病歷書寫規(guī)范醫(yī)院

病歷書寫規(guī)范醫(yī)院第1頁(yè)/共147頁(yè)我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值第2頁(yè)/共147頁(yè)病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的第3頁(yè)/共147頁(yè)病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全第4頁(yè)/共147頁(yè)病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)第5頁(yè)/共147頁(yè)相關(guān)法律解讀

對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)

病歷的法律地位

第6頁(yè)/共147頁(yè)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》

第77條國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)驗(yàn)筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言第7頁(yè)/共147頁(yè)侵權(quán)責(zé)任法

第五十四條

患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第8頁(yè)/共147頁(yè)

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第9頁(yè)/共147頁(yè)第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第10頁(yè)/共147頁(yè)第五十七條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第11頁(yè)/共147頁(yè)第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

(三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第12頁(yè)/共147頁(yè)第五十九條

因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。第13頁(yè)/共147頁(yè)

第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第14頁(yè)/共147頁(yè)第六十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第15頁(yè)/共147頁(yè)第六十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。第16頁(yè)/共147頁(yè)病歷的法律價(jià)值

病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)第17頁(yè)/共147頁(yè)病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越重要第18頁(yè)/共147頁(yè)總結(jié)病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值第19頁(yè)/共147頁(yè)一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門、急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”第20頁(yè)/共147頁(yè)一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長(zhǎng)間隔由五天改為三天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）第21頁(yè)/共147頁(yè)

如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）第22頁(yè)/共147頁(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值1.打好醫(yī)學(xué)基本功第23頁(yè)/共147頁(yè)2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)第24頁(yè)/共147頁(yè)3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)第25頁(yè)/共147頁(yè)病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周

4、嚴(yán)格的時(shí)限要求第26頁(yè)/共147頁(yè)

如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）第27頁(yè)/共147頁(yè)前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）第28頁(yè)/共147頁(yè)1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）第29頁(yè)/共147頁(yè)2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了第30頁(yè)/共147頁(yè)3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償?shù)?1頁(yè)/共147頁(yè)病歷書寫引發(fā)的法律問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。第32頁(yè)/共147頁(yè)后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償2－3萬(wàn)元）第33頁(yè)/共147頁(yè)病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大警示第34頁(yè)/共147頁(yè)2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐海±罹透蓛衾鞯乜焖賳栐\查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。

【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？第35頁(yè)/共147頁(yè)提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大后果第36頁(yè)/共147頁(yè)警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)第37頁(yè)/共147頁(yè)3、病歷的隨意“整理”案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？

【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書第38頁(yè)/共147頁(yè)后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力第39頁(yè)/共147頁(yè)警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義第40頁(yè)/共147頁(yè)4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓在被告一定程度上很被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn)第41頁(yè)/共147頁(yè)后果病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失第42頁(yè)/共147頁(yè)細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問題警示第43頁(yè)/共147頁(yè)5、病歷內(nèi)容的自相矛盾案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。第44頁(yè)/共147頁(yè)后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)第45頁(yè)/共147頁(yè)警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?6頁(yè)/共147頁(yè)病歷書寫第47頁(yè)/共147頁(yè)概念病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第48頁(yè)/共147頁(yè)重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。第49頁(yè)/共147頁(yè)病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）第50頁(yè)/共147頁(yè)病歷書寫基本規(guī)則和要求1、內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)煉、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過格線；如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如錯(cuò)字肺原性心臟病被劃去的錯(cuò)字一般每頁(yè)不超過5處；第51頁(yè)/共147頁(yè)基本規(guī)則和要求2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，及時(shí)完成，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3、應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)第52頁(yè)/共147頁(yè)5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。

6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，如：阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2012-02-09，14：25第53頁(yè)/共147頁(yè)7、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄及頁(yè)碼。8、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。9、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。第54頁(yè)/共147頁(yè)10、規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字，消滅錯(cuò)別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。11、對(duì)須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽字同意書。12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序粘貼整齊。第55頁(yè)/共147頁(yè)完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫）一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度第56頁(yè)/共147頁(yè)完整病歷的格式（二）主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史第57頁(yè)/共147頁(yè)完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1.2.

醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師簽名：第58頁(yè)/共147頁(yè)主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第59頁(yè)/共147頁(yè)主訴（二）要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代替癥狀：“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫法

4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起：如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞。第60頁(yè)/共147頁(yè)主訴（三）特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術(shù)后第3次化療（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。

“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。第61頁(yè)/共147頁(yè)主訴舉例：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。第62頁(yè)/共147頁(yè)現(xiàn)病史（一）是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第63頁(yè)/共147頁(yè)注意事項(xiàng)：①現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；②既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；③時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。現(xiàn)病史第64頁(yè)/共147頁(yè)例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。

患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。第65頁(yè)/共147頁(yè)

現(xiàn)病史（一）為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:

病史過程有鑒別意義的陰性癥狀病后一般情況的改變第66頁(yè)/共147頁(yè)1、起病情況：起病日期、緩急.時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（二）第67頁(yè)/共147頁(yè)（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解現(xiàn)病史（三）第68頁(yè)/共147頁(yè)4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（四）第69頁(yè)/共147頁(yè)5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述?，F(xiàn)病史（五）第70頁(yè)/共147頁(yè)6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。現(xiàn)病史（六）第71頁(yè)/共147頁(yè)1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法既往史第72頁(yè)/共147頁(yè)頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)回顧第73頁(yè)/共147頁(yè)1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。若為兒童患者個(gè)人史要記錄出生、營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)發(fā)育，父母是否近親結(jié)婚等2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡———__未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史第74頁(yè)/共147頁(yè)

個(gè)人史：出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。★注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限第75頁(yè)/共147頁(yè)婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。第76頁(yè)/共147頁(yè)月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時(shí)間

3-43-413------48歲或13-------2011-7-1630-4230-42第77頁(yè)/共147頁(yè)1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女家族史第78頁(yè)/共147頁(yè)器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口體格檢查第79頁(yè)/共147頁(yè)⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音第80頁(yè)/共147頁(yè)心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無異常脈搏、有無周圍血管征第81頁(yè)/共147頁(yè)⒎腹部：腹圍（有腹水時(shí)測(cè)量）。視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。第82頁(yè)/共147頁(yè)⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。第83頁(yè)/共147頁(yè)

記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況、產(chǎn)科情況、神經(jīng)科等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見?？魄闆r”字樣(如腹部見?？魄闆r)。專科情況第84頁(yè)/共147頁(yè)

應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。血液:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。尿液:色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查糞便:色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查:根據(jù)病情需要，進(jìn)行x線及其他有關(guān)檢查(如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、肝腎功能等)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果第85頁(yè)/共147頁(yè)臨床思維與診斷步驟第86頁(yè)/共147頁(yè)1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟第87頁(yè)/共147頁(yè)2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷診斷步驟第88頁(yè)/共147頁(yè)3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）（補(bǔ)充診斷用紅筆入院診斷的左側(cè)書寫）診斷性治療診斷步驟第89頁(yè)/共147頁(yè)定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維方法第90頁(yè)/共147頁(yè)臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維的兩大要素第91頁(yè)/共147頁(yè)從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。考慮幾個(gè)可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維步驟第92頁(yè)/共147頁(yè)病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病臨床誤診原因第93頁(yè)/共147頁(yè)一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式第94頁(yè)/共147頁(yè)二臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式第95頁(yè)/共147頁(yè)診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)初步診斷第96頁(yè)/共147頁(yè)內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。初步診斷第97頁(yè)/共147頁(yè)有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。臨床綜合診斷第98頁(yè)/共147頁(yè)簽名格式補(bǔ)充診斷：1:XXXXXX

入院診斷：1-----

2:XXXXXX

2-----3------

住院醫(yī)師--------

主治醫(yī)師--------

副主任醫(yī)師------

第99頁(yè)/共147頁(yè)診斷依據(jù)：（指第一診斷）列出病史、體檢、化驗(yàn)及其他檢查要點(diǎn)，作為診斷的依據(jù)。

鑒別診斷：列出需鑒別的疾病的名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃：通過初步了解病人全面情況后，擬定診療計(jì)劃，列出須解決的問題和解決辦法。一般常規(guī)檢查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。完整病歷還要求第100頁(yè)/共147頁(yè)

首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。常用醫(yī)療文件第101頁(yè)/共147頁(yè)日常病程是對(duì)患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。病程記錄--日常病程記錄第102頁(yè)/共147頁(yè)及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說明理由。所采取的治療措施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。病程記錄--日常病程記錄第103頁(yè)/共147頁(yè)應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識(shí)、飲食、行動(dòng)、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評(píng)價(jià)；與患者家屬談話、溝通記錄。病程記錄--日常病程記錄第104頁(yè)/共147頁(yè)例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈合狀況………………飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼第105頁(yè)/共147頁(yè)上級(jí)醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對(duì)患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級(jí)檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級(jí)醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確保患者的診療不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄同時(shí)書寫，書寫時(shí)，需另行書寫，以XXX查房記錄開始。病程記錄--上級(jí)醫(yī)師查房記錄第106頁(yè)/共147頁(yè)

