骨折的并發(fā)癥

骨折并發(fā)癥創(chuàng)傷骨科劉云宏骨折的并發(fā)癥第1頁早期并發(fā)癥休克脂肪栓塞綜合征主要內(nèi)臟器官損傷肝脾破裂肺損傷膀胱和尿道損傷直腸損傷主要周圍組織損傷主要血管損傷周圍神經(jīng)損傷脊髓損傷骨筋膜室綜合征瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽骨折并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第2頁晚期并發(fā)癥墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓、肺栓塞感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮骨折并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第3頁休克是有效循環(huán)血量降低、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理過程，是一個(gè)由各種病因引發(fā)綜合征。氧供給不足和需求增加是休克本質(zhì)，產(chǎn)生介質(zhì)是休克特征，所以恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)其有效利用，重新建立氧供需平衡和保持正常細(xì)胞功效是治療休克關(guān)鍵步驟。早期并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第4頁休克休克分類:低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克創(chuàng)傷和失血引發(fā)休克劃入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克在外科最常見。早期并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第5頁休克臨床表現(xiàn)和程度休克分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量預(yù)計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦表情，精神擔(dān)心口渴開始發(fā)白正常發(fā)涼100次/分以下，還有力收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下(800ml以下）中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴蒼白發(fā)冷100-200次/分收縮壓90-70mmhg脈壓小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%-40%(800-1600ml)休克抑制期重度意識含糊，甚至昏迷非?？诳士赡軣o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不清收縮壓在70mmhg以下或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上)骨折的并發(fā)癥第6頁休克監(jiān)測普通監(jiān)測精神狀態(tài)：清楚，對外界刺激正常反應(yīng)；冷淡，不安，譫妄或嗜睡，昏迷，反應(yīng)腦因循環(huán)不良而發(fā)生障礙。皮膚溫度、色澤血壓收縮壓<90mmhg脈壓<20mmhg，是休克表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大時(shí)休克好轉(zhuǎn)征象。脈率休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmhg),<0.5無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0嚴(yán)重休克尿量<25ml/h比重增加，仍有腎血管收縮和供血不足；血壓休克骨折的并發(fā)癥第7頁休克特殊監(jiān)測中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心排量動脈血?dú)夥治鯬aCO2（45-50mmhg）提醒肺通氣功效障礙，PaO2<60mmhg吸入純氧仍無改進(jìn)則可能是ARDS先兆動脈血乳酸測定胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測DIC檢測當(dāng)以下五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上異常，臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診療DIC血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)（+）血涂片中破碎紅細(xì)胞超出2%休克骨折的并發(fā)癥第8頁休克治療應(yīng)針對休克病因和休克不一樣發(fā)展階段主要生理紊亂采取對應(yīng)治療，重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠氧。普通性緊急治療主動處理原發(fā)傷、?。蝗鐐苿?，大出血止血，確保呼吸道通暢休克體位頭和軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°及早建立靜脈通道早期給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧保溫休克骨折的并發(fā)癥第9頁補(bǔ)充血容量主動治療原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)休克早期不主張使用堿性藥品，使用堿性藥品應(yīng)確保呼吸道通暢血管活性藥品應(yīng)用血管收縮劑多巴胺小劑量使用<10ug/min.kg多巴酚丁胺2.5-10ug/min.kg去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想血管活性藥品去甲腎上腺素0.5-2mg入5%GS100ml靜脈滴注間羥胺（阿拉明）異丙腎上腺素0.1-0.2mg入100ml液體靜滴血管擴(kuò)張劑治療DIC肝素抗凝1.0mg/kg6h一次，成人首劑10000u（1mg相當(dāng)于125u）皮質(zhì)類固醇或其它藥品應(yīng)用休克的治療骨折的并發(fā)癥第10頁脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點(diǎn)。