蛋白尿的診斷與鑒別

蛋白尿診療與判別蛋白尿的診斷與鑒別第1頁(yè)尿液形成尿液是血液經(jīng)過腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管重吸收和排泌所產(chǎn)生終末代謝產(chǎn)物。蛋白尿的診斷與鑒別第2頁(yè)一、腎小球?yàn)V過屏障蛋白尿的診斷與鑒別第3頁(yè)功效：孔徑屏障足細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞電荷屏障帶有負(fù)電荷腎小球?yàn)V過屏障功能：

蛋白尿的診斷與鑒別第4頁(yè)腎小球?yàn)V過屏障特點(diǎn)：

選擇通透性高通透——水、粒子、小分子物質(zhì)低通透——血漿蛋白、大分子物質(zhì)蛋白尿的診斷與鑒別第5頁(yè)二、正常蛋白排泄濾過排泌重吸收腎小球?yàn)V過；腎小管重吸收；腎及尿路排泌蛋白尿的診斷與鑒別第6頁(yè)正常尿蛋白排泄健康成人每24h排泄總蛋白不超出150mg（其中大約1/3是白蛋白，2／3球蛋白）。尿內(nèi)出現(xiàn)蛋白主要來自血漿蛋白，另外腎小管也分泌少許蛋白。蛋白尿產(chǎn)生與腎小球毛細(xì)血管組織結(jié)構(gòu)和腎小管生理特征相關(guān)。另外，血流動(dòng)力也是必不可少參加原因。蛋白尿的診斷與鑒別第7頁(yè)三、尿蛋白組成血漿蛋白腎小球?yàn)V出近曲小管回吸收99%，（白蛋白，血漿蛋白小片段）免疫球蛋白片斷其它血漿蛋白腎和泌尿生殖系組織蛋白40%15%5%40%蛋白尿的診斷與鑒別第8頁(yè)蛋白尿與腎臟損害蛋白尿(proteinuria)是腎臟病標(biāo)志，尿蛋白測(cè)定有利于腎臟病診療、可預(yù)測(cè)疾病改變以及對(duì)治療反應(yīng)。蛋白尿不但是腎臟疾病最常見病理生理改變，而且作為一個(gè)獨(dú)立原因參加腎臟病變過程。是腎損害標(biāo)志物,是腎衰發(fā)生發(fā)展中起決定作用原因之一。連續(xù)性蛋白尿會(huì)造成慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展，蛋白尿水平與慢性腎衰竭（CRF）進(jìn)展速度親密相關(guān)，在腎臟慢性病變進(jìn)展中起主要作用。大量蛋白尿本身除反應(yīng)腎臟組織損害程度外，對(duì)腎小管間質(zhì)可造成嚴(yán)重?fù)p害。腎小管間質(zhì)損害是否以及其損害程度是決定各種腎臟疾病進(jìn)展和預(yù)后主要原因。蛋白尿的診斷與鑒別第9頁(yè)蛋白尿促進(jìn)腎臟病發(fā)展：依據(jù)1蛋白尿程度與腎臟病預(yù)后相關(guān)2動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺：大量蛋白尿可造成腎組織損害和纖維化3尿蛋白中含有各種促使腎臟炎癥、或纖維化反應(yīng)物質(zhì)，尤其對(duì)腎小管造成損害。蛋白尿的診斷與鑒別第10頁(yè)蛋白尿和進(jìn)展性腎臟疾病臨床試驗(yàn)REIN（RamiprilEfficacyinNephropathy）試驗(yàn)?zāi)虻鞍譯/24hGFRml/min/mo/1.73m2腎存活率/年1g0.130.2197%2g0.480.2287.5%4g0.900.3778.5%4g1年透析蛋白尿的診斷與鑒別第11頁(yè)蛋白尿是糖尿病總體死亡率

和心血管死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)原因1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(總體死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿蛋白尿的診斷與鑒別第12頁(yè)