上級(jí)醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；上級(jí)醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對(duì)疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房，同時(shí)應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。查房中對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。病程記錄--上級(jí)醫(yī)師查房記錄第107頁(yè)/共147頁(yè)例：從CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)……，結(jié)合……..，應(yīng)考慮…….，建議………..無指導(dǎo)意義大量復(fù)制、粘貼第108頁(yè)/共147頁(yè)附----三級(jí)檢診制度接診醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)首次檢診，8小時(shí)內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院48小時(shí)內(nèi)、危重患者入院24小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑48小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對(duì)入院滿24小時(shí)以上的重危患者查房經(jīng)治醫(yī)師每天查房(巡診)不少于1次，責(zé)任醫(yī)師每周查房(巡診)不得少于2-3次，科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于1次疑難危重患者組外三線查房制度疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度附----三級(jí)檢診制度第109頁(yè)/共147頁(yè)病程記錄書寫時(shí)限日常病程記錄：病?；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（一天之內(nèi)可以寫N次），記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄；

以上由一線醫(yī)生書寫，上級(jí)醫(yī)生查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄不能替代以上記錄。第110頁(yè)/共147頁(yè)

疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對(duì)危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄?？剖艺蚋敝魅螒?yīng)至少有一人參加疑難病例討論會(huì)，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師也應(yīng)參加，一般包括：討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。病程記錄--疑難病例討論記錄第111頁(yè)/共147頁(yè)交(接)班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，確保對(duì)患者診療的連續(xù)性，交(接)班記錄的書寫要點(diǎn)為：交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地介紹患者病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級(jí)醫(yī)師或自己未完成的診療計(jì)劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)要地記錄前階段情況，闡明自己對(duì)病情演變的見解并制定接班診療計(jì)劃。病程記錄--交(接)班記錄第112頁(yè)/共147頁(yè)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成。手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICU病區(qū)短時(shí)間（一般為72小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個(gè)科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時(shí)醫(yī)師同往當(dāng)面交接。如患者從ICU轉(zhuǎn)到另一科室；或出院；或死亡，前一科室及ICU補(bǔ)寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。病程記錄--轉(zhuǎn)科記錄第113頁(yè)/共147頁(yè)一般指患者住院30天左右(<37天)由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)該月病情及診療情況作出總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。前后1周內(nèi)的交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)(指在應(yīng)書寫階段小結(jié)的日期前后1周內(nèi))。病程記錄--階段小結(jié)

第114頁(yè)/共147頁(yè)對(duì)于急?；颊撸渚戎?、尤其是搶救應(yīng)優(yōu)先于病歷文書的記錄，體現(xiàn)了健康權(quán)和生命權(quán)的重要性。因此搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。每次搶救都應(yīng)有搶救記錄，搶救記錄中的記錄時(shí)間、搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救手術(shù)的手術(shù)記錄應(yīng)視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄。臨終前的搶救由于病情危重，家屬放棄搶救的同時(shí)完善了相關(guān)手續(xù)(如填寫放棄治療責(zé)任告知書)，只要未辦理出院手續(xù)，仍然要進(jìn)行臨終前基本救治，同時(shí)作好記錄。病程記錄--搶救記錄第115頁(yè)/共147頁(yè)搶救記錄內(nèi)容包括：病情變化的時(shí)間和情況、搶救時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員姓名及職稱。記錄在場(chǎng)的患者親屬或法定代理人、被授權(quán)人的姓名，以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。搶救現(xiàn)場(chǎng)由科主任或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)必要的組織安排，組織者的指示內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在搶救記錄中。病程記錄--搶救記錄第116頁(yè)/共147頁(yè)

新《規(guī)范》增加了有創(chuàng)診療操作記錄的要求，即臨床醫(yī)師(或其他醫(yī)務(wù)人員)為診斷或治療等目的對(duì)患者實(shí)施的除手術(shù)之外的侵入性檢查或治療過程的記錄。如診斷或治療性穿刺、非切取性活體組織采集、介入性檢查和治療、內(nèi)窺鏡檢查和治療、體腔內(nèi)體液引流等過程的記錄。對(duì)各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈穿刺等)均應(yīng)在操作結(jié)束后及時(shí)記錄操作情況，原則上，由操作者負(fù)責(zé)記錄；若有操作者書寫的原始記錄單或報(bào)告單，應(yīng)放在輔助檢查報(bào)告單的前面。病程記錄--有創(chuàng)診療操作記錄第117頁(yè)/共147頁(yè)會(huì)診是確保通過全院的整體醫(yī)療技術(shù)力量來救治患者的醫(yī)療核心制度之一。為確保會(huì)診質(zhì)量，受邀醫(yī)師會(huì)診時(shí)遇疑難問題或再次會(huì)診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；不允許電話會(huì)診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡(jiǎn)單下達(dá)會(huì)診意見；集體會(huì)診時(shí)，應(yīng)分別記錄所有參加會(huì)診醫(yī)生的分析、檢查、診斷、及治療意見。會(huì)診記錄要錄入病程錄中；（新增）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見的執(zhí)行情況。病程記錄--會(huì)診記錄