Zenker于1882年首次描述了脂肪栓塞過程，Bergman于1887年首次對FES進(jìn)行了臨床報(bào)道。關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，但總來說，與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及長骨骨折數(shù)量成正比。極少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人1%。骨折并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第11頁病理特征機(jī)械學(xué)說認(rèn)為損傷后骨髓或軟組織局部游離脂肪滴，由破裂靜脈進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械栓塞小血管和毛細(xì)血管，造成脂防栓塞?；瘜W(xué)學(xué)說認(rèn)為創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)經(jīng)過交感神經(jīng)神經(jīng)一體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)脂酶活動增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過多脂酸在肺內(nèi)積累，而游離脂肪酸毒性作用造成一系列病理改變，造成呼吸困難綜合征，低氧血癥。創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴(yán)重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較主要。最近有些學(xué)者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長久低血壓或休克病人，因而認(rèn)為脂肪球產(chǎn)生，可能是因?yàn)楦闻K缺氧造成脂肪代謝障礙所形成。脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥第12頁臨床表現(xiàn)和分型經(jīng)典脂肪栓塞綜合征：表現(xiàn)為創(chuàng)傷后一個(gè)無癥狀間歇期，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)典腦功效障礙癥狀，且常進(jìn)展為木僵或昏迷。瞼結(jié)膜及皮膚在外觀上有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)，多在前胸及肩頸部。呼吸困難，通常有心動過速和發(fā)燒。不完全或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷始，傷后l-6天，可出現(xiàn)輕度發(fā)燒，心動過速、呼吸快等非特異癥狀，或僅有輕度至中度低氧血癥，而缺乏癥狀和對應(yīng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)所見，大多數(shù)數(shù)日而自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，因?yàn)檫@類患者缺乏顯著癥狀，故易被忽略。暴發(fā)型脂肪栓塞綜合征：普通在骨折創(chuàng)傷后馬上或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰或肺梗塞表現(xiàn)，但極難做出臨床診療，通常最終由尸檢證實(shí)。脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥第13頁

診療標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前臨床上尚沒有統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。1970年修訂Gurd診療標(biāo)準(zhǔn)值得推薦主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；肺部x線表現(xiàn)無頭部外傷神經(jīng)癥狀意識含糊、嗜睡、抽搐、昏迷

次要標(biāo)準(zhǔn)：動脈血氧分壓低于8．0kPa(60mmHg以下)血紅蛋白下降(10g以下)參考標(biāo)準(zhǔn)：脈搏>120次／分發(fā)燒>38℃血小板降低尿中出現(xiàn)脂肪滴血沉快>70mm／h血清脂酶上升血中游離脂肪滴在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞臨床診療。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥第14頁判別診療休克：脂肪拴塞普通血壓不下降，沒有周圍循環(huán)障礙，血液不但無休克時(shí)濃縮反而稀釋，但有血色素下降、血小板降低、血細(xì)胞壓積降低，晚期二者都有彌散性血管內(nèi)凝血現(xiàn)象。顱腦創(chuàng)傷：有頭部外傷史，能夠表現(xiàn)為經(jīng)典昏迷——清醒——再昏迷，第二次昏迷往往逐步發(fā)生，而且有顱腦高壓表現(xiàn)；常有血壓增高，心率遲緩，呼吸減慢，臨終期才出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腰椎穿刺、MRI、CT’等檢驗(yàn)有陽性表現(xiàn)?；杳云诳蓹z驗(yàn)出局部神經(jīng)體征。