腸衰竭：概念、病因與診治方法

腸衰竭：概念、病因與診治方法對于腸衰竭（IF）,至今仍沒有普遍認(rèn)可的定義，通常所稱的IF是指腸消化吸收功能因各種原因產(chǎn)生了障礙，腸功能降低至低于營養(yǎng)素和/或水和電解質(zhì)吸收所需的最小值，以至于需要靜脈補(bǔ)充以維持健康和/或生長。腸功能障礙/衰竭時(shí)可出現(xiàn)不同程度的腸麻痹、消化吸收不良、營養(yǎng)缺乏、出血、腸源性感染等，不僅是腸道病變本身的問題，也是很多疾病共同的病理生理過程，應(yīng)當(dāng)予以足夠的關(guān)注。IF的5大常見病因IF的主要病理生理機(jī)制有以下5種：1.短腸綜合征（SBS）；2.廣泛粘膜病；3.機(jī)械性梗阻；4.動(dòng)力障礙；5.腸瘦。其中，最常見的病因是SBS，其次是動(dòng)力障礙。最近的多國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，SBS占成人IF患者的64.3%。IF的分類方法IF一旦確診，可根據(jù)功能狀況和病理生理機(jī)制對其進(jìn)行分類。.功能分類功能分類是基于患者的發(fā)病和預(yù)期結(jié)局進(jìn)行分類。I型起病急，持續(xù)時(shí)間較短，通常在危重疾病和圍手術(shù)期中可見其具有自限性。II型為亞急性起病，病程更長，需要數(shù)周至數(shù)月的胃腸外營養(yǎng)支持（PS），II型IF繼發(fā)于需要手術(shù)的急腹癥，臨床并不常見。III型為慢性起病，需要在家接受數(shù)月至數(shù)年的PS，疾病可能可逆，也可能不可逆。.病理生理分類病理生理分類是根據(jù)機(jī)制劃分病因：吸收面減少（如SBS）、吸收面低效（粘膜病或腸?。?、禁食以使腸道休息（機(jī)械性梗阻）、限制攝入以避免消化道癥狀加重（動(dòng)力障礙）和繞過吸收面（腸瘦）。各種疾病可通過多種途徑重合從而引起IF?？肆_恩病是IF最常見的病因（22.4%）。IF的臨床表現(xiàn)IF可表現(xiàn)為：食欲減退、不能耐受食物、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腸鳴音減少或增加、腸麻痹、腸梗阻、營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)和/或酸堿平衡失調(diào)等。IF可導(dǎo)致腸細(xì)菌易位（EBT）和腸源性內(nèi)毒素血癥（ETM）。EBT可使感染侵入腸壁本身，累及腸系膜淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)感染，進(jìn)而引起膿毒癥、全身性感染甚至膿毒癥以及多器官功能障礙綜合征（MODS）。胃腸應(yīng)激性潰瘍出血常見。此外，特別是對肝病患者，EBT可引起自發(fā)性腹膜炎，加重肝功能損害和動(dòng)力循環(huán)紊亂，從而增加食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率和再出血率，增加肝腦綜合征、肝腎綜合征和肝肺綜合征的發(fā)生率。在危重應(yīng)激患者中，腸黏膜屏障功能障礙遠(yuǎn)超過腸消化、吸收運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率和危重程度。因此，胃腸道被認(rèn)為是MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。IF的治療方法.藥物治療藥物治療的目標(biāo)是優(yōu)化口服、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，盡量減輕癥狀。IF患者是特殊人群，飲食建議需要個(gè)體化。對于SBS患者，最佳實(shí)踐飲食建議可能包括每餐攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪；限制單糖的攝入；全天為患者分發(fā)食物；隨餐限制液體攝入；選擇低滲或等滲液體。對于接受PS的患者，卡路里攝入目標(biāo)通常為25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)為1.2-2.0g/kg/d。需要監(jiān)測和糾正患者的尿量、血清電解質(zhì)和維生素/礦物質(zhì)水平。部分藥物可降低IF癥狀的嚴(yán)重程度，如H2阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可減少胃液分泌，抑制胃酸。止瀉藥如洛哌丁胺、可待因、地芬諾酯/阿托品、可樂定等，可用于減慢腸道動(dòng)力。一種旨在最大限度地吸收、減少液體丟失和減少PS需求的胃腸道激素已被證明是有用的。GLP-2類似物替度魯肽通過皮下注射給藥，每日0.05mg/kg，已獲批用于治療SBS。對于無阻塞性疾病或惡性腫瘤的患者，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療已達(dá)到最大化且接受PS超過1年（每周3天），應(yīng)考慮使用替度魯肽。替度魯肽作為一種營養(yǎng)因子，可能會(huì)使加速腫瘤生長的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議在基線時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，然后進(jìn)行監(jiān)測?？偟膩碚f，替度魯肽是一種安全有效的治療方法，可減少吸收不良相關(guān)的副作用、不方便和危及生命的PS并發(fā)癥，缺點(diǎn)則是成本過高（費(fèi)用巨大）且缺乏持久性（停藥后粘膜變化和臨床獲益消失）。.手術(shù)治療手術(shù)治療的目標(biāo)是保留腸道并最大限度地保留其功能，例如將乘除小腸與剩余結(jié)腸進(jìn)行再吻合、修復(fù)瘦口、緩解小腸梗阻和清除病變腸。自體胃腸道重建手術(shù)是一種替代治療選擇，臨床或許有應(yīng)用，但應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并具有適當(dāng)?shù)膶I(yè)知識。慢傳輸型的手術(shù)治療方式包括小腸腸段倒置術(shù)和結(jié)腸間置術(shù)。終生接受PS伴相關(guān)并發(fā)癥的患者可考慮進(jìn)行腸移植(單獨(dú)腸移植或伴肝移植)。由于手術(shù)技術(shù)的提高和免疫抑制方案的優(yōu)化，移植的存活率有所改善，但排斥反應(yīng)和移植物丟失仍然是移植手術(shù)的一個(gè)挑戰(zhàn)，早期對患者進(jìn)行移植評估(包括不太可能脫離PS的患者)，可能會(huì)改善患者的結(jié)局。參考文獻(xiàn)：[1]王家(馬龍).腸衰竭的再認(rèn)識J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013,19(06):321-323.[2]秦成勇，文I」瑾.腸黏膜功能障礙與腸衰竭[幾山東醫(yī)藥，2011,51(35):103-104.[3]Jansson-KnodellCL,MangusRS,GilmoreAC.IntestinalFailure: