ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒實施和護理進展

ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒實施和護理進展摘要：在重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展中，鎮(zhèn)靜已經(jīng)成為至關重要的一部分。而鎮(zhèn)靜效果的評價對后續(xù)治療起著關鍵作用。本文通過對近年文獻的檢索，對ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒的概念、方法、常用藥物、臨床執(zhí)行情況及護理要點等方面進行綜述，從而深入了解鎮(zhèn)靜及每日喚醒在臨床上的重要意義，為今后的臨床工作提供進一步的幫助。關鍵詞：機械通氣；鎮(zhèn)靜；每日喚醒；護理ICU特殊的環(huán)境，以及機械通氣不易耐受的特點，導致患者處于應激狀ICU常用的治療措施之一，鎮(zhèn)靜目標為患者處于安靜狀態(tài)且易被喚醒［1］。鎮(zhèn)靜治療不足會降低機械通氣的有效性，引起自主拔管，譫妄等。而過度鎮(zhèn)靜會引起諸如抑制胃腸道蠕動、引起胃腸道出血、心輸出量降低、嚴重低血壓發(fā)生、COVAP一系列問題，影響患者的預后[2]。2006年國內鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度.（A級）每日喚醒的定義及臨床意義2000年，kress等[3]提出了每日喚醒的概念，即每日有一段時間（白天）暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒，并能正確回答至少３個簡單問題或者病人逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，然后重新從初始負荷劑量的一半開始再次鎮(zhèn)靜給藥，并逐漸調整藥物劑量至需要的鎮(zhèn)靜水平。有研究[4]ICUICUVAP、氣管切開等并發(fā)癥的發(fā)生率。每日喚醒能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，增加患ICUICUICU治療期間的恐懼感受[5]。每日喚醒的適應癥及禁忌癥國內外文獻中尚無對每日喚醒的適應癥和使用的藥物做明確限制的報道[6]ICU48h，需需鎮(zhèn)靜的機械通氣病人[7]；癲癇Ramsay4分，發(fā)作頻繁者暫不做喚醒，以免誘發(fā)癲癇發(fā)作；對于穩(wěn)定性心肌梗死病人，雖有報道每日喚醒不加重病情，但需注意喚醒的方式[8]ARDS，哮喘持續(xù)狀態(tài)，酒精戒斷，高血壓危象或心肌缺血患者則禁忌。常用鎮(zhèn)靜藥物ICU常選用咪達唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜治療。咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用，刺激性較小，作用時間短而療撤藥后清醒迅速，鎮(zhèn)靜程度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制，亦可產生遺忘和抗驚厥作用。劉志鴻等[9]研究表明，丙泊酚聯(lián)合咪達唑侖鎮(zhèn)靜能降低鎮(zhèn)靜藥物的總用量，在保持良好鎮(zhèn)靜效果的同時，減輕藥物不良反應。施玖龍等[10]的研究ICU機械通氣鎮(zhèn)靜的效果優(yōu)于單純使用丙泊酚或者咪達唑侖。每日喚醒的風險如未能及時發(fā)現(xiàn)并處理，可能導致低氧血癥，甚至產生肺氣壓傷，致使機械通氣時間延長等[11]。血兒茶酚胺濃度顯著升高，導致血壓應激性升高。4.3自行拔除氣管插管、動靜脈插管或其他裝置伴隨患者清醒，各種管路的不易耐受性會加重其躁動不安的情緒。如果沒有恰當?shù)募s束保護，患者極易拔出各種管道裝置。每日喚醒的爭議Mehta等[12]430ICU患者隨機分為規(guī)范化鎮(zhèn)靜組和規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒組，結果顯示，2ICU時間、譫妄的發(fā)生率無明顯差別；但每日喚醒組卻增加了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的用量，靜脈單次給予負荷量的次數(shù)，增加了床旁護士的工作強度。2013年美國重癥醫(yī)學會對2002年發(fā)表的“成年重癥患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛臨床指南”進行了修訂[13]。新指南除推薦淺鎮(zhèn)靜外，還強烈推薦將每日喚醒用于機械通氣的成人重癥患者，這也是基于機械通氣患者常需要較深的鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)靜過度的風險較大而做出的推薦[11]。每日喚醒的臨床執(zhí)行情況ICU護士對每日喚醒的意義、時機選擇、實施障礙、注意事項等方面相關知識掌握欠佳，尤其是喚醒定義、適用對象、需要觀察的指標知識非常缺乏。有調查顯示，ICU90％護士愿意執(zhí)行喚醒治療45．51％護士曾在護理過程中主動實施每日喚醒，提示護士對于每日喚一方面無醫(yī)生在場不愿單獨執(zhí)行，另一方面對喚醒的不良作用較擔心[14]。據(jù)國外的研究，只有接受規(guī)范化的培訓后，護士才能更好地參與鎮(zhèn)靜的給藥及護理，保證鎮(zhèn)靜療效[15]。每日喚醒的護理除低氧血癥，低血壓等，保證喚醒的順利進行。保持病房環(huán)境的安靜整潔，光線柔和，減少不必要的機器噪音。喚醒前檢查氣管插管是否固定妥當，嚴密觀察氣管插管的刻度，發(fā)現(xiàn)膠布有松動或者被汗液，唾液浸濕松脫時應該及時更換。