第118頁(yè)/共147頁(yè)所有的手術(shù)都必須有術(shù)前小結(jié)。重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)對(duì)策等。術(shù)前小結(jié)一般由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。格式已經(jīng)調(diào)整，詳見隨后下發(fā)的教材應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄病程記錄--術(shù)前小結(jié)

第119頁(yè)/共147頁(yè)重大、疑難、新開展手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，急診手術(shù)可以根據(jù)情況由上級(jí)醫(yī)師決定是否作術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)放在術(shù)前小結(jié)后，不必另頁(yè)書寫。通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。各位醫(yī)師的發(fā)言要分別記錄，最后主持人總結(jié)討論意見、確定手術(shù)方案。病程記錄--術(shù)前討論記錄第120頁(yè)/共147頁(yè)新《規(guī)范》增加了麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容；同時(shí)新《規(guī)范》將原手術(shù)護(hù)理記錄更名為手術(shù)清點(diǎn)記錄，不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄進(jìn)一步強(qiáng)化了患者的麻醉安全，手術(shù)安全核查記錄則通過手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行核對(duì)，最大限度地防范了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以上記錄格式已重新調(diào)整，詳見醫(yī)教部文件。術(shù)前訪視、麻醉術(shù)后應(yīng)按患者病情分類進(jìn)行。病程記錄--麻醉相關(guān)記錄第121頁(yè)/共147頁(yè)病程記錄--手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。期待更多圖文并茂、認(rèn)真書寫的手術(shù)記錄第122頁(yè)/共147頁(yè)術(shù)后首次病程記錄包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理?；颊咝g(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情(特別是生命體征)的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。病程記錄--術(shù)后病程記錄第123頁(yè)/共147頁(yè)術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。術(shù)后病程記錄應(yīng)有各專科的重點(diǎn)，如腦外科術(shù)后的神經(jīng)定位體征、心臟術(shù)后的循環(huán)功能、肺術(shù)后的呼吸功能、骨科術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理。與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)病程記錄--術(shù)后病程記錄第124頁(yè)/共147頁(yè)出院記錄應(yīng)概括住院期間患者疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)過。在歸納“診療經(jīng)過”時(shí)應(yīng)概述入院時(shí)主要情況。在記錄“出院情況”中應(yīng)有入院時(shí)主要癥狀和體征變化程度的記錄。出院醫(yī)囑中主要用藥應(yīng)寫明用法。手術(shù)病人出院記錄應(yīng)有手術(shù)病人的術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與否、術(shù)后病理報(bào)告以及需要向病人家屬交待的內(nèi)容記錄。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的原則。病程記錄--出院記錄第125頁(yè)/共147頁(yè)死亡記錄是容易引發(fā)爭(zhēng)議、甚至是糾紛的重要記錄，死亡記錄的要求為：記錄患者的死亡時(shí)間具體到年、月、日、時(shí)、分。重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄確定患者死亡的依據(jù)。要記錄與患者近親屬商談尸檢的情況，如作尸檢要把病理解剖報(bào)告放入病歷中。病程記錄--死亡記錄第126頁(yè)/共147頁(yè)住院患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持討論。尸檢病例如病理報(bào)告與原診斷不符，可在出具病理報(bào)告一周內(nèi)再次組織討論，并追加入病歷保存。死亡病例討論由住院醫(yī)師認(rèn)真記錄，死亡病例討論記錄應(yīng)如實(shí)反映討論者意見，進(jìn)行歸納、綜合?？浦魅位蛘敝魅吾t(yī)師對(duì)死亡病例討論記錄應(yīng)審查簽名。死亡病例討論以檢查工作、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為目的。著重對(duì)患者入院后診斷、病程經(jīng)過、死亡時(shí)情況、診療措施及臨危時(shí)搶救的主要經(jīng)過進(jìn)行認(rèn)真討論。病程記錄--死亡病例討論記錄第127頁(yè)/共147頁(yè)

新《規(guī)范》明確了長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容和格式，對(duì)于部分采用電子病歷（或計(jì)算機(jī)打印病歷）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，格式的重新調(diào)整基本意味著信息系