眩暈頭暈鑒別診斷

眩暈頭暈鑒別診斷第1頁(yè)/共31頁(yè)頭暈眩暈的鑒別診斷病歷１：

女性，52歲。發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐3年，近半個(gè)月發(fā)作頻繁，就診。

三年前，無(wú)原因出現(xiàn)發(fā)作新眩暈、惡心。有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏生、喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，發(fā)作時(shí)頭位變化可加重。每次發(fā)作2～3h，休息后可緩解。

顱腦MRI可見(jiàn)腦腔隙。

報(bào)告：腔隙性腦梗死ENT未見(jiàn)異常。第2頁(yè)/共31頁(yè)病例2：

男性，52歲。因突發(fā)眩暈伴惡心6h，入院。

患者早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)和惡心，隨又躺下，再起時(shí)又出現(xiàn)癥狀，故不敢起床，中午慢慢起床，后來(lái)珍。目前頭部不動(dòng)時(shí)，眩暈不顫，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。

曾經(jīng)于1年前有過(guò)類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。

查體神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常ENT未見(jiàn)異常

顱腦CT未見(jiàn)異常

心電圖未見(jiàn)異常第3頁(yè)/共31頁(yè)

椎基底動(dòng)脈供血不足頭暈Dizzness

頸椎病或頸性眩暈眩暈Vertigo梅尼埃病

前庭周圍性眩暈第4頁(yè)/共31頁(yè)頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念加拿大多倫多大學(xué)耳鼻喉科專家Chan.在論述頭暈的鑒別診斷時(shí)指出:“鑒于多種不同疾病過(guò)程中均可能導(dǎo)致頭暈(dizzness),患者對(duì)其癥狀描述，對(duì)于確定頭暈的病因至關(guān)重要”。應(yīng)該要求患者使用“頭暈”以外的其它詞語(yǔ)對(duì)其癥狀進(jìn)行描述，因?yàn)檫@對(duì)不同的患者可能代表不同的意義。

常見(jiàn)詞語(yǔ)包括:

眩暈(Vertigo)、不穩(wěn)(Unsteadiness)、頭暈(light-headness)、全身無(wú)力(generalizedWeakness)、暈厥(Synecope)。

第5頁(yè)/共31頁(yè)一.頭暈與眩暈區(qū)別頭暈頭昏、頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕不穩(wěn)感睡眠障礙食欲改變心血管癥狀糖尿病惡心嘔吐眩暈運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)旋轉(zhuǎn)感翻江倒海搖擺不定波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴復(fù)位體征第6頁(yè)/共31頁(yè)二.頭暈/眩暈的病因分類非前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血壓高低周圍性心律失常、血液病良性發(fā)作性位置性眩暈內(nèi)分泌病、糖尿病梅尼埃病環(huán)境及活動(dòng)、高溫中暑前庭神經(jīng)元炎久立、過(guò)勞迷路炎、淋巴管漏癲癇、暈厥前狀態(tài)中樞性頭部外傷綜合癥后循環(huán)缺血腦梗、腦出血藥物影響、中毒腦腫瘤眼肌麻痹抑郁焦慮狀態(tài)第7頁(yè)/共31頁(yè)三.頭暈/眩暈的常見(jiàn)及少見(jiàn)病因北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科605例分析后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischeniaPCI)142例23.47%良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalsmalpositionalvertigoBPPV)138例22.81%高血壓120例19.83%偏頭痛120例19.83%其它(包括頸椎病、梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、帕金森綜合癥)56例26%第8頁(yè)/共31頁(yè)由此可見(jiàn)最常見(jiàn)5種病因分別為：后循環(huán)缺血（PCI）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）偏頭痛高血壓精神源性頭暈（焦慮、抑郁狀態(tài)）研究表明，BPPV已成為眩暈患者最常見(jiàn)的一種病因。偏頭痛導(dǎo)致的頭暈/眩暈（特別是老人和兒童）也日益增多。因而在我們的印象中一些眩暈病的病因，包括中樞前庭疾病（腦瘤、炎癥）。梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等則已成為導(dǎo)致眩暈的一些次要原因。第9頁(yè)/共31頁(yè)國(guó)外的研究也得到相似結(jié)論，2001年Neuhauser等對(duì)神經(jīng)科頭暈門診200例病例進(jìn)行分析結(jié)果顯示：BPPV占31%、精神源性占20%、偏頭痛等占7%2006年Brandt等對(duì)5353例頭暈門診分析同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見(jiàn)原因第10頁(yè)/共31頁(yè)四.頭暈/眩暈臨床特點(diǎn)BPPV① 頭位變化時(shí)發(fā)作，起臥床、抬頭或轉(zhuǎn)頭保持一定位置后，癥狀消失，直立行走時(shí)癥狀不明顯。②