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或尿定量試驗(yàn)超150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價(jià)于++++5.0蛋白尿的診斷與鑒別第13頁(yè)暫時(shí)增加發(fā)燒、猛烈運(yùn)動(dòng)、心衰、急輸高滲白蛋白加壓藥品（AngII）健康成人尿中排出蛋白總量〈150mg/24h,青少年可略高，上限為300mg/24h蛋白尿的診斷與鑒別第14頁(yè)（二）蛋白尿定義（1）蛋白尿-尿蛋白量>150mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測(cè)蛋白陽(yáng)性。（2）微量白蛋白尿-尿白蛋白量>30mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢測(cè)蛋白陰性。（3）大量蛋白尿3.5g/day/1.73m2體表面積（成人） 40mg/m2/day （兒童） 尿蛋白mg/尿肌酐mg3.0（任意一尿）以3.5g分類本身沒有診療價(jià)值，但大量蛋白尿如20g要考慮腎小球疾病淀粉樣變、局灶節(jié)段腎小球硬化、膜性腎病，而且大量蛋白尿影響預(yù)后。蛋白尿的診斷與鑒別第15頁(yè)四、蛋白尿分類類型腎小球發(fā)生機(jī)理選擇通透性破壞蛋白性質(zhì)白蛋白和球蛋白腎小管重吸收障礙低分子量蛋白（2-M等）溢出濾過重吸收血紅、肌紅、Ig組織分泌、破壞組織蛋白蛋白尿的診斷與鑒別第16頁(yè)

腎小球性腎小管性溢出性分泌性尿蛋白量+～++++±～++

不一

極少

可達(dá)30g/d

1g/d

+～+++尿蛋白電泳高、中分子低分子低分子中分子分子量6～100萬(wàn)1500～4萬(wàn)＜4.5萬(wàn)＞10萬(wàn)尿溶菌酶不增高↑↑不高不高尿C3

可增高（一）

（一）

（一）尿β2

微量↑↑

（一）

（一）尿FDP可增高（一）（－）或（＋）（－）四、蛋白尿分類蛋白尿的診斷與鑒別第17頁(yè)2.時(shí)間和體位

即使診療價(jià)值不大，但對(duì)預(yù)后判斷可能有意義。一過性：是指尿蛋白呈暫時(shí)性增加，數(shù)天內(nèi)可消失，這種情況多見于兒童或青年。間隙性：有病理意義，尤其發(fā)作時(shí)蛋白量大。連續(xù)性：更嚴(yán)重疾病，病理性應(yīng)作尿蛋白定量及組成成份分析，并結(jié)合臨床深入分析原因，是腎前性，腎性，還是腎后性；注意是否存在全身性疾病如：糖尿病、高血壓、肥胖、淀粉樣變性等體位型：直立產(chǎn)生蛋白尿，臥位消失。10~60%病人腎活檢呈非特異損傷。70~80%多年后正常，長(zhǎng)久預(yù)后佳（伴血尿、高血壓預(yù)后差）。恒定型：病理意義較體位性大得多。孤立性：尿檢（+）其它均（-），見于小球、小管、溢出、組織。原發(fā)和繼發(fā)性腎小球腎炎:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。原發(fā)性腎小管間質(zhì)疾病:如反流腎病、腎發(fā)育不良、急性間質(zhì)性腎炎等。蛋白尿的診斷與鑒別第18頁(yè)

