2011看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖

/一、概述?

（一)本文

1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴(yán)謹(jǐn)、復(fù)雜和難很多，為方便理解,偶不嚴(yán)謹(jǐn)，但基本正確;臨床部分多為個(gè)人體會(huì)以及書籍、文獻(xiàn)所見,若與教材不同,以教材為準(zhǔn).

２、本文適用于有一定心電圖基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)醫(yī)生或非心內(nèi)科臨床醫(yī)生，若完全不懂心電圖，請(qǐng)先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》(非?？?初級(jí)篇—不嚴(yán)謹(jǐn)）。（;訪問密碼1３2４６５)

３、看懂本文后臨床醫(yī)生可達(dá)到的水平：能迅速診斷心內(nèi)科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應(yīng)處理；能看一眼心電監(jiān)護(hù)機(jī)上的圖形就大概判斷ECＧ危重程度。

?

(二）閱讀前須懂的幾個(gè)基本問題:?

1、各波形的意義

(1）P波：代表心房除極過程:故Ｐ波的異常常是代表心房的問題,例如一個(gè)COＰＤ患者IＩ導(dǎo)聯(lián)P波振幅＞0。25mv，診斷右房肥大.

(2)PR間期：不等于PＲ段，而＝Ｐ波+ＰR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3)QRＳ波群：心室除極全過程。正常的QＲS波群大家有目共賭,若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題.如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QＲS波，而作為房早,只要不伴室內(nèi)差傳，QＲS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室,而ＱRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn),心房出問題不會(huì)馬上出人命,但心室會(huì)，一份ECG若連異常的ＱRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。?

(4)SＴ—T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

(5)ＱＴ間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QＴc間期,即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng),為使各種心率下的ＱT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期［=ＱＴ間期/（根號(hào)Ｒ-R）］，其中R-R單位為Ｓ，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺）,ＱTｃ間期才是有意義的值。

２、作為非心電圖?？漆t(yī)生,若從生理學(xué)的原理上去研究心電圖，結(jié)果定是痛不欲生，一無所獲.臨床醫(yī)生只要能看懂這是一個(gè)什么圖,危不危重,就夠了。?

3、心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn):

（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定講究的，未查到明確標(biāo)準(zhǔn),但肯定的是心律一定寫第一位,如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位,其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。?

（２)ＥCＧ診斷內(nèi)容分為三類：

①A類：多指解剖、病理生理診斷:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Ｑ波＋ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗EＣＧ，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的,心電圖報(bào)告完全可以卑鄙地寫:異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床,但這種報(bào)告外科醫(yī)生看得懂嗎?若負(fù)責(zé)任一點(diǎn)，可以寫考慮急性心?？赡?，請(qǐng)結(jié)合臨床；單靠EＣG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）.再例如對(duì)于一份左室高電壓的ＥＣG,若有高血壓或其他可致左室大的病史,可直接診斷“左室肥大"(解剖診斷)，但若無，只能診斷“左室高電壓”(無臨床意義）。如此等等。

②B類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的,各類心律失常是主力,例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯,只看圖便可,不須任何病史。?

③除上述二者外的其他情形，例如ST－T改變，如心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，如電軸左偏.?

4、看圖的方法：?

對(duì)于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理;而一般情況下看圖,要求從頭到尾，從Ｐ波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無異常，從I導(dǎo)聯(lián)到Ｖ6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。?

其實(shí)須牢背的最主要其實(shí)就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)〈120mｓ，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)〈0.2５mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓;ＰR間期應(yīng)120—200ms,若>２00，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯,若〈120,看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)〈２0０ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳;若>200ｍs常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QＴc間期,正常是＜430ms的,若明顯延長(zhǎng)，>50０mｓ,要看是否ＱT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

二、危重心電圖?