每次發(fā)作以秒計(jì)算，多在10s以內(nèi)。③發(fā)作時(shí)為眩暈④

冰水試驗(yàn)、Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性⑤

無(wú)聽(tīng)力下降及耳鳴，少數(shù)有惡心、嘔吐第11頁(yè)/共31頁(yè)偏頭痛性眩暈/頭暈（migrainousvertigo）①

女：男=4:1任何年齡均可發(fā)生，多發(fā)生在20～50歲。②發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈，伴惡心，有時(shí)有嘔吐(吐后癥狀減輕)畏聲、畏光、喜靜、煩躁、少數(shù)可短暫意識(shí)模糊，可有視物模糊。③發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1h內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過(guò)睡眠次日好轉(zhuǎn)。④無(wú)或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈感加重，無(wú)方向性。⑤或有偏頭痛史，隨年齡增長(zhǎng)可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進(jìn)入老年期后再轉(zhuǎn)為頭暈/眩暈⑥前庭功能正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。第12頁(yè)/共31頁(yè)精神性眩暈或頭暈（psychogenicdizzness）①眩暈或頭暈的時(shí)間長(zhǎng)，呈持續(xù)性，無(wú)變化②伴隨癥狀多（軀體化癥狀）③受外界及情緒變化影響大④患者愿意找到客觀病因，例如頸椎病或供血不足⑤愿意窮盡檢查和藥物治療⑥應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估第13頁(yè)/共31頁(yè)前庭神經(jīng)（元）炎①前驅(qū)癥狀，發(fā)作前多有上呼吸道感染史②突然發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐③眩暈多在1～2周減輕，3～4周緩解④可有自發(fā)性眼震，多向健側(cè)快相⑤不伴耳鳴及耳聾，無(wú)中樞癥狀⑥溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱第14頁(yè)/共31頁(yè)梅尼埃?。∕eniexediseases）病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂、內(nèi)外淋巴混合前庭感覺(jué)纖維、鉀離子麻痹①四大表現(xiàn)：旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐②反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)③聽(tīng)力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯④耳鳴持續(xù)性⑤耳內(nèi)脹滿感⑥溫度試驗(yàn)，半規(guī)管功能低下⑦聽(tīng)力曲線高頻下降第15頁(yè)/共31頁(yè)椎基底動(dòng)脈（VertebrobasilarinsufficiencyVBI）①過(guò)去稱椎基底動(dòng)脈供血不足，現(xiàn)在被PCI概念所代替②患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥③起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫〈24小時(shí)，多數(shù)在1h之內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘④癥狀包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊、吞咽困難、口周麻痹等第16頁(yè)/共31頁(yè)P(yáng)CI與頭暈

基底動(dòng)脈小腦下動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)位耳蝸動(dòng)脈前庭動(dòng)脈第17頁(yè)/共31頁(yè)P(yáng)CI與頭暈

