癌痛規(guī)范化治療示范病房

癌痛規(guī)范化治療示范病房第1頁/共54頁麻醉、精神藥品規(guī)范化管理“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”

創(chuàng)建活動第2頁/共54頁123

疼痛治療現(xiàn)狀

癌痛的藥物治療原則

癌痛治療誤區(qū)內(nèi)容提要

管理制度執(zhí)行中的問題4第3頁/共54頁1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”

2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國建立“疼痛科”疼痛治療現(xiàn)狀I(lǐng)ASP:國際疼痛研究協(xié)會世界疼痛大會2001：APS提出消除疼痛是患者的基本人權(quán)APS:亞太地區(qū)疼痛控制會議第4頁/共54頁

1982年WHO提出在全球推行“癌癥三階梯止痛治療指南”麻醉藥品醫(yī)療消耗量明顯增長患者生活質(zhì)量大大提高＊

＊蔡志基教授資料

以患者為中心積極推行“癌癥三階梯止痛治療原則”第5頁/共54頁嗎啡年醫(yī)療消耗量及人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人們健康水平的重要標(biāo)志！疼痛治療現(xiàn)狀衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)！第6頁/共54頁中國嗎啡人均醫(yī)療消耗量（mg)第7頁/共54頁年度200020012002200320042005200620072008中國排名14611912712211110392中國麻醉藥品人均消耗在世界的排名

第8頁/共54頁中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距第9頁/共54頁據(jù)WHO的統(tǒng)計，全世界每年大約有600萬新癌癥病例，每天大約有400萬患者受著癌痛的折磨，其中50－80％沒有得到滿意緩解；晚期患者自訴有劇痛的高達(dá)60－90%，約25％臨終前嚴(yán)重疼痛未得到緩解。中國現(xiàn)有癌癥患者260萬，每年新發(fā)患者180余萬，死亡人數(shù)超過140萬。中國癌痛發(fā)生率62%。每年至少有100萬人在遭受癌痛折磨30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%輕度疼痛。癌性疼痛發(fā)病情況第10頁/共54頁衛(wèi)生部辦公廳文件（2011年3月30日）第11頁/共54頁省衛(wèi)計委文件（2015年）返回第12頁/共54頁癌痛WHO三階梯止痛Three-step"ladder"forcancerpainrelief首選口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第13頁/共54頁口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服首選口服給藥1美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)世界衛(wèi)生組織歐洲姑息治療學(xué)會第14頁/共54頁為什么推薦口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第15頁/共54頁按階梯給藥

強阿片類止痛藥±非甾體抗炎藥±輔助性鎮(zhèn)痛藥弱阿片類止痛藥±非甾體抗炎藥±輔助性鎮(zhèn)痛藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體抗炎藥±輔助性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等弱阿片類藥物：可待因、曲馬多、布桂嗪強阿片類藥物：嗎啡、羥考酮、芬太尼輔助藥物：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等

抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林、安定等NMDA拮抗劑：巴氯芬局部麻醉藥：利多卡因2第16頁/共54頁三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。第17頁/共54頁

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。按時給藥23第18頁/共54頁過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案按時給藥3第19頁/共54頁根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥第20頁/共54頁“劑量個體化”

是成功控制癌痛的關(guān)鍵第21頁/共54頁疼痛評估的原則“金標(biāo)準(zhǔn)”----患者的主訴詢問詳盡的疼痛病史：部位、范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時的相關(guān)因素、對生活質(zhì)量的影響及疼痛治療史等仔細(xì)的體檢精神狀態(tài)和有關(guān)社會心理因素常規(guī)、量化、全面、動態(tài)評估第22頁/共54頁疼痛的評估疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法第23頁/共54頁無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛012345678910數(shù)字分級法(NRS)第24頁/共54頁根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第25頁/共54頁目測模擬法(VAS-劃線法)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者根據(jù)患者劃×的位置測算其疼痛程度無痛劇痛第26頁/共54頁疼痛強度評分Wong-Baker臉臉譜評分法：用于兒童和表達(dá)障礙的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛第27頁/共54頁藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免藥物濃度過高增加不良反應(yīng)發(fā)生率確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡全程掌握疼痛的解救量第28頁/共54頁血藥濃度實際血藥濃度曲線血藥濃度模型曲線中毒濃度有效濃度血藥濃度曲線模型第29頁/共54頁滴定的禁忌癥阿片藥物過敏或有濫用史麻痹性或機械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險極度衰竭狀態(tài)第30頁/共54頁劑量滴定的方法1、按需滴定法2、按時滴定法3、中國版（奧施康定）滴定法第31頁/共54頁未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物2014版2015版疼痛分?jǐn)?shù)未改變或加重疼痛未改變或加重疼痛分?jǐn)?shù)降到4-6分疼痛減輕但未得到足夠控制疼痛分?jǐn)?shù)降到0-3分疼痛改善且得到足夠控制第32頁/共54頁阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第33頁/共54頁09:00NRS7分嗎啡片10mg10:00NRS4分嗎啡片10mg11:00NRS1分密切觀察17:10NRS6分嗎啡片20mg18:10NRS1分密切觀察

03:00NRS7分嗎啡片20mg4:00NRS0分密切觀察

滴定——過程舉例第34頁/共54頁對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量5注意具體細(xì)節(jié)

第35頁/共54頁癌性疼痛控制的目標(biāo)（3.3原則）將疼痛控制在3分以下，每天疼痛發(fā)作次數(shù)不超過3次，每日給予解救藥的次數(shù)

不超過3次。返回第36頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（一）非阿片類比阿片類藥物更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加非甾體抗炎藥劑量有封頂劑量—天花板效應(yīng)

第37頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（二）只在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第38頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（三）鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療的最高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動以真正實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的第39頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（四）用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第40頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（五）使用哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥只適合于急性疼痛哌替啶注射極易成癮止痛效果并非理想同等劑量嗎啡的止痛強度是哌替啶的8-10倍代謝過程中衍生出來的產(chǎn)物具有腎毒和神經(jīng)毒性注射屬于有創(chuàng)鎮(zhèn)痛,與NCCN成人癌痛指南及WHO三階梯治療原則中倡導(dǎo)的口服給藥相悖第41頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（六）只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解第42頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（七）阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險第43頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（八）一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，是否疼痛評分＞3-4，或有戒斷癥狀時，應(yīng)緩慢減量第44頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（九）肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理使用阿片類很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受第45頁/共54頁癌痛患者治療誤區(qū)（十）用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能使癌癥死亡的危險至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用返回第46頁/共54頁要處理好麻醉藥品臨床應(yīng)用與管理的幾個問題：滿足患者醫(yī)療需求與加強監(jiān)管的關(guān)系方便患者用藥與加強管理的關(guān)系操作性與加強管理的關(guān)系管理制度執(zhí)行中的問題