擠壓綜合征：本病癥因肌壞死析出肌紅蛋白等有毒物質(zhì)影響下，也能夠出現(xiàn)出血點(diǎn)，而與脂肪栓塞相混同，但主要是擠壓綜合征患者有受壓和解除受壓癥狀加重特征，受壓部顯著腫脹．休克、腎功效往往受累及。敗血癥：多見于開放性損傷，不一樣于脂肪栓塞綜合征多見于閉合性骨折，可有弛張熱，白細(xì)胞升高或降低，血培養(yǎng)可發(fā)覺致病菌。脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥第15頁治療方案呼吸支持不完全型或部分癥候群：能夠鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在9．3-10．7kPa(70-80mmHg)以上即可完全型或經(jīng)典癥候群應(yīng)快速建立通暢氣道，暫時(shí)性呼吸困難可先行氣管內(nèi)插管，病程長應(yīng)氣管切開，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械補(bǔ)助通氣維持有效循環(huán)血容量藥品治療激素：普通采取大劑量氫化考松。每日1．O～1．5g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停藥后副作用較小。抑肽酶：治療劑量，每日抑肽酶100萬單位。高滲葡萄糖：單純高滲葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對降低兒茶酚胺分泌，降低體內(nèi)脂肪動員，緩解游離脂肪酸毒性都有一定效果白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒性降低其它藥品：如肝素、右旋糖酐、酒精、等，作用還未必定。輔助治療腦缺氧預(yù)防：予頭部降溫或進(jìn)行冬眠療法，更主要是糾正低氧血癥。預(yù)防感染：可按常規(guī)用量，選取適當(dāng)抗生素。骨折治療脂肪栓塞綜合征骨折的并發(fā)癥第16頁骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所組成骨筋膜室內(nèi)肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生一系列癥狀和體征多見于前臂掌側(cè)和小腿骨筋膜室綜合癥骨折的并發(fā)癥第17頁病因骨筋膜室容積驟減外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊嚴(yán)重局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重長時(shí)間壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積快速增大缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引發(fā)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加小腿猛烈運(yùn)動，如長跑、行軍骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其它組織骨筋膜室綜合癥骨折的并發(fā)癥第18頁病理間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，其功效發(fā)生異常，缺血12～24小時(shí)，則發(fā)生永久性功效損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4小時(shí)發(fā)生功效改變，缺血8～12小時(shí)，則發(fā)生永久性損壞（肌壞死）瀕臨缺血性肌痙攣在嚴(yán)重缺血早期，肌肉尚無壞死或少許壞死，若此時(shí)馬上進(jìn)行治療，重建血液供給，可防止發(fā)生大量肌肉壞死，恢復(fù)后不影響肢體功效缺血性肌攣縮缺血連續(xù)以致有較多肌肉壞死。此時(shí)開始治療，恢復(fù)血液供給尚可恢復(fù)，但因?yàn)榧∪鈮乃垒^多，雖經(jīng)纖維組織修復(fù)，但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有畸形——爪形手、爪形足壞疽缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，已無法修復(fù)，只能截肢不然會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命骨筋膜室綜合征是指瀕臨缺血性肌攣縮階段或稍重些骨筋膜室綜合癥骨折的并發(fā)癥第19頁癥狀和體征骨筋膜室綜合征可有“5P”疼痛（Pain）疼痛往往出現(xiàn)在早期，是幾乎全部患者都會產(chǎn)生癥狀。對于這種疼痛描述往往是一個(gè)深在、連續(xù)、不能準(zhǔn)確定位疼痛，有時(shí)候與損傷程度不成百分比。疼痛在拉伸骨筋膜室內(nèi)肌肉群時(shí)加重。蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesias）感覺異常（如針刺感）也是常見經(jīng)典癥狀，是皮神經(jīng)受累表現(xiàn)無脈（Pulseless）患者通常不會出現(xiàn)“無脈”表現(xiàn)，因?yàn)橐l(fā)骨筋膜室綜合征壓力普通都低于動脈血壓癱瘓（Paralysis）肢體癱瘓往往發(fā)生于病程晚期骨筋膜室綜合癥骨折的并發(fā)癥第20頁下肢深靜脈血栓病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)體征患肢腫脹壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成股靜脈血栓形成髂股靜脈血栓形成晚期并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥第21頁下肢深靜脈血栓上行性靜脈造影靜脈壓測量血管無損傷性檢驗(yàn)放射性纖維蛋白原試驗(yàn)它缺點(diǎn)主要有：①不能發(fā)覺陳舊性血栓，因?yàn)樗粩z取125碘纖維蛋白原；②不適合用于檢驗(yàn)骨盆鄰近部位靜脈血栓，因?yàn)樵谶@一區(qū)域，有較大動脈和血供豐富組織，有含同位素尿液膀胱，掃描時(shí)難以對比；③不能判別以下疾?。豪w