發(fā)生機(jī)制√腎小球?yàn)V過膜損傷或通透性增加

√腎小管重吸收降低

√蛋白溢出增多√腎小管和尿路細(xì)胞排泄增多√腎組織破壞√體位和運(yùn)動(dòng)影響

蛋白尿的診斷與鑒別第19頁(yè)診療流程蛋白尿的診斷與鑒別第20頁(yè)分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢驗(yàn)均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，尿沉渣中可見多量紅、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢驗(yàn)會(huì)顯著降低甚至轉(zhuǎn)為陰性。尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)分。有些藥品如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)呈陰性。淋巴尿：當(dāng)淋巴尿含蛋白質(zhì)較少時(shí)，不一定呈乳糜狀。蛋白尿的診斷與鑒別第21頁(yè)判斷蛋白尿是生理性或病理性蛋白尿的診斷與鑒別第22頁(yè)生理性蛋白尿⑴功能性蛋白尿普通為暫時(shí)性，尿蛋白量普通小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在猛烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)燒過程中，過分嚴(yán)寒、高溫作業(yè)、精神擔(dān)心等交感神經(jīng)高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。以往無腎臟病史，尿蛋白陰性腎功效正常。蛋白尿的診斷與鑒別第23頁(yè)⑵體位性蛋白尿普通小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前尿液和站立行動(dòng)４～６h后尿液蛋白定性檢驗(yàn)作比較，連續(xù)測(cè)定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽(yáng)性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，多見于瘦長(zhǎng)體型兒童及青少年。系因?yàn)樽竽c系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。直立試驗(yàn)：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位，后枕及足跟靠墻，后腰部墊一小枕使腰部前挺，直立15～20分鐘后再留尿，檢測(cè)直立前后尿蛋白量。試驗(yàn)陽(yáng)性者：直立前尿蛋白陰性，直立后尿蛋白顯著增加。蛋白尿的診斷與鑒別第24頁(yè)⑶運(yùn)動(dòng)后蛋白尿

正常人在運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。運(yùn)動(dòng)猛烈程度是決定蛋白尿主要原因，普通在運(yùn)動(dòng)停頓后0.5h內(nèi)出現(xiàn)尿蛋白量最高峰。蛋白尿的診斷與鑒別第25頁(yè)病理性蛋白尿

指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致蛋白尿，特點(diǎn)是尿蛋白連續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。蛋白尿的診斷與鑒別第26頁(yè)1.腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是因?yàn)槟I小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見類型,見于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是因?yàn)槿毖?、中毒、免疫病理?yè)p傷破壞了濾過膜完整性；或因?yàn)闉V過膜電荷屏障作用減弱而致。這類蛋白尿特點(diǎn)一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成份以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大蛋白為主。

蛋白尿的診斷與鑒別第27頁(yè)2.腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是因?yàn)槟I小管對(duì)濾出蛋白回吸收障礙所致。見于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。這類蛋白尿特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，普通＜1g/d；且僅含少許白蛋白，并以低分子量溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白等為主。

蛋白尿的診斷與鑒別第28頁(yè)3.溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是因?yàn)檠h(huán)中一些較低分子量（＜6～7萬(wàn)）蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超出腎小管再吸收能力而出現(xiàn)蛋白尿，這類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)溶菌酶尿等。這類蛋白尿特點(diǎn)：①是有引發(fā)異常血漿蛋白血癥原發(fā)??；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質(zhì)；③是早期腎小球功效正常。

蛋白尿的診斷與鑒別第29頁(yè)4.分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）

指腎小管、下尿路分泌蛋白或其它蛋白質(zhì)所致蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥品刺激后分泌IgA或大分子Tamn-Horsfall蛋白質(zhì)，其是形成管型尿基質(zhì)，也可能與免疫反應(yīng)相關(guān)，但量不多。黏蛋白是因?yàn)槟蚵犯腥舅a(chǎn)生膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量普通不多。蛋白尿的診斷與鑒別第30頁(yè)5.組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性組織分解代謝產(chǎn)物，含量較少，但當(dāng)中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時(shí)，含量可增加。如腎小球腎炎時(shí)尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時(shí)尿中可查到與中流相關(guān)特異抗原物質(zhì)。蛋白尿的診斷與鑒別第31頁(yè)確定尿蛋白質(zhì)組成成份血漿中蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球?yàn)V過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質(zhì)：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結(jié)果。蛋白尿的診斷與鑒別第32頁(yè)確定蛋白尿程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超出3.5g蛋白尿的診斷與鑒別第33頁(yè)確定蛋白尿選擇性蛋白質(zhì)小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球?yàn)V過膜損傷輕腎小球?yàn)V過膜損傷較重分子量大小

