膽道疾病課件

膽道疾病課件膽道系統(tǒng)的解剖1.肝內膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成4/19/202324/19/202334/19/20234膽汁的生成、分泌和代謝分泌:肝細胞組成：水 97％ 膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂代謝：微膠粒(Micelle)4/19/20235（一）肝細胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內壓2.94kPa(30mmHg)4/19/20236膽固醇飽和曲線4/19/20237膽道系統(tǒng)的生理功能運輸調節(jié)4/19/20238膽管的生理功能運輸調節(jié)(Oddi括約肌,30cmH2O)分泌(杯狀細胞)4/19/20239膽囊膽管的生理功能運輸

儲存、濃縮和排泄(800ml)分泌(20ml/day)4/19/202310特殊檢查4/19/202311B超(一)診斷膽系結石：膽囊內>95%肝外膽管70%左右肝內膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其他膽道疾病(四)術中B超：引導穿刺、取石4/19/202312X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管4/19/202313CT為無創(chuàng)檢查4/19/202314MRCP可三維顯示膽道內情況4/19/202315經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術PTCD診斷：用于肝內膽管擴張時，了解肝內外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內支架，治療膽管狹窄。4/19/202316ERCP自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結石。2.經(jīng)鼻行膽管內引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎4/19/202317MRA4/19/202318纖維膽道鏡檢查術中術后直接進行檢查、取石、活檢4/19/202319術中、術后直接膽管造影術術中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術后：經(jīng)T管行膽道造影4/19/202320急性膽囊炎膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。4/19/202321病因（一）代謝改變

1.膽固醇過飽和：膽汁內膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術后、迷走神經(jīng)切除術后等。4/19/202322

形成結石的因素：

(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。

(4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調，也可引起膽囊結石。

(5)長期禁食、靜脈內營養(yǎng)，可導致膽囊內膽汁淤滯，結石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。4/19/202323膽石分類（按成份）：

①膽固醇結石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居多，質地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結石：形狀不定，質軟易碎，剖面無核心或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結石。

③混合性結石：不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成后，又可以在原來的結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。4/19/202324膽石分類（按部位）：

①膽囊結石：多為膽固醇和混合性結石。

②總膽管結石：多為膽紅素結石。

③肝內膽管結石：多為膽紅素結石。4/19/202325病因膽囊管梗阻致病菌侵入創(chuàng)傷和化學刺激(非結石性膽囊炎)4/19/202326粘膜水腫漿液滲出病理全層水腫漿液滲出壞疽穿孔4/19/202327病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎4/19/202328右上腹痛和反射痛惡心嘔吐寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)癥狀誘因4/19/202329局部壓痛、肌緊張Murphy征陽性右上腹包塊肝區(qū)叩擊痛體征4/19/202330影像學表現(xiàn)膽囊有結石膽囊壁增厚膽囊增大或萎縮4/19/202331B超：一般直徑0.3cm的結石即可顯示出來，即使是0.1cm的結石也可以見到光點，其準確率可達95%左右?？诜懩以煊暗慕Y石陽性率相對較低。膽囊內結石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下：

①膽囊內出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結石后緣有聲影

③當翻動身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動4/19/202332關于X線平片臨床上尿路結石常為混合性結石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結石大部分為膽固醇結石，少部分為膽色素結石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。結石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。4/19/202333膽囊結石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。4/19/202334膽囊結石。B超示膽囊內強回聲光團，后方有聲影。4/19/202335膽囊結石。CT平掃示分層結石，核心密度更高。4/19/202336病史癥狀與體征影像學檢查診斷4/19/202337治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥4/19/202338每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.無癥狀膽結石繼續(xù)觀察擇期切除4/19/202339黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結石，建議手術:1、糖尿病病人的膽囊結石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結石(大于2cm)；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發(fā)現(xiàn)的膽囊結石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。

4/19/202340合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結石病一旦發(fā)生膽囊結石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術病例結果則與非糖尿病者無差異；膽囊結石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率。4/19/202341有癥狀膽石癥膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應行膽囊切除術.

