病案書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療安全

病案書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療安全第1頁(yè)/共25頁(yè)病案書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療安全第2頁(yè)/共25頁(yè)病歷定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷如住院病歷第3頁(yè)/共25頁(yè)一、病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)納入門(mén)（急）診病歷檔案第4頁(yè)/共25頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)法律規(guī)定《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡第5頁(yè)/共25頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)法律規(guī)定第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明第6頁(yè)/共25頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)法律規(guī)定第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)第7頁(yè)/共25頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)法律規(guī)定第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第8頁(yè)/共25頁(yè)二、醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料

第9頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定第二十七條專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)

第10頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料

（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件

第11頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定

（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件

（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供第12頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定第三十一條專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)。鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過(guò)半數(shù)通過(guò)。鑒定過(guò)程應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)應(yīng)當(dāng)包括下列主要內(nèi)容：

（一）雙方當(dāng)事人的基本情況及要求

（二）當(dāng)事人提交的材料和負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查材料

（三）對(duì)鑒定過(guò)程的說(shuō)明第13頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定

（四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)

（五）醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害后果之間是否存在因果關(guān)系

（六）醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度

（七）醫(yī)療事故等級(jí)

（八）對(duì)醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議

第14頁(yè)/共25頁(yè)醫(yī)療糾紛相關(guān)法律規(guī)定舉證倒置原則《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任

一般情況下的舉證責(zé)任，誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，特殊情況下舉證責(zé)任倒置，沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果

第15頁(yè)/共25頁(yè)三、病歷的證據(jù)性作用傷殘?jiān)u定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故、醫(yī)療鑒定交通事故人身傷害

評(píng)定的法律依據(jù)

第16頁(yè)/共25頁(yè)四、病歷的社會(huì)要求《紐倫堡法典》的精神要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人及其代理人公開(kāi)其住院病案《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門(mén)診病歷、住院病志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告(醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告)、手術(shù)麻醉記錄單、病理記錄單以及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病案資料第17頁(yè)/共25頁(yè)五、病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)原則客觀性原則病歷記錄的各種病情資料應(yīng)該真實(shí)反應(yīng)患者實(shí)際病情—證據(jù)準(zhǔn)確性原則病歷內(nèi)容與患者病情高度一致，與診療措施高度一致時(shí)間性原則不僅是記錄的及時(shí)性，同時(shí)還應(yīng)是真實(shí)反應(yīng)患者住院期間病情的演變過(guò)程第18頁(yè)/共25頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)原則完整性原則病歷必須全面記錄患者全部的實(shí)際情況，包括生理和病理、檢查結(jié)果、實(shí)際診療、預(yù)后，還應(yīng)包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的判斷及其依據(jù)系統(tǒng)性原則病歷各資料相互聯(lián)系，相互系統(tǒng)連貫，包括病情、診療行為….第19頁(yè)/共25頁(yè)六、安全醫(yī)療病歷的書(shū)寫(xiě)方法（一）診斷1、真實(shí)性患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果能夠確定診斷的成立2、依據(jù)性任何診斷都是具有確鑿依據(jù)3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開(kāi)圍繞診斷書(shū)寫(xiě)病歷第20頁(yè)/共25頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書(shū)寫(xiě)方法（二）檢查1、一般常規(guī)檢查了解患者一般情況2、診斷性檢查明確相關(guān)診斷、了解相關(guān)診斷的目前狀況3、依據(jù)性判斷病情，進(jìn)一步檢查，開(kāi)展治療措施和用藥圍繞目的和效用書(shū)寫(xiě)檢查第21頁(yè)/共25頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書(shū)寫(xiě)方法（三）治療措施1、依據(jù)實(shí)施任何治療措施必須要有充分確鑿依據(jù)2、變化任何治療措施的變更必須要有依據(jù)3、療效采取任何治療措施都應(yīng)對(duì)效用進(jìn)行評(píng)價(jià)4、防范采取任何治療措施應(yīng)明確可能出現(xiàn)的不利后果

圍繞目的和正副效用書(shū)寫(xiě)診療措施第22頁(yè)/共25頁(yè)安全醫(yī)療病歷的書(shū)寫(xiě)方法（四）病程記錄1、真實(shí)性病情真實(shí)過(guò)程記錄，診療措施的真實(shí)記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果…..，可能出現(xiàn)的變化3、時(shí)間性記錄及時(shí)，病情變化的時(shí)間性4、預(yù)防性記錄對(duì)病情可能變化采取預(yù)防措施圍繞時(shí)間和變化書(shū)