蛋白尿的診斷與鑒別第34頁(yè)蛋白尿定量及病因確實(shí)定

腎小管性尿蛋白定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時(shí)通常有腎小球病變引發(fā)蛋白尿當(dāng)尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，此種情況原因也多為腎小球病變蛋白尿的診斷與鑒別第35頁(yè)確定產(chǎn)生蛋白尿疾病如伴有顯著水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動(dòng)脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細(xì)胞增多，出現(xiàn)膿尿、白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌見于腎盂腎炎蛋白尿的診斷與鑒別第36頁(yè)高尿酸血癥見于痛風(fēng)性腎病或白血病侵及腎臟應(yīng)用抗菌藥品、鎮(zhèn)痛藥或其它化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿考慮為藥品性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史考慮為遺傳性腎炎蛋白尿的診斷與鑒別第37頁(yè)腎性蛋白尿判別診療普通依據(jù)病史、體查及試驗(yàn)室檢驗(yàn)等資料，進(jìn)行綜合分析，可得出初步診療。蛋白尿的診斷與鑒別第38頁(yè)

①尿蛋白含量普通較多，常在1g/24h以上②常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球?yàn)V過功效低下等。③伴低蛋白血癥和高脂血癥

腎小球性蛋白尿

蛋白尿的診斷與鑒別第39頁(yè)1.原發(fā)性腎小球疾?、拍I病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥蛋白尿的診斷與鑒別第40頁(yè)⑵急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細(xì)胞管型尿，尿少、伴不一樣程度氮質(zhì)血癥蛋白尿的診斷與鑒別第41頁(yè)鏈球菌感染后腎炎以β溶血性鏈球菌感染為最常見。該型鏈球菌可產(chǎn)生使內(nèi)源性IgG成為免疫原涎酸苷酶，從而產(chǎn)生IgG抗體?？笽gG抗體復(fù)合物在腎臟沉積而引發(fā)增殖性腎小球腎炎。這類腎炎最突出表現(xiàn)之一即尿內(nèi)蛋白量普通不超出3．5g／d，多伴有血尿和紅細(xì)胞管型。蛋白尿的診斷與鑒別第42頁(yè)蛋白尿的診斷與鑒別第43頁(yè)蛋白尿的診斷與鑒別第44頁(yè)⑶急進(jìn)性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿顯著出現(xiàn)蛋白尿，量不大血壓升高?？焖侔l(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功效快速惡化蛋白尿的診斷與鑒別第45頁(yè)⑷IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補(bǔ)體正常蛋白尿的診斷與鑒別第46頁(yè)蛋白尿的診斷與鑒別第47頁(yè)蛋白尿的診斷與鑒別第48頁(yè)2.繼發(fā)性腎小球疾病⑴狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)為蛋白尿（尿蛋白定量>0.5g/24h）、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫及腎功效不全常伴有溶血性貧血或全血細(xì)胞降低，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽(yáng)性伴低補(bǔ)體血癥蛋白尿的診斷與鑒別第49頁(yè)⑵紫癜性腎炎常有腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫蛋白尿的診斷與鑒別第50頁(yè)⑶糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變蛋白尿的診斷與鑒別第51頁(yè)糖尿病腎病糖尿病性腎病患者蛋白尿發(fā)生除了有電荷屏障改變，孔徑屏障也有改變。這種患者蛋白尿選擇性差，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。當(dāng)發(fā)生孔徑屏障改變時(shí)，大分子物質(zhì)可經(jīng)過濾膜，在腎小球基底膜可見裂隙或局部斷裂，上皮細(xì)胞局部脫落或因蛋白碎片物質(zhì)沉積而造成局部扭曲。這說明腎小球毛細(xì)血管壁完整性受到了損害。蛋白尿的診斷與鑒別第52頁(yè)

