醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診的病人，特別是急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求對(duì)病史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄外，還應(yīng)對(duì)診斷已明確的病人積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。生命體征不穩(wěn)定的病人應(yīng)就地?fù)尵龋坏冒徇\(yùn)或轉(zhuǎn)科。四、對(duì)已接診的病人需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人轉(zhuǎn)診、特別是危重病人首診醫(yī)師應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送，做好輸液、輸氧等基本搶救措施和交接手續(xù)。五、若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。六、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛或事故，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。七、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五二、查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）、診斷部位等。嚴(yán)格三查八對(duì)制度:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法及有效期。手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。醫(yī)學(xué)影像科：查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的等。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五二、查對(duì)制度藥房：查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)是否變質(zhì)、是否超過有效期。輸血科：血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次；發(fā)血時(shí)，要與取血人重新核對(duì)；輸血前須經(jīng)兩人查對(duì)。檢驗(yàn)科：采集標(biāo)本時(shí)，檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康募皹?biāo)本質(zhì)量。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五三、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。科室應(yīng)根據(jù)本制度的內(nèi)容要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實(shí)到位。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五三、分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象為病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。一級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象為病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。二級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象為病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理：適用對(duì)象為病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五四、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（二）科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。（三）上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)完成，病危病人入院2小時(shí)內(nèi)查看，病重病人入院12小時(shí)內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看。手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后24內(nèi)查房。日常查房要求：病危患者每天、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人3天內(nèi)必須有查房記錄。對(duì)診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。（四）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報(bào)告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。

第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五五、交接班制度（一）各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，二線班醫(yī)生。（二）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（三）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。（四）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。（五）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五六、臨床危急值報(bào)告制度一、危急值的定義危急值是指當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，挽救患者生命。否則有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)。二、具體報(bào)告處理流程檢測→審核→復(fù)檢→電話報(bào)告相關(guān)臨床科室→臨床科室與醫(yī)技科室分別記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人及報(bào)告內(nèi)容→臨床護(hù)士立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名→對(duì)結(jié)果認(rèn)真分析→對(duì)病人立即進(jìn)行處理/對(duì)不符合臨床，重采標(biāo)本、重新檢查→將復(fù)測結(jié)果/復(fù)查結(jié)果再報(bào)告臨床→再對(duì)結(jié)果認(rèn)真分析→對(duì)病人立即進(jìn)行處理，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師→病志記錄→復(fù)查三、各檢查科室及臨床醫(yī)師應(yīng)掌握臨床危急值項(xiàng)目及結(jié)果。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五七、會(huì)診制度（一）凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要在48小時(shí)內(nèi)完成，病情危重病人會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診后即刻完成會(huì)診記錄。（三）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五八、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)（門診就診2次以上）未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（五）醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報(bào)告有疑問，要組織討論，必要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并由主任醫(yī)（技）師或科主任審核簽發(fā)。（六）危重病人要在24小時(shí)內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織全院會(huì)診，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科組織在24小時(shí)內(nèi)完成院級(jí)討論。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五九、危重病人搶救制度一、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。急、危重癥病人來診，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄。遇有突發(fā)性重大交通事故、工傷或有生命危險(xiǎn)的其他危重病人，無論是否屬于本科情況，首診后應(yīng)立即實(shí)施搶救，并請(qǐng)有關(guān)科室緊急會(huì)診。二、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救。三、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救。各種記錄及時(shí)全面，有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄，記錄應(yīng)按照要求書寫。涉及到法律糾紛的，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。遇病人無家屬或單位人員陪同，亦無其他可靠經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)向醫(yī)務(wù)質(zhì)控科及院行政總值班報(bào)告。四、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，要無條件服從搶救主持者的醫(yī)囑。其他人員對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)搶救主持人認(rèn)定后實(shí)施。五、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行搶救主持者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告搶救者主持者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，核對(duì)后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，以備再用。七、安排專門人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。八、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)生應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救。九、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。十、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十一、各科每日須留有一至兩張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。十二、搶救記錄：由主診醫(yī)師詳細(xì)記錄搶救過程，用藥情況及病情轉(zhuǎn)歸，由主持搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。（一）手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（1）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（2）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（3）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（4）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十、手術(shù)分級(jí)管理制度（二）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8、資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。9、任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十一、手術(shù)前病例討論制度一、二級(jí)及以上手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。二、術(shù)前討論目的是明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案，術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備情況，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況以及對(duì)策，保障手術(shù)安全。三、術(shù)前討論必須在手術(shù)前完成，住院醫(yī)師在討論前應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)，討論后及時(shí)完成記錄。四、二級(jí)手術(shù)由科主任或高年資主治醫(yī)師組織所分管的醫(yī)生進(jìn)行討論，三級(jí)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師組織討論，護(hù)士長需參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。五、四級(jí)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師組織討論，護(hù)士長需參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、護(hù)理部派人參加。并報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科備案。六、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)除常規(guī)執(zhí)行術(shù)前討論制度外，還須由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或業(yè)務(wù)副院長，組織院內(nèi)、外會(huì)診討論。七、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案，做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。八、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)填寫好《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納入病案。注：術(shù)前須有授權(quán)委托書及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十二、手術(shù)安全核查制度