臨床醫(yī)生懂看危重EＣＧ是當(dāng)務(wù)之急！不是每個(gè)科都自己做心電圖，但每個(gè)科都可以有心電監(jiān)護(hù)機(jī),特別是外科醫(yī)生一定要注意了！當(dāng)沒文化的醫(yī)生面對(duì)一個(gè)危重病人的心電監(jiān)護(hù)上的持續(xù)性室速而不懂,還假裝表情凝重地分析著心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，請(qǐng)你馬上脫下白狼衣,棄醫(yī)從演，以免危害人間！但你看懂本文后,就可以繼續(xù)做醫(yī)生了。

臨床所見，筆者認(rèn)為，危重ECG主要以下五大類：?A：[急性心梗］

對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等)的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛／甚至左肩背痛均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。?

臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn):（1)上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的(２)ＥCG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高.?

廢話一下：心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白(+肌紅查一個(gè)￥300左右），特異性極高，只要高,基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定）,肌紅、CＫＭB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣;其他的心肌酶如CＫ、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)需要時(shí)間，2小時(shí)以上不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn),注意復(fù)查.?

上述三個(gè)條件只要符合二個(gè),臨床基本診斷急性心梗了.臨床醫(yī)生要知道,實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是畢竟有限的,因?yàn)橐恍﹥H有（１)+（3）的表現(xiàn)而ECG無很明顯改變的病人，CＡG（冠脈造影）表明他是嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴(yán)重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。?

臨床還將心梗分為ＳT段抬高型心梗（ＳTEMI)和非ST段抬高型心梗(NSＴEＭI），因臨床最常見的,致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ＥCG很典型的ＳTEMI，這里只講它。?

典型急性心梗ECＧ:（1)病理性Q波（2）SＴ段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)如此典型ECＧ，且是相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),心里（僅是心里）便可想：這個(gè)病人急性心梗跑不掉了。而若僅有SＴ段很明顯抬高,亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查EＣG.但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而SＴ-Ｔ無改變,一般認(rèn)為是陳舊心梗。

廢話一下：病理性Q波（異常Ｑ波），不是很多人都懂的:（1）時(shí)間〉=0.０4Ｓ（２）振幅>=同導(dǎo)1/４R波。除了aVR和IＩI導(dǎo)，以后你只要看到符合其中一項(xiàng)，你就可以當(dāng)眾大聲說：它是病理Q!須注意的是:（1）ＩII、aVＲ和V１正常亦可如此,而且實(shí)際上的aVR常常就是ＱS。(2）臨床常見一些ｒＳ圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有有一點(diǎn)點(diǎn)尖尖的r波,我們就說它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q,難以分辨時(shí),主要看ST段，若無抬高,不屬危重ECG，最多陳舊心梗。(3)另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間＞=0.０３S、振幅＞=1mm、Ｑ波上有切跡，符合之一即為病理Q.

心梗的定位有重要臨床意義：(1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同(2)我們平時(shí)診斷心梗不可能只寫“急性心肌梗死",這樣顯得很沒水平，正確的應(yīng)該是“急性廣泛前壁心梗"等。?

但是莘莘學(xué)子看了什么“前間壁”、什么“高側(cè)壁”可能很反感，實(shí)際上《解剖學(xué)》也沒有這些概念。沒有關(guān)系，現(xiàn)在就能懂了.

若看《內(nèi)科學(xué)》的表就死定了,要看的是下面這二張圖.??

實(shí)際上臨床最常的心梗部位是:(1）廣泛前壁（前降支供血)(２）下壁（右冠或回旋支供血）(3）前壁(前降支供血)（４）前間壁(前降支供血）。其他ＸＸ壁就先不管了。?

左上圖涉及六軸系統(tǒng)，嫩娃不需知道為什么這樣畫，只要看了就行了。圖示：II、IＩI、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗.

左下圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1－V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗;若只有V３-V5就是前壁;相應(yīng)的，若V7—V９（做心電圖時(shí)部位在背后）,則是正后壁心梗;V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V２、V3是間隔在左右室之間的,若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將1８導(dǎo)聯(lián)里的V7—V9稱為后壁，將V3R—Ｖ6R稱為右室，故若V3R—Ｖ6Ｒ有表現(xiàn)（右室正常可有Q波，主要看ＳT段有無明顯抬高)時(shí)，就是右室心梗。

臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。?