⑷乙肝(HBV)相關(guān)性腎炎多見于兒童及青少年以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)血清HBV抗原陽(yáng)性患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中發(fā)覺HBV抗原蛋白尿的診斷與鑒別第53頁(yè)⑸腎淀粉樣變

多見于40歲以上者，男多于女。

有慢性感染或炎癥病史

最早期臨床表現(xiàn)是蛋白尿出現(xiàn)

蛋白尿?yàn)榇蠓肿樱瑹o選擇性

腎受累時(shí)體積增大蛋白尿的診斷與鑒別第54頁(yè)薄基底膜病連續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功效損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A43.先天性腎小球疾病蛋白尿的診斷與鑒別第55頁(yè)

①尿蛋白普通低于1g/24h②成份以溶菌酶及B2-微球蛋白為主③伴多尿、口渴、多飲、肌無力、糖尿及酸中毒等④腎小管功效檢驗(yàn)受損腎小管性蛋白尿蛋白尿的診斷與鑒別第56頁(yè)⑴腎盂腎炎蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h尿白細(xì)胞較多，可見白細(xì)胞管型尿病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性抗菌藥品治療有效蛋白尿的診斷與鑒別第57頁(yè)腎腫大充血，表面散在多數(shù)大小不等膿腫，

周圍有紫紅色充血帶圍繞。

急性腎盂腎炎蛋白尿的診斷與鑒別第58頁(yè)腎包膜擔(dān)心，表面多個(gè)乳白色膿點(diǎn)，腎盂腎盞充血，水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小膿腫。

蛋白尿的診斷與鑒別第59頁(yè)上行感染造成急性腎盂腎炎。在低倍鏡下,中部和左側(cè)腎小管中充滿了無數(shù)中性粒細(xì)胞蛋白尿的診斷與鑒別第60頁(yè)在高倍鏡下，可見本例急性腎盂腎炎腎小管和腎間質(zhì)中有中性粒細(xì)胞。蛋白尿的診斷與鑒別第61頁(yè)有重復(fù)多發(fā)性尿路感染病人。在低倍鏡下，可見大量慢性炎癥細(xì)胞。慢性腎盂腎炎蛋白尿的診斷與鑒別第62頁(yè)在高倍鏡下，可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞卻是慢性腎盂腎炎特點(diǎn)。蛋白尿的診斷與鑒別第63頁(yè)蛋白尿的診斷與鑒別第64頁(yè)⑵間質(zhì)性腎炎①急性間質(zhì)性腎炎由急性全身性感染、過敏、中毒等所致少尿、蛋白尿、血尿、管型尿重癥可出現(xiàn)急性腎衰蛋白尿的診斷與鑒別第65頁(yè)②慢性間質(zhì)性腎炎由急性間質(zhì)性腎炎演變而來，也可由代謝障礙疾病、血液病、藥品等引發(fā)少許蛋白尿，定量不超出2g/24h可有管型、紅、白細(xì)胞尿腎濃縮功效減退蛋白尿的診斷與鑒別第66頁(yè)多發(fā)性骨髓瘤

√好發(fā)于中老年，男性多見√特征性臨床表現(xiàn)：⊕骨痛⊕血清單株免疫球蛋白增高⊕蛋白電泳有M蛋白⊕尿本周蛋白陽(yáng)性⊕骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞15%以上），并伴有質(zhì)改變溢出性蛋白尿蛋白尿的診斷與鑒別第67頁(yè)蛋白尿臨床分析時(shí)應(yīng)注意問題蛋白尿多少與腎臟病變程度沒有確切對(duì)應(yīng)關(guān)系長(zhǎng)久大量蛋白尿?qū)δI小管有損傷，對(duì)大量蛋白尿應(yīng)予重視蛋白尿由少變多時(shí)，通常表示病變加重；治療后，尿蛋白由多變少時(shí)，有兩種可能：治療有效或者腎臟病變惡化，能夠經(jīng)過肌酐去除率判別對(duì)于體位性蛋白尿宜長(zhǎng)久隨訪觀察