手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持三方共同依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?；颊唠x開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十三、死亡病例討論制度（一）死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。提前2天報(bào)告醫(yī)務(wù)質(zhì)控科，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科派人參加。（三）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，。并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明。（五）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時(shí)限內(nèi)上報(bào)院感科。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入主要是指新開展的醫(yī)療技術(shù)、診療項(xiàng)目的準(zhǔn)入。對(duì)現(xiàn)有技術(shù)的創(chuàng)新以及已開展但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展其可行性需要重新論證的診療技術(shù)，也歸屬此范疇。二、所申請(qǐng)準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)必須為醫(yī)院《執(zhí)業(yè)許可證》所核定的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)。申請(qǐng)準(zhǔn)入的技術(shù)必須符合基本的診療原則及操作規(guī)范，符合法律法規(guī)要求及倫理原則。三、申請(qǐng)準(zhǔn)入的技術(shù)必須向科教科遞交《臨床科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》和可行性論證報(bào)告。四、申請(qǐng)技術(shù)準(zhǔn)入的開展人員必須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)范圍必須與申請(qǐng)開展的技術(shù)密切相關(guān)。必須具有3年以上相關(guān)臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并具有高年資主治以上職稱。首次開展準(zhǔn)入技術(shù)的人員必須具有相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷并經(jīng)考核合格；邀請(qǐng)外院專家來醫(yī)院協(xié)助開展技術(shù)的人員必須符合醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五五、臨床科室務(wù)必嚴(yán)格掌握所申請(qǐng)開展的診療技術(shù)的適應(yīng)癥，嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，制定合理的方案，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案。六、實(shí)施準(zhǔn)入的技術(shù)診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知開展技術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。七、技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)由科教科受理，醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織論證。論證內(nèi)容包括可行性、合法性以及可操作性?？平炭茖W(xué)術(shù)委員會(huì)論證結(jié)果匯總后報(bào)院長或分管院長批準(zhǔn)執(zhí)行。需報(bào)送有關(guān)主管部門審批的由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科協(xié)助完成審批報(bào)送程序。八、準(zhǔn)入開展新醫(yī)療技術(shù)的臨床科室須向科教科、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科書面反饋新技術(shù)效果，必要時(shí)由科教科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并提出改進(jìn)此技術(shù)的建議。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十五、臨床用血管理制度一、決定輸血前，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前告知制度，醫(yī)患雙方簽署《輸血治療知情同意書》。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。三、輸血標(biāo)本的采集、標(biāo)本接收、輸血前檢驗(yàn)、血液發(fā)放等環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。四、臨床科室取回血后，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。五、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，血袋在病室保存2小時(shí)后送回輸血科至少保存1天后，按醫(yī)療垃圾統(tǒng)一處理。輸血后及時(shí)記錄輸血病志，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查效果。六、術(shù)中輸血應(yīng)注意事項(xiàng)：1、對(duì)可能需要輸血的手術(shù)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好臨床輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫。2、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員及時(shí)聯(lián)系取血。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五3、憑取血單與血庫人員共同做好“三查九對(duì)”，在交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單上簽名。4、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)上述內(nèi)容三遍，即取血人在血庫查對(duì)一遍，輸血前麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士查對(duì)一遍，輸血后再查對(duì)一遍，兩人在交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單上簽全名。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。6、密切觀察輸血反應(yīng)。有輸血反應(yīng)者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并與血庫聯(lián)系，由醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)填寫病人輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，及時(shí)交輸血科（血庫）保存；保留余血備檢。7、必須使用輸血器。輸入不同供血者的血，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。8、輸血畢，保留血袋并隨病人帶回病區(qū)（置4℃冰箱內(nèi)封閉保存二十四小時(shí)），以備查對(duì)。9、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)生記錄于麻醉記錄單上。

第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五十六、病歷書寫管理制度一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。二、病歷書寫（包括電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）》、《湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）》和我院醫(yī)療管理部門關(guān)于病歷書寫的相關(guān)要求。三、全院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及病歷質(zhì)量管理組，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護(hù)士長為負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫進(jìn)行督促檢查并形成記錄。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期五四、醫(yī)務(wù)質(zhì)控科為醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的機(jī)構(gòu)，開展病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和病歷終末質(zhì)量檢查。檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題詳細(xì)記錄，認(rèn)真分析研究，如實(shí)