護理病歷書寫基本規(guī)范方案與要求

的一般原則，護理病歷書寫的基本要求，護理病歷書寫的基本規(guī)范，它是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等信息的總和，是護理人員觀察患者病情和實施護理措施的原始記錄。主要內容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單、手(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術和麻醉記錄、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。從理文書統(tǒng)稱為——護理記錄▲從法律上明確了護理記錄是病歷的重要組成部分?！o理記錄是客觀資料▲如果患者能夠復印或復制，能夠作為護患雙方的證據。醫(yī)療機構提交的與醫(yī)療事故技術鑒定相(1)法律文書(涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助確定法律責任的重要依據)。護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理貫穿病情記錄、治療效果、康復指導，保證患者得到全面、持續(xù)專業(yè)水平，作為檢查和評價患者護理質量的數(shù)據；作為審核護理工作或作出賠償決定的依據；提供切實、客觀的證據，證明護理是否護理的重要基礎。記錄患者及家屬的意見和意愿；關于患者健康狀1.比如某科室危重患者搶救過程中，護士在搶救操作結束后沒有及時填寫醫(yī)囑執(zhí)行時間(雖然與搶救結果沒有因果關系)。病歷封存后，患者家屬認為搶救時搶救藥品可能不進，增加了問題的復雜2.比如病人的過敏試驗護士沒有記錄，病人猝死。病歷中沒有腸，詢問醫(yī)生。醫(yī)生認為這個病人不是灌腸的禁忌癥，能夠進行。執(zhí)行醫(yī)囑后，護士詳細記錄了灌腸過程，包括水溫、壓力、量以及病人的反應。結果患者灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護士灌腸造成的，病歷被封存。查護理記錄，護士操作沒有問題。這是護士(1)復習2002版《病歷書寫基本標準》。衛(wèi)生部2010年1.符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求(如護理記錄應遵循護理文書書寫的基本要求和規(guī)范)。符合基本臨床常規(guī)和診2.有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質量的提高，為教學和科研提供可靠的客觀數(shù)據?；颊卟∏橛幸饬x的觀察數(shù)據，治療或護理的方法，以及患者接受治療或護理后的反應結果。護理程序的工作方法應貫穿于護理記錄的3.集科學性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性于一體，體現(xiàn)護理專業(yè)特色和學術發(fā)展水平。規(guī)范護理管理，明確責任，誰執(zhí)行，四。護理病歷書寫的基本要求根據衛(wèi)生部2010年11號文件《(1)護理文書的書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，(2)護理文件應用紅藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需復印的病歷可用藍色或黑色圓珠筆書寫。護理文書書寫要求字跡工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應使用原色筆在錯別字上標注，保持原始記錄清晰可辨，并注明修改時間和修改人簽名。不允許用刮、粘、涂等方法遮蓋或去除原有(3)書寫護理文書應正確使用中文和醫(yī)學術語。沒有正式中文翻譯的常用外文縮寫和癥狀、體征、疾病名稱能夠用外文。護理文件的日期和時間用阿拉伯數(shù)字書寫，并以24小時制記錄。例如：2011-(4)護理文書由注冊護士按規(guī)定內容書寫，并由相對應護理人員簽字。實習醫(yī)師和未注冊護士書寫的護理文書，理應由本醫(yī)療機構注(5)上級護理人員有責任對下級護理人員書寫的護理文件進行審核和修改。修改時，應注明修改日期、修改人員簽名，并保持原始搶救結束后6小時內如實告知。記錄補時的實際時間(精確到分鐘)。(9)護理記錄的主要內容必須與醫(yī)生的病歷一致。護理文件的紙后，要手工簽署全名。計算機打印的護理文件應符合病歷保存的要水筆書寫；除特別注明外，所有數(shù)字均以阿拉伯數(shù)字表示，不寫計4.