蛋白尿的診斷與鑒別第68頁(yè)五、尿蛋白檢驗(yàn)1.尿液搜集：依據(jù)臨床需要，定性、半定量、定量。24h，任一次尿。

懷疑直立性蛋白尿

起床后 睡覺時(shí)

起床時(shí)比較（1）與（2）蛋白質(zhì)量（1）（2）蛋白尿的診斷與鑒別第69頁(yè)2.定性試驗(yàn)

試帶法 原理：四溴酚藍(lán)作為指示劑，利用PH敏感顏色改變 檢測(cè)范圍：白蛋白敏感性10~30mg/dl

假陽(yáng)性：（高度濃縮，比重1.026或以上，堿性PH8）猛烈運(yùn)動(dòng)后、高熱、藥品。 假陰性：球蛋白、小管性蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤等小分子蛋白、輕鏈等,稀釋尿。 最簡(jiǎn)單篩選方法。蛋白尿的診斷與鑒別第70頁(yè)3.半定量測(cè)定原理：蛋白沉淀方法：加熱醋酸，硫柳酸，三氯醋酸 硫柳酸更敏感，3~5mg/dl假陽(yáng)性：濃縮尿，造影劑，高濃度青霉素或先鋒霉素假陰性：稀釋尿，過堿性尿優(yōu)點(diǎn)：除白蛋白還可測(cè)球蛋白，糖蛋白缺點(diǎn)：過于敏感，易假陽(yáng)性蛋白尿的診斷與鑒別第71頁(yè)4.定量測(cè)定好方法應(yīng)具備： 操作簡(jiǎn)單、快速、測(cè)量范圍寬、靈敏度高（1）麗春紅-S法 蛋白質(zhì)+麗春紅-S染料 沉淀+堿性溶液紫色 分光光度計(jì)比色，計(jì)算蛋白量 參考范圍46.518.1mg/L（2）考馬斯亮藍(lán)法 酸性考馬斯亮藍(lán)為紅色+尿液蛋白質(zhì)藍(lán)色 與蛋白標(biāo)準(zhǔn)液比色，算出尿液蛋白質(zhì)三氯醋酸蛋白尿的診斷與鑒別第72頁(yè)5，尿蛋白/尿肌酐（尿白蛋白/尿肌酐）任一次尿蛋白：尿蛋白與肌酐比值NKF-K/DOQI認(rèn)為：0.2以上蛋白尿，3以上腎病水平蛋白尿優(yōu)點(diǎn)：留尿有困難或不能留病人蛋白尿的診斷與鑒別第73頁(yè)24h尿蛋白定量

因正常尿檢中含有蛋白質(zhì)，故尿蛋白定量在臨床上很主要。方法很多，常需留取24h尿，加入甲苯1-2ml作為防腐劑。對(duì)普通患者檢驗(yàn)?zāi)虻鞍拙扇‰S機(jī)取尿測(cè)蛋白定性，連續(xù)數(shù)次發(fā)覺“+”以上，再作24小時(shí)定量檢驗(yàn)。蛋白尿的診斷與鑒別第74頁(yè)7，微量白蛋白尿定義：20~200g/min；30~300mg/24h

白蛋白/肌酐2.5-25mg/mmol（男），3.5-35（女）方法：放射免疫彌散，放射免疫測(cè)定，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）意義：早期糖尿病腎病心腦血管病 全身內(nèi)皮功效紊亂注意事項(xiàng)：晨尿，血糖、血壓控制，勿過分運(yùn)動(dòng)，留尿容器清潔

蛋白尿的診斷與鑒別第75頁(yè)尿微量白蛋白意義常規(guī)尿蛋白：提醒腎臟，尤其是腎小球局部炎癥或損害，致濾過膜通透性增加所致。尿微量白蛋白：常規(guī)尿蛋白（-），提醒腎臟(腎單位)內(nèi)存在高濾過，高灌注功效改變。主要用于糖尿病腎病和高血壓性腎病早期診療，治療。蛋白尿的診斷與鑒別第76頁(yè)