此外，只要有心梗均應(yīng)常規(guī)查18導(dǎo)。與血管解剖有關(guān),單純右室或后壁梗死少見,多是般是有了其他壁的梗死的同時(shí)才會(huì)出現(xiàn)右壁或后壁梗死，當(dāng)然也有單純右室、右壁梗的.若發(fā)現(xiàn)多壁梗,可能愈后更差。?

遇到急性心梗明確的，外科醫(yī)生自然請(qǐng)心內(nèi)急會(huì)診;而內(nèi)科醫(yī)生除請(qǐng)會(huì)診還應(yīng)該懂得，無論要急診PＣI還是溶栓還是保守，都應(yīng)該立即給予拜阿司匹靈30０mｇ＋波立維300ｍg口服.不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。

上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。

???

B：[嚴(yán)重快速型心律失常］?

有心血管、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病的，不管任何心律失常，只要平靜狀態(tài)心室率很快(160啊170啊、18０啊或以上）的，都應(yīng)考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等癥狀，則更嚴(yán)重,須緊急處理,控制心室率.可達(dá)龍(胺碘酮）是治快速心律失常的王牌,具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用,其并非非常安全。

(一)室性心動(dòng)過速?

看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的ＱＲS波群.?

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室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S)。

上圖上寬大畸形ＱRS前無Ｐ波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高)，應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。

室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重)鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。?

無癥狀短陣室速者不須緊急處理,可予口服可達(dá)龍0．２Ｔid,主要是尋找病因（常是冠心?。┲委?

持續(xù)性室速若無癥狀，可以可達(dá)龍3０0ｍg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無脈室速同室顫,直接３60J電除顫。

(二）室上性心動(dòng)過速

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ECG說的“室上性"實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分,直接稱室上性,治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。?

若心室率絕對(duì)整齊，心室率＞1６0均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷;若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)18０甚至20０以上,患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。?

其跟2：1傳導(dǎo)(?）的房撲常常難以鑒別,但沒有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍微泵控制心室率,其他的病因治療啊，導(dǎo)管消融啊是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別,但竇速很心率少達(dá)1６0以上。

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（三)房顫伴快速心室率

房顫的診斷太簡(jiǎn)單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及典型房顫初級(jí)篇已述。有形態(tài)各異的f波的房顫是人就會(huì)看。

但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫,嫩鳥未必懂看.(下圖)?

教一個(gè)簡(jiǎn)單的辦法，實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則的,而且各RR間期差別較大的，基本上8０％以可認(rèn)為是房顫了,若找不到竇性P波,基本可以診斷房顫,不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。?另,一般認(rèn)為:房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般:心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則)?

房顫常常伴快速心室率，若＞１50,應(yīng)該視為危重，其危害在于：（１)房室收縮不同步,排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰;（２)易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。?

若有心衰又無禁忌，西地蘭0．3mｇ+NＳ20ml慢推是首選,若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是８0以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林,但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理范圍。??C：[可迅速死亡的惡性心電圖]

(一)室顫和室撲?

本來不想說，但當(dāng)問了一臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生竟不懂時(shí)，覺得有必要提一下最嚴(yán)重最容易看的心律失常。??

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室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。?

在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況,直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂,立即心臟按壓、搶救。?

我覺得,除了那種一般情況尚好，突發(fā)室顫的可能救得回（以心內(nèi)科病人多，心內(nèi)科時(shí)有救回的)，其他病人一般是救不回的了。?

(二）尖端扭轉(zhuǎn)型室速???

注意一定要有ＱTc間期延長(zhǎng)的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

其極易變?yōu)槭翌潯?/p>

硫酸鎂2g＋5％GS40mｌ慢iv再8mg/ｍiｎｉｖｄrip。?

（三）預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率?

預(yù)激綜合征對(duì)嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。?