日期：年-月-日(如2010年3月26日)應填寫住院日期首頁第1天，跨年度填寫第1天。每頁溫度表的第一天和每個月的第一天，你要填寫月-日(如03-26),其余的只填日期。6.術后天數(shù)：從手術第二天算起，連續(xù)寫10天。如果第二次手術在10天內進行，則第一次手術后的天數(shù)將作為分母，第二次手術后的天數(shù)作為分子。例：3/7,分母7表示第一次操作后7天，分子3表示第二次操作后3天。如果在第一次手術后10天進行第二次手術，則記錄為1/2、2/2、3/2等。轉院、手術、分娩、請假、出院、轉院、死亡等。應使用紅筆在40℃和42℃之間的垂直頂部方框中填寫。除了手術和請假，其余都要按24小時制，精確到分鐘，用破折號。死亡時間應以“死亡時間x：x8.患者請假或因故出院，必須經醫(yī)生批準，并履行相對應手續(xù)。護士才能夠在體溫單上注明“請假”,并附上“病休記錄單”。12.每個隔間0.2℃。根據實測程度，在35℃到42℃之間用藍筆畫13.體溫不上升時，可在35℃水平線下寫“不上升”二字(用藍筆寫在垂直頂格內，占2格)。14.物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降①發(fā)熱病人體溫≥38.5℃時，每天測6次；當溫度≥39℃時，應在②新入院或轉院無發(fā)熱患者連續(xù)3天每天測2次，手術和分娩患者連續(xù)3天每天測3次(精神病院和兒童醫(yī)院自行規(guī)定)。③37.5-38.4℃患者和無發(fā)熱的危重患者每天至少測量4次體溫。④一般無發(fā)熱患16.脈搏符號：用紅色“●”表示，每個細胞2次/分。相鄰的脈沖由紅色直線連接。心率為紅色“〇”,兩個心率之間也用紅色直線連接。17.當脈搏和體溫重合時，在腋下標記“X”等體溫符號，然后用紅筆在體溫符號外標記“〇”。如果口溫為，則畫藍色“●”18.脈率短的患者脈率用紅色“●”表示，心率用紅色圓圈“O”表示，相鄰心率用紅線連接，脈率與心率之間的曲線用紅色筆畫填充。19.用阿拉伯數(shù)字表示每分鐘的呼吸次數(shù)。比如每天記錄2次以上的呼吸，就要在相對應的欄目里上下記錄，第一次呼吸要記錄在最上面。30次。水平線下的頂部網格用黑色筆劃r標記。21.3歲以下的兒科兒童可免除脈搏和呼吸測量。22.記錄血壓的頻率：新入院患者的血壓應在當天測量并記錄，根據23.填寫或輸入液體進出量，如24小時攝入量、24小時輸出量、尿量等。如果專業(yè)中有特殊項目，能夠根據需要填寫或輸入相對應的數(shù)錄在相對應的日期欄中，每24小時填寫一次。單位是毫升(ml)。(1)應在相對應的日期欄中記錄前一天的24小時大便次數(shù)，每24小時示，大便次數(shù)用分子記錄。比如1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后不排便；1/e是自己排便一次，然后灌腸排便一次；3/2E指灌腸2次后排便3次；※/e表示灌腸后排便10次以上，“※”表示排便10次以上或失禁，“”表示人工肛門。25.記錄體重的頻率：新入院患者應在當天測等等。當使用醫(yī)院如HIS系統(tǒng)時，能夠在系統(tǒng)中建立(1)數(shù)據測量單位體溫(℃)、脈搏(次/分)、心率(分)、大便(次)、容積(毫升)、體重(公斤，新生兒體重以“克”為表示3天8小時);寶寶精確到天(如8月，表示8個月零2天);一歲以上的孩子精確到月(如3歲，表示3歲1個月)。測一次血壓，或者一天測幾次血壓。如果已經記錄在護理記錄單上，能夠從體溫單上省略。5歲以上兒童入院當天測血壓，5歲以下可免，醫(yī)囑是指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為對患者進行診斷和治療而發(fā)出的醫(yī)學指令。包括根據病情需要的治療方案和護理措施的書面說明。醫(yī)囑的內容、起止時間應由醫(yī)生書寫。醫(yī)囑的內容要準確、清晰。況下，醫(yī)生是不允許下達口頭醫(yī)囑的。當有必要下達搶救危重病人的口頭命令時，護士應重復這些命令。搶救結束后，醫(yī)生應立即如1、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應填寫眉欄和項目，有執(zhí)行時間和執(zhí)行人簽名。對于轉專業(yè)、手術、分娩或長期醫(yī)囑整理的患者，需要停止之前的所有長期醫(yī)囑時，應將轉專業(yè)醫(yī)囑、手術后醫(yī)囑、分娩后醫(yī)囑、整理后醫(yī)囑等內容寫入長期醫(yī)囑單，并在下方劃紅線表示停止上述醫(yī)囑。完成醫(yī)囑后，第二個人要檢查。