4/19/202342切除膽囊(剖腹、LC)

手術時機術前準備膽囊造瘺治療原則4/19/202343經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準的開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術不會引起營養(yǎng)不良,術后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉為開放手術.4/19/202344拒絕手術或不適于手術的患者

膽結石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件.熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發(fā)很常見.4/19/202345慢性膽囊炎膽絞痛急性膽囊炎70％有膽囊結石病史4/19/202346不典型厭油膩噯氣右上腹隱痛不適肩背部放射痛癥狀4/19/202347不典型右上腹輕壓痛肝區(qū)輕微叩擊痛體征4/19/202348病史癥狀與體征影像學檢查診斷4/19/202349手術切除膽囊

癥狀明顯影響正常生活膽囊壁增厚年齡>60歲治療4/19/202350膽管結石、腫瘤炎性狹窄、蛔蟲急性梗阻性化膿性膽管炎病因膽管結石化膿性感染大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌綠膿桿菌4/19/202351近段膽管擴張管壁充血水腫管腔內膿性膽汁膽管內壓↑病理膽管梗阻4/19/202352膽管內壓>20cmH2O細菌、毒素血循環(huán)膽管內壓>30cmH2O膿性膽汁細菌肝竇4/19/202353有膽道病史起病急癥狀及特點Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸4/19/202354病情發(fā)展迅猛體溫40℃HR>120/min脈壓差↓微循環(huán)障礙血WBC↑↑↑休克4/19/202355劍突下、右上腹深壓痛肝區(qū)叩痛右上腹觸及腫大膽囊可有右上腹肌緊張體征4/19/202356腹肌松弛、痛覺反應差機體應激反應遲緩就診時即可出現(xiàn)休克老年病人AOSC特點少數(shù)無膽道病史體溫正常或略↑腹部體征不典型4/19/202357積極手術治療

ES+鼻膽管引流治療原則挽救病人生命為目的 二期徹底手術積極術前準備4/19/202358原發(fā)性膽管結石4/19/202359病因

膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲感染：1．致膽道感染2．蟲卵、蟲體殘骸成為結石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：4/19/202360病理

原發(fā)性膽管結石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化4/19/202361臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內膽管結石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。4/19/202362（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽性2．B超：肝內外膽管擴張，可見結石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內膽管不顯影、狹窄、擴張4/19/202363治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．手術原則：解除膽道梗阻，減壓引流膽汁2．其他：內窺鏡鼻膽管引流術（ENBD）

或PTCD（1）術前準備：大劑量廣譜抗菌素、激素、維生素（2）手術：簡單有效，以切開減壓、引流膽汁為目的。4/19/202364（二）擇期手術的治療原則1．手術治療(1)盡可能取盡結石(2)解除膽管梗阻狹窄(3)保證術后膽管引流通暢(1)膽管切開取石，T管引流，包括高位膽管切開成型、取石。(2)內引流術：膽管空腸Roux-Y吻合(3)肝葉部分切除術注意：可行術中膽道鏡檢或術中膽道造影，或用膽道探查、手法檢查等4/19/2023652．溶石療法：通過T管灌注溶石藥物3．機械取石方法：通過T管瘺道置入膽道鏡取石4．中西醫(yī)結合治療：4/19/202366Charcot三聯(lián)征肝外膽管結石臨床表現(xiàn)4/19/202367胃竇十二指腸炎、潰瘍腎絞痛腸絞痛阻黃：與惡性腫瘤鑒別鑒別診斷4/19/202368治療原則取盡結石

通暢引流內鏡開腹手術膽道造影膽道鏡4/19/202369肝內膽管結石左右肝管結合部以上左外葉、肝右后葉多見4/19/202370臨床表現(xiàn)間隙期肝區(qū)、胸背部不適脹痛發(fā)作期脹痛＋發(fā)熱雙側肝管阻塞合并感染AOSC4/19/202371手術治療原則取盡結石

施行內引流:膽腸Roux-Y膽道造影膽道鏡切除肝內感染灶4/19/202372膽管癌高位膽管癌肝總管、膽囊管膽總管匯合部癌膽總管壺腹部癌膽總管癌4/19/202373病因慢性膽管炎、膽石癥膽管乳頭狀瘤先天性膽總管囊腫4/19/202374>40歲、男:女3:2上腹部不適進行性黃疸臨床表現(xiàn)4/19/20