(1）PR期間<120ｍs(正常是１20-200）（2)QＲS起始部粗鈍(專業(yè)點(diǎn)叫deltａ波）。

符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了;若有繼發(fā)ST—T改變,更肯定。如上圖，實(shí)際上看過一二次就懂了.懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。?

若無癥狀，無心動(dòng)過速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過速，可合并房顫,一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫,圖形很嚇人(下圖），且除非有之前無癥狀時(shí)的ECＧ對(duì)比，否則可能較難診斷.像下圖,若無預(yù)激綜合征病史,非?？扑轿蚁霟o法正確診斷這個(gè)看起來像室速的圖。?Ｄ：［嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常］

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率)明顯減慢或ＲR間期延長(zhǎng),且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等）,均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。?

（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征?

教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。?

文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。

個(gè)人意見：只要竇緩〈50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性(后面講）有助診斷。?病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人.

(二)竇性停搏?

“PＰ間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，作為國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》),如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著?就是幾秒?。科渌墨I(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“Ｐ-P〉2S,心率快時(shí)P-P＞１.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國(guó)）

???

上圖極佳,因?yàn)镽－R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏）,只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無沖動(dòng)，那便是一條9S的直線,必死無疑.?

（三)三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯

1、二度II型：

ＰP一直恒定，但部分Ｐ波后無QRＳ波群.就這么簡(jiǎn)單。??

2、三度(下圖)：

要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn),QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室.注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚.??

三度和二II治療方面無爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。?

(四）長(zhǎng)R-R間期?

不管任何心律失常，只要ＥCG、心電監(jiān)護(hù)、Holｔeｒ之一看到有長(zhǎng)R—R間期(R－R〉2S）均有臨床意義,竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。這里只講它。?

RR間期的計(jì)算為：一小格0。０4S，則一大格（５小格)０。2Ｓ，那么RＲ間期=０．２SＸ大格數(shù)。

長(zhǎng)RＲ者若無安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！?

有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RＲ是指白天〉1。5S,晚上>2S。?

明顯長(zhǎng)RR，一般我們的處理是:（1)查Holｔeｒ明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天.(2）明顯的長(zhǎng)RR(一般指３S)若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥.（3)積極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ?、冠心病，或其他幾乎所有心臟病)；（4)發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用;一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病,若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā))。（5)轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器.明顯長(zhǎng)RR（〉3S）或不夠3Ｓ但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí),均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。［電解質(zhì)紊亂]

主要是低鉀和高鉀。

基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱,基底變窄，甚至QＲS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀(下圖）。?

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通過ECＧ來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí),除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn),若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的,在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的ｕ波，或QTc間期延長(zhǎng),應(yīng)注意有無低血鉀。不過實(shí)際上很多低血鉀EＣG并無此表現(xiàn),而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖

(一）ST－T改變

我覺得這實(shí)際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問題。?

什么叫ST段抬高/壓低,以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算?我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問題。?

須先確的幾個(gè)問題:（１)ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（２）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（３)怎么確定等電位線（基線)，極少書籍(包括《診斷學(xué)》)提到：有多種說法，一般以T—Ｐ段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T—P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。

以J點(diǎn)（ＳＴ段起點(diǎn))作等電位線的垂線,交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn),以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與SＴ段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV(半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V４-V6〉0.1mV（或）V１-Ｖ２上抬〉0.3mV（或)Ｖ3＞0。5mＶ則為“ST段抬高"。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ＳT須很明顯抬高的。

但實(shí)際工作中，要是這樣精做細(xì)畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。?T波低平:對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅〈同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫Ｔ波倒置，主波向下的Ｔ波正常的就是倒置的。

SＴ-Ｔ改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡(jiǎn)單點(diǎn)說,多考慮臨床意義如下：?

1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重)：

若有胸悶胸痛等史,或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖)。

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對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為:硝酸甘油0。５mg舌下含服,甚至可Ｑ5'X３,或持續(xù)微泵,效果欠佳而BP又不低則加消心痛５—10ｍｇ舌下,還不行心率又不慢:倍他樂克２５mg舌下,可再加萬爽力2０mg。?