幫助腎臟病診療總/白蛋白檢測(cè) 判斷腎臟病進(jìn)展 對(duì)治療反應(yīng) 篩查選擇性（大分子/白蛋白）去除比值（IgG/alb）腎小球性選擇性0.1

非選擇性0.5

預(yù)計(jì)MCD治療反應(yīng);不能推測(cè)病因 糖尿病腎損傷，微白蛋白尿心血管合并癥，高血壓心血管事件死亡率

區(qū)分上、下尿路感染 職業(yè)病監(jiān)測(cè)（重金屬中毒）尿2微球測(cè)定 診療腎移植排異意義有限不能判別腎臟病病因 蛋白尿的診斷與鑒別第77頁(yè)尿液小分子蛋白測(cè)定β2-微球蛋白(β2-MG)α1-微球蛋白視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP)尿蛋白-1(Protein-1)蛋白尿的診斷與鑒別第78頁(yè)1.β2-微球蛋白(β2-MG)

尿濃度約為70～80ug/g肌酐。酸性、慶大霉素、細(xì)菌使之降解，需見化堿化尿液，同時(shí)加用抗菌素(慶大酶素除外)。蛋白尿的診斷與鑒別第79頁(yè)β2-MG特異性較差，許多全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)節(jié)病、急性排異、AIDS病等β2-MG產(chǎn)生均增加。

蛋白尿的診斷與鑒別第80頁(yè)

2.視網(wǎng)醇結(jié)合蛋白(RBP):

尿濃度約為50-70ug/g肌酐。與β2-MG相比RBP有兩大優(yōu)點(diǎn):1.RBP在酸性尿液中穩(wěn)定性較強(qiáng)，尿液標(biāo)本留取無須任何處理。2.特異性較高，臨床上唯有腎功效衰竭能使血清RBP增高。利尿劑可影響RBP排出，測(cè)定RBP時(shí)病人應(yīng)停用利尿劑。

蛋白尿的診斷與鑒別第81頁(yè)3.α1-微球蛋白(α1-m):

尿濃度低于20mg/g肌酐(30mg/24h)。因其尿內(nèi)濃度顯著高于β2-MG和RBP，使試驗(yàn)檢測(cè)準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提升，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想指標(biāo)。

蛋白尿的診斷與鑒別第82頁(yè)β2-MG：穩(wěn)定性，特異性較差。RBP：穩(wěn)定性，特異性較高。α1-MG：尿濃度高，試驗(yàn)誤差小。Protein-1：敏感性最高。蛋白尿的診斷與鑒別第83頁(yè)尿蛋白電泳十二烷基磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS)在一定PH溶液中，蛋白質(zhì)成為帶電荷質(zhì)點(diǎn)，在電場(chǎng)中受本身電荷大小、質(zhì)量、溶液離子強(qiáng)度和粘度、支持物理化性質(zhì)等影響，含有不一樣遷移率，從而到達(dá)不一樣組分蛋白分離。蛋白與SDS結(jié)合，形成均帶負(fù)電荷復(fù)合物，加之聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)分子篩效應(yīng)，使蛋白尿在電場(chǎng)中到達(dá)按分子大小分離。蛋白尿的診斷與鑒別第84頁(yè)結(jié)果判斷小分子量蛋白尿：Mr10000~70000中分子量蛋白尿:Mr50000~70000大分子量蛋白尿:Mr50000~100000混合性蛋白尿:Mr10000~100000蛋白尿的診斷與鑒別第85頁(yè)選擇性蛋白尿意義與臨床應(yīng)用當(dāng)腎小球受損較輕時(shí)，含有中、小分子量白蛋白濾出，說明腎小球?yàn)V過膜選擇性好，稱為選擇性蛋白尿。常見于微小病變型腎病。當(dāng)腎小球損傷嚴(yán)重時(shí)，則大分子量蛋白質(zhì)便出現(xiàn)于