步遲緩增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。車禍常見損傷第43頁3.晚期階段

骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時是功效鍛煉關(guān)鍵時期,尤其是早、中期功效鍛煉不足病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)經(jīng)過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥品熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力恢復(fù),早日恢復(fù)正常功效。車禍常見損傷第44頁骨折愈合血腫炎癥機化期（2~3周）原始骨痂形成期（4~6周）骨板形成塑形期（8~12周）車禍常見損傷第45頁病例（骨折愈合過程）車禍常見損傷第46頁骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無壓痛、縱向叩擊痛；

2.局部無異?；顒?

3.X線片示骨折線含糊，有連續(xù)性骨癡經(jīng)過骨折線;

4.解除外固定后，肢體能承受以下要求者：上肢向前平伸持重1kg達(dá)1分鐘；下肢不扶拐在平地上連續(xù)行走3分鐘不少于30步者，觀察2周骨折處不變形者;骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)

具臨床標(biāo)準(zhǔn)+X線骨小梁經(jīng)過骨折線車禍常見損傷第47頁異常愈合畸形愈合：

骨折在重合、旋轉(zhuǎn)、成角位置下愈合遲緩愈合：

骨折超出正常臨床愈合時間，骨折端仍未愈合，X線骨痂稀少不愈合：

骨折所需時間再三延長，斷端仍有異常活動，X線示髓腔封閉、骨端硬化車禍常見損傷第48頁影響骨折愈合原因（一）全身原因

年紀(jì)：年青愈合快，年長愈合慢健康情況：如有糖尿病、腫瘤等消耗性疾病者，愈合慢。車禍常見損傷第49頁（二）局部原因1.骨折類型：

橫形骨折、粉碎性骨折（較慢）斜形骨折、螺旋形骨折（較快）2.骨折部位血液供給（關(guān)鍵原因）

3.軟組織損傷程度

4.軟組織嵌入

5.感染車禍常見損傷第50頁（三）治療方法影響1.重復(fù)屢次手法復(fù)位2.手術(shù)治療時操作不妥（如過多摘除碎骨片、對周圍組織損傷過多）3.骨折固定不牢靠（夾板、石膏外固定;鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定）4.過早或不恰當(dāng)?shù)毓πу憻捾嚨湷Ｒ姄p傷第51頁顱骨骨折一、顱蓋骨折：1.線形骨折（較多見，普通無需特殊處理）2.凹陷骨折二、顱底骨折1.顱前窩骨折2.顱中窩骨折3.顱后窩骨折車禍常見損傷第52頁顱骨骨折主要性經(jīng)常并不在于骨折本身，而在于可能同時并發(fā)腦膜、腦、顱內(nèi)血管和腦神經(jīng)損傷。車禍常見損傷第53頁顱蓋骨折（線形合并凹陷骨折）車禍常見損傷第54頁車禍常見損傷第55頁脊柱骨折一、診療：診療基本同四肢長骨骨折。其中以胸腰段（T10-L2）骨折最多見。二、并發(fā)癥：主要是脊髓或馬尾神經(jīng)損傷車禍常見損傷第56頁三、分類1.頸椎骨折a.屈曲型損傷：壓縮型骨折、骨折-脫位b.垂直壓縮型損傷：Jefferson骨折、爆裂型骨折C.過伸損傷：“揮鞭損傷”-whiplash損傷、樞椎椎弓骨折d.齒狀突骨折車禍常見損傷第57頁揮鞭損傷車禍常見損傷第58頁2.胸腰椎骨折分類（按形態(tài)）：a.壓縮骨折b.爆裂骨折c.Chance骨折d.骨折-脫位車禍常見損傷第59頁四、治療：大標(biāo)準(zhǔn)同四肢骨折復(fù)位、固定、功效鍛煉五、預(yù)后：若無合并脊髓或神經(jīng)損傷，愈后普通良好。車禍常見損傷第60頁車禍常見損傷第61頁車禍常見損傷第62頁車禍常見損傷第63頁脊髓損傷一、分型1.脊髓震蕩：可自行恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥2.不完全性脊髓損傷：損傷平面以下保留部分感覺和運動功效（1）前脊髓綜合征四肢癱瘓，下肢重于上肢(預(yù)后最差)

（2）后脊髓綜合征損傷平面以下深感覺全部或部分消失車禍常見損傷第64頁（3）脊髓中央管周圍綜合征多見于頸椎過伸損傷，損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢（4）脊髓半切綜合征同側(cè)肢體運動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失車禍常見損傷第65頁3.完全性脊髓損傷：損傷平面以下全部癱瘓4.脊髓圓錐損傷：會陰部皮膚感覺缺失括約肌功效喪失致大小便失禁及性功效障礙，雙下肢感覺和運動仍保留正常5.馬尾神經(jīng)損傷：損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運動功效障礙及括約肌功效喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征車禍常見損傷第66頁二、診療體征+輔助檢驗（X線、CT、MRI及電生理檢驗）車禍常見損傷第67頁三、治療1.非手術(shù)治療：（1）藥品治療：甲潑尼龍沖擊療法（2）高壓氧治療（3）其它：自由基去除劑，改進(jìn)微循環(huán)藥品、興奮性氨基酸受體阻滯劑等2.手術(shù)治療車禍常見損傷第68頁脫位一、分類（1）上肢：肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭半脫位（2）下肢：髖關(guān)節(jié)脫位、髕骨脫位

二、治療：除肩鎖關(guān)節(jié)脫位，普通均可手法復(fù)位、外固定即可。車禍常見損傷第69頁肩鎖關(guān)節(jié)半脫位車禍常見損傷第70頁肩鎖關(guān)節(jié)脫位車禍常見損傷第71頁肩關(guān)節(jié)脫位車禍常見損傷第72頁肘關(guān)節(jié)脫位車禍常見損傷