可用于抗心絞痛的速效藥常用的有:硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯)、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾)，若上述用了多個(gè)都無效則要考慮有無急冠征了.PS:以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定(卡托普利)，若上述含服后極高的血壓不降,則要靜脈降壓了。

２、超急性心梗。（下圖）:中老年人有癥狀,T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的,不可能是心梗。

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３、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。?

4、急性心包炎：

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未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔（？）的ａVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aＶL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀,其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗.

5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬０.0５mV以上,有明確J波(ＱRＳ與ST段連接處一向上的小波折)。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。?

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6、洋地黃影響：ST－T呈魚鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。

7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的Ｔ波深寬倒置，SＴ明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）.??

（二）早搏?

1、房早?

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房早臨床意義不大,特別是偶發(fā)的（<６次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。

還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),其本身無意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義)難鑒別,鑒別點(diǎn)：（1)房早常是不完全性代償間歇(早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加〈2倍正常RR間期）,室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）.（２）房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QＲS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或Ｍ型)。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。?

２、室早

是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀.

（１）普通的室早?

偶發(fā)的無須治療;頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍０．2Tｉd后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無明顯誘因(如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無短陣室速(嚴(yán)重心律失常）。

（2）RonT現(xiàn)象

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室早波落在前一心動(dòng)周期的Ｔ波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫,應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ＩCD。

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（3）多源性室早

室早的聯(lián)結(jié)間期不固定,并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。

臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí),如:冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者.

（三）竇速、竇緩、竇不齊?

>100次/分,〈60次/分,主要是注意剛好6０或10０次不算竇速/竇緩.竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人,若差異不明顯,可算是大致正常EＣG。?

明顯竇緩（〈5０)均應(yīng)考慮有無病竇,阿托品試驗(yàn)（阿托品1。５mgｉv后計(jì)2０min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次／分,則為陽(yáng)性，說明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無激動(dòng),竇房結(jié)有損害,支持病竇，但陰陽(yáng)性無完全排除和確診的意義,注意前列腺增生、青光眼禁用）陽(yáng)性更需考慮。?

阿托品試驗(yàn)陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2,5mgQ8ｈ升心律。?

(四）房撲

房撲臨床較少見是因?yàn)?它很少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。?

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除了《初級(jí)篇》那種典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別.所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。

臨床鑒別不出問題不是很大,因心室率較快,患者常有心悸不適,可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。?

（五）房室肥大?

1、左室肥大?

ＲＶ5>=2.５mv,或RV5+SＶ１，男的〉４.0mｖ、女的〉３.５mv（數(shù)值必須牢背)就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過臨床感覺左室高電壓特異性還是挺好的,基本都是有左室大的。?

當(dāng)左室大伴ST—T改變時(shí),一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等,而是診斷左室肥大伴勞損。

２、右室肥大

因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1．05mｖ（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí),即可診斷右室肥大。

3、左房肥大

（1)Ｐ波時(shí)間＞0。１2S且P波呈雙峰，雙峰間距〉一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史,即可診斷“左房肥大",否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯"(臨床意義不大）。

（２)若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間Ｘ振幅的絕對(duì)值>=0．04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”?

4、右房肥大

呼吸內(nèi)科天天見，很有價(jià)值。COＰD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn).任何肢導(dǎo)P波只要〉＝０。２5mv即為“肺型Ｐ波"(下圖）,胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有CＯPＤ、慢支等病史即可診斷“右房肥大”,系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。?

曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎?為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了?此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。?三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

（一）房室傳導(dǎo)阻滯

只要見PR期間〉200ｍs即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。?

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PＲ間期〉200ｍｓ且PR間期恒定即可診斷.

2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯?

PＲ間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QＲＳ波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。?

一度和二度I型沒什么臨床意義,或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無電解質(zhì)紊亂吧.但診斷出來比較爽。

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（二）電軸左右偏

只需記“口對(duì)口,向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖,本身沒什么臨床意義。?

（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?

束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng))和左束