翻身時注意各種管道的牽拉，抓好雙手，必要時使用肢體約束帶，約束帶一定要松緊適宜，注意評估約束帶處的皮膚情況。在每日喚醒期間，由于鎮(zhèn)靜藥的停用，患者意識逐漸恢復。而各種管路及各種應激反應所造成的不適，易引起患者的躁動不安。因此在實施喚醒期間需有專人護理，密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓等情況。待患者意識完全清醒，護理人員可通過觀察面部表情，借助寫字板、卡片圖片、手勢、動作模仿等與患者進行溝通交流，以評估患者的感受和病情，從而評估撤機拔管的可能[16]。潔，定時翻身，拍背，預防壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生。對于出汗較多患者應及時更換衣服，保持床單位整潔，干燥。自潔的能力下降，從而增加肺部感染和呼吸道阻塞的概率。在喚醒期間患者纖毛運動和咳嗽反射增強，患者因不耐受氣管插管和機械通氣或因恐懼等心理，易導致自主呼吸增快，通氣頻率不協(xié)調，出現(xiàn)人機對抗。因此機械通氣患者在喚醒期間嚴密監(jiān)測呼吸潮氣量、每分鐘通氣量等；鼓勵患者進行主動的咳嗽，加強翻身、拍背，根據(jù)痰鳴音吸痰，預防肺部感染。發(fā)現(xiàn)患者呼吸改變及時通知醫(yī)生，調整呼吸機輔助參數(shù)或輔助模式，避免發(fā)生不良事件[17]以增加呼吸道舒適感[18]。心理護理針對機械通氣患者的不適與需求，運用舒適護理模式，提高患拔管帶來的嚴重后果，確?；颊呱踩玔19]。安慰患者，向患者解釋病情及病以取得配合。用藥護理在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中，護理人員要實施程序化管理，即使用藥物污染；單次藥物輸入時間不應超過12h；避免從外周靜脈輸入，引起靜脈炎；長期輸入丙泊酚時應首選2%丙泊酚制劑，以減少脂肪溶劑的輸入量，并定期監(jiān)測血清甘油三酯水平，以免血脂廓清障礙導致高甘油三酯癥[20]。結論每日喚醒可縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，減少機械通氣的并發(fā)癥，在鎮(zhèn)靜治療中的地位日趨重要，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。但每日喚醒后引起的躁動和應激狀態(tài)也可能會給患者造成不良的影響。因此，在喚醒期間，我們要嚴密觀察患者病情及生命體征的變化，做好呼吸道管理、基礎護理、安全及心理護理等方面，以保證每日喚醒的順利實施。參考文獻：陳竺，鐘南ft，吳明江，等．臨床診療指南重癥醫(yī)學分冊［M］．人民衛(wèi)生出版社，2009：54－82．劉京濤，馬朋林.重癥醫(yī)學科內鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性[J].中華內科雜志.，2011，50（10）：812-814.Kress JP，Pohlman AS，O’Connor MF，etal．DailyinterruptionofsedativeInfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation[J].NEnglJMed，2000，342（20）：1471-1477..ICU機械通氣鎮(zhèn)靜患者中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9（19）：38-39.曹莉，韋妍飛每日喚醒鎮(zhèn)靜策略對機械通氣患者記憶的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2013，330（1）：76-78.廖紅.ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜病人中的應用及護理狀況[J].現(xiàn)代臨床護理，2011，10（11）：61-62.ICU鎮(zhèn)靜中的價值[J］．華西醫(yī)學，2007，22（3）：616.ICU機械通氣病人中的應用變化［J］．醫(yī)學與哲學，2008，29（8）：44－45．ICU析[J]．醫(yī)學信息（中旬刊），2011，6（8）：3992－3993.[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（7）：758－759．[11]賴巍，康焰.鎮(zhèn)靜中的每日喚醒[J].中華內科雜志，2013，52（4）：289-291.MehtaS，BurryL，CookD，eta1．Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatientscaredforwithasedationprotocol：arandomizedcontrolledtrial．JAMA，2012，308：1985—1992．BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，eta1．Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation，anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit．CritCareMed，2013，41：263—306.韓雪梅，韓珉重癥監(jiān)護室護士每日喚醒認知及執(zhí)行狀況調查[J].學雜志，2012，31（12）：2295-229.BeckL，JohnsonC.Implementationofanurse-drivensedationprotocolintheICU[J].Dynamics，2008，19（4）：25-28.侯麗，何蕾.ICU機械通氣患者實施程序