醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房

十二病區(qū)護(hù)理查房溫州醫(yī)學(xué)院戴敏智醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房1/21相關(guān)知識(shí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引發(fā)心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功效性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多。醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房2/21

病因：

血脂異常；高血壓；吸煙；肥胖；糖尿??；缺乏活動(dòng)；家族史。

醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房3/21臨床表現(xiàn)：先兆癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩燥、心絞痛等前驅(qū)癥狀。癥狀：持久胸骨后猛烈疼痛，血清心肌酶增高，心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房4/21普通情況和主訴：患者男性73歲主訴：重復(fù)胸悶、氣促10余年，加重1天醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房5/21簡(jiǎn)明病史：患者因一天前洗澡時(shí)出現(xiàn)胸悶，左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽，咳少許白色泡沫痰，伴惡心嘔吐1次，休息不能緩解，遂來(lái)我院急診。查心電圖示：V1—V4ST段抬高CK，CKMB進(jìn)行性升高，擬“急性心肌梗塞，KillipIII級(jí)，心功效IV級(jí)，肺部感染”收住，于以抗凝，抗栓，調(diào)脂等治療。既往史：患者前出現(xiàn)一樣癥狀，連續(xù)約幾分鐘，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（德國(guó)）行冠脈造影術(shù)，通知有心臟血管堵塞，未行支架術(shù)。醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房6/21入院查體：神志清，T：36.9BP：110/80mmHgR：22次/分P：80次/分。口唇無(wú)發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，頸靜脈無(wú)怒張，雙下肺聞及濕羅音，心律齊，心音低鈍，心尖部可聞及2/6收縮雜音，腹平軟，肝肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房7/21試驗(yàn)室檢驗(yàn)（11-22）：心肌酶CK：330u/L（0－190u/L）CKMB：78u/L（0－25u/L）心電圖：V1－V4ST段抬高胸片示：右下肺感染，右側(cè)胸膜增厚醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房8/21戈登形態(tài)1.健康認(rèn)識(shí)----健康管理型態(tài)有吸煙史、已吸33年、已戒，有飲灑史、已飲50年。2.營(yíng)養(yǎng)----代謝型態(tài)患者平素胃納好,無(wú)偏食，體形正常3.排泄型態(tài)患者平素大小便均正常4.活動(dòng)----運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者平素感活動(dòng)后肢體乏力顯著5.睡眠-----休息型態(tài)患者夜間睡眠好醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房9/216.認(rèn)知----感知型態(tài)

患者聽(tīng)力、視力、記憶力正常，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)較少7.角色----關(guān)系型態(tài)醫(yī)患,護(hù)患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺(jué)----自我概念型態(tài)患者小學(xué)學(xué)歷,自覺(jué)記憶力差，學(xué)習(xí)疾病知識(shí)有少許障礙9.性----生殖型態(tài)患者已婚育有4子2女10.應(yīng)對(duì)----應(yīng)激耐受型態(tài)患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況11.價(jià)值----信仰型態(tài)患者信仰佛教醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房10/21護(hù)理診療P1氣體交換受損P2心輸出量降低P3活動(dòng)無(wú)耐力P4恐懼P5生活自理缺點(diǎn)P6有皮膚完整性受損危險(xiǎn)醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房11/21P1氣體交換受損（11-22）相關(guān)原因：與肺淤血、肺部感染相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理辦法：1）保持病室空氣新鮮2）給患者取半臥位休息、連續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）勉勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4）于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過(guò)分通氣5）按醫(yī)囑給于化痰藥護(hù)理評(píng)價(jià)：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動(dòng)時(shí)呼吸平穩(wěn)醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房12/21P2心輸出量降低（11-22）相關(guān)原因：與心功效下降相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無(wú)不適感、生命體征基本正常護(hù)理辦法：1）病情觀察：如有沒(méi)有呼吸困難，肺部羅改變。2）嚴(yán)格控制輸液量，飲水量。3）藥品護(hù)理：利尿劑注意電解質(zhì)改變，有沒(méi)有乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。4）宣傳教育限制鈉鹽攝入，防止重體力勞動(dòng)，注意保暖，預(yù)防感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無(wú)訴顯著不適，二十四小時(shí)尿量在1500ml以上，肺底濕啰音較前降低（11-28）醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房13/21P3活動(dòng)無(wú)耐力（11-22）相關(guān)原因：與氧供需失調(diào)相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能參加所需求活動(dòng)，主訴進(jìn)行活動(dòng)時(shí)舒適感逐步增加。護(hù)理辦法：1)絕對(duì)臥床2)幫助做好生活護(hù)理3)制訂活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者自己能在床上進(jìn)行翻身、進(jìn)食等活動(dòng)（11－28）醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房14/21P4焦慮（11-22）相關(guān)原因：與擔(dān)心疾病預(yù)后、介入治療相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理辦法：1）評(píng)定患者焦慮原因、程度2）向患者做好入院宣傳教育，疾病相關(guān)知識(shí)宣傳教育，配合治療及護(hù)理必要性，介入手術(shù)前后配合等。3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，勉勵(lì)家眷多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5）合理安排護(hù)理操作時(shí)間，以降低對(duì)病人打攪。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)配合治療及護(hù)理（11-28）醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房15/21P5生活自理缺點(diǎn)（11－22）相關(guān)原因：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理辦法：1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理2）將呼叫器放于病人伸手可及之處3）經(jīng)常巡視病房及時(shí)處理病人生活所需護(hù)理評(píng)價(jià)：患者部分生活自理（如洗臉，穿衣等）（11-28）醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房16/21P6有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（11－22）相關(guān)原因：與絕對(duì)臥床相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚無(wú)破損護(hù)理辦法：1）保持床單位整齊無(wú)皺褶，保持皮膚清潔干燥2）被動(dòng)翻身、按摩受壓部位3）勤觀察護(hù)理評(píng)價(jià)：皮膚無(wú)破損（11-28）醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房17/21問(wèn)題1、PTCA是什么？2、介入術(shù)前準(zhǔn)備3、術(shù)后注意什么4、心功效分級(jí)5、Killip分級(jí)醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房18/21Killip分級(jí)法I級(jí)：尚無(wú)顯著心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音〈50%肺野；III級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕羅音；IV級(jí)：有心源性休克等不一樣階段或程度血流動(dòng)力學(xué)改變。醫(yī)院病區(qū)護(hù)理查房19/21急性冠脈綜合征概念