基底A小腦下A椎動(dòng)脈內(nèi)聽(tīng)A耳蝸A前庭A第18頁(yè)/共31頁(yè)P(yáng)CI的概念是由VBI演變而來(lái)，正逐步取代原來(lái)的VBI概念后循環(huán)缺血占缺血性卒中的20%左右，后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈，其血供特點(diǎn)為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，而且供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要，圖示內(nèi)耳血液供應(yīng)如果內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈發(fā)生缺血，會(huì)同時(shí)出現(xiàn)耳聾和眩暈癥狀。如果使前庭動(dòng)脈缺血，則癥狀以眩暈為主。PCI的定義同時(shí)包括了后循環(huán)的VBI和腦梗死。另外，頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。第19頁(yè)/共31頁(yè)1980年Adams等對(duì)32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI，與32例同齡同性別對(duì)照著頸椎放射學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行比較，平均年齡為77.6歲。結(jié)果未見(jiàn)兩組的放射學(xué)表現(xiàn)存在顯著差異。包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的嚴(yán)重程度。因此沒(méi)有理由將X光作為診斷VBI的常規(guī)檢查。2003年Weintraub等1108例存在各種對(duì)心腦血管危險(xiǎn)因素的患者，進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查，其中136例患有不明原因的后循環(huán)癥狀的患者中，只有幾例（9.6%）有椎動(dòng)脈顱外段受壓。第20頁(yè)/共31頁(yè)28例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀，包括眩暈9例，頭暈11例，暈厥樣癥狀4例，視物不清4例。但頸動(dòng)脈顱外段受壓僅有5例，而且無(wú)一例為頭暈/眩暈。在近972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀患者之間，椎動(dòng)脈顱外段受壓比率無(wú)顯著差異（4.3%對(duì)7.4%）。目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺點(diǎn)：（1）無(wú)法證實(shí)診斷。（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷方法。（3）無(wú)法解釋有些患者有明顯頸痛卻無(wú)眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻沒(méi)有或輕度頸痛。第21頁(yè)/共31頁(yè)因此，對(duì)頸性眩暈研究有一定理想意義，卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。PCI最常見(jiàn)病因，任然是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機(jī)制為栓塞或痙攣（40%）雖然頭暈/眩暈是PCI常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈/眩暈病因并不是PCI,特別是單純存在頭暈或眩暈癥狀者極少會(huì)是PCI.在PCI診斷方面注意一下幾點(diǎn)：對(duì)于疑為PCI著應(yīng)用MRI顱內(nèi)血管造影更有價(jià)值血壓不高或偏低時(shí)擴(kuò)血管藥慎用Oix-Hallpike檢查第22頁(yè)/共31頁(yè)頭暈/眩暈的診斷①詳細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病時(shí)，年、月、日②有無(wú)意識(shí)障礙③鑒別眩暈和非眩暈④誘發(fā)因素與體位關(guān)系、精神狀態(tài)、睡眠⑤伴隨神經(jīng)系統(tǒng)和全身表現(xiàn)⑥有無(wú)聽(tīng)力減退及耳鳴⑦健康狀態(tài)有無(wú)三高、偏頭痛⑧目前用藥情況第23頁(yè)/共31頁(yè)診斷流程:病史無(wú)N系統(tǒng)體征耳科檢查聽(tīng)力障礙鼓膜穿孔、流膿、肉芽Dix-Hallpike陰性前庭神經(jīng)元炎其他中耳炎膽脂瘤迷路炎美尼埃氏病突發(fā)性耳聾伴眩暈迷路瘺管其它無(wú)聽(tīng)力障礙鼓膜正常Dix-Hallpike陰性前庭神經(jīng)元炎其它陽(yáng)性良性陣發(fā)性位置性眩暈第24頁(yè)/共31頁(yè)診斷流程:病史有偏頭痛、頭部外傷史、發(fā)燒CT/MRI正?；仔云^痛、短暫性腦缺血異常腦瘤、腦梗死、脫髓鞘性病

、其它

CT掃描顳骨骨折、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦膜炎、其它第25頁(yè)/共31頁(yè)診斷流程:非眩暈性頭暈病史及體格檢查(必須)有異常生命體征有胸痛、心悸、裝有人工起搏器站立時(shí)頭暈新增用藥或用藥改變用抗暈厥藥神經(jīng)功能缺陷精神障礙、甲狀腺病、其它脫水、血容量低、心律失常、感染、敗血癥、高或低血壓應(yīng)做心電圖體位性低血壓、氧飽和度低考慮藥源性因素、測(cè)血藥濃度C.TorMRI

第26頁(yè)/共31頁(yè)病例分析前述病例1：女，52歲，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐三年，近半年頻繁發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)科治療，詢問(wèn)病史有偏頭痛史，診斷為偏頭痛性眩暈。前述病例2：男，52歲，晨起時(shí)，向左轉(zhuǎn)身，突現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心。再起時(shí)又出現(xiàn)，故不起床，曾診為頸性眩暈及椎動(dòng)脈供血不足。經(jīng)頭顱CT檢查及心電圖檢查未見(jiàn)異常根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷為BPPV第27頁(yè)/共31頁(yè)病例分析病例3：男性，68歲，發(fā)作性眩暈伴活動(dòng)中傾倒3個(gè)月入院。患者在活動(dòng)中常常出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫，行走時(shí)無(wú)原因跌倒。神經(jīng)科會(huì)診眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，上、下視均不能，下肢腱反射亢進(jìn)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，向后傾倒陽(yáng)性。診斷：進(jìn)行性核上性麻痹。第28頁(yè)/共31頁(yè)病例分析病例4：男性，72歲，心慌、胸悶一天，頭暈半天入院?；颊哂谌朐呵叭胀?時(shí)無(wú)明顯