護理病歷書寫基本規(guī)范開始日期和時間、長期醫(yī)囑、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、護士簽名、頁碼。其中，醫(yī)生填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名是第一次收到醫(yī)囑指令，處理醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。長期醫(yī)囑執(zhí)行單(用3.臨時醫(yī)囑內容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號(或病行時間、頁碼。其中，醫(yī)生填寫醫(yī)囑時間和臨時醫(yī)囑內容；執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士應填寫執(zhí)行時間并簽字。過敏試驗陽性結果記錄在臨觀記錄。護理記錄應具有動態(tài)、連續(xù)反映病情的特點。要根據相對應專業(yè)的護理特點來寫。對語言進行提煉概括，避免重復書寫。以及同時，護理記錄應與醫(yī)師記錄相補充，突出生命體征、進出院、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，保持一致4.適用范圍護理記錄單適用于所有重危病人，以及病情變化需要5.護理記錄單我院根據衛(wèi)生部馬副部長2010年提出的《關于加的指導思想，結合各專科特點，設計表格填寫，可使病情變化描述糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄。②體溫：單位為℃,故在“體溫”不用填寫數(shù)據單位⑤血壓：單位是mmHg,所以能夠直接在血壓一欄欄目。不必填寫數(shù)據單元，應記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。注的各種藥物、口服的各種食物和飲料、經鼻胃管和腸管輸入的營(1)危重患者和特護患者至少每2小時記錄一次；重病患者和一級護0n手術當天，應有術后護理記錄。出、針對性強、可操作性強，病情變化時應采取的修訂時間和措施。護理計劃可手工打印，也可打印，打印字體標準，正文為“宋松5①特殊護理記錄應包括24小時內患者的病情評估、護理措施及效果②病情評估記錄客觀準確，書寫內容應具有?？谱o理特點，與護理方案或措施一致，包括患者的情緒狀態(tài)、生命體征變化、護理方案或措施的實施過程及效果評價、健康教育的內容及效果評價、病情③手術當天的麻醉方法、手術名稱、手術情況(是否順利、失血量等。),病人回到病房的時間，生命體征，保持什么體位，皮膚情況，④當需要記錄用藥醫(yī)囑執(zhí)行情況時，應將所有用藥醫(yī)囑分組，以表⑤根據醫(yī)囑記錄出入情況。危重病人需要匯總或匯總進、出，日間匯總寫成“日間匯總”;全天總結寫成“24小時總結”,總結或總結時間由各醫(yī)院規(guī)定。兩次都要分類匯總，統(tǒng)計總量要精確到每毫升，在投入產出量下用紅筆畫和雙橫線標注。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間記錄。當非危重患者的醫(yī)囑需要記錄尿量和24小時進、A.攝入包括攝入(即食物含水量、飲用水、鼻飼液體)和輸入(靜脈輸B.輸出包括尿量、嘔吐物含水量、痰量、大便含水量、各種引流量、C.不計算霧化吸入液體的量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析和腹膜透析的注射量和排出量之間的差異包括在輸入和輸出量的計算中。⑦護理記錄應從護理觀察的角度動態(tài)、連續(xù)地反映患者的客觀情況。⑧護理記錄應根據相對應?？频淖o理特點進行書寫，不同?？频淖o理⑨如果患者死亡，護理記錄只需要在最后寫呼吸心跳尚未恢復，雙主治患者轉科應注明轉科時間和轉到什么科室；轉系的時候不一定(四)外科護理記錄。手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料所做的記錄，應在手術后立即完成。包括患者的類別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、輸血情況、清點和核對術中容上打“√”或填寫，不得遺漏任何項目。無法涵蓋的重要內容應別、年齡、住院記錄號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法、手術室號、皮膚準備、藥敏試驗結果、各種插管、器械和敷料的數(shù)量，巡回護士根據實際阿拉伯數(shù)字填寫相對應欄目，每一欄目填