護理查房專業(yè)知識講解專家講座

護理查房普外科:時青護理查房專業(yè)知識講解第1頁

門靜脈高壓

脾功效亢進

肝硬化（代償期)

護理查房專業(yè)知識講解第2頁查房目標(biāo)了解肝臟疾病、門靜脈高壓、脾臟、食道胃底靜脈曲張、病理、生理、臨床表現(xiàn)、護理問題、護理辦法及并發(fā)癥。怎樣做好并發(fā)癥觀察和護理。怎樣做好患者健康教育。經(jīng)過此次查房提升我科重癥患者整體護理質(zhì)量。護理查房專業(yè)知識講解第3頁查房程序

病史匯報床旁查體病史匯報疾病知識介紹健康教育提出護理問題討論護理查房專業(yè)知識講解第4頁患者普通資料姓名：周長福性別：男性年紀(jì)：57歲族別：漢族住院號：428280入院診療：肝硬化（代償期）、脾功效亢進、門靜脈高壓癥、食道胃底靜脈曲張護理查房專業(yè)知識講解第5頁病史介紹患者周長福，64床，男性，57歲，漢族，個體，于年4月25日步入病室，以肝硬化（代償期）、門靜脈高壓”收住我科。主訴：中上腹部疼痛不適一周，伴嘔血黑便一次。（嘔吐物為胃內(nèi)容物量約500毫升伴有鮮紅色血液）在和田地域人民醫(yī)院給予止血、抑制胃酸分泌、降低門脈壓力，輸血對癥治療病情穩(wěn)定出血停頓無嘔血及便血故來我院深入治療。入院時見患者神志清，精神差，慢性病容，面色蒼白，全身皮膚及鞏膜無黃染、無惡心及嘔吐，腹部膨隆，測腹圍94厘米，雙下肢無水腫，全身乏力。入科后遵醫(yī)囑給予一級護理，全流飲食，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸一日兩次。完善相關(guān)輔助檢驗，診療明確：肝硬化、門靜脈高壓（食道胃底靜脈曲張），于4月29日給予行術(shù)前準(zhǔn)備工作，備紅細(xì)胞壓積4U。4月30晨給予留置胃管、留置尿管。于4月30日在氣管插管全麻下行“噴門周圍靜脈結(jié)扎+脾切除+腸粘連松解術(shù)+肝取活檢術(shù)”，于15時15分返回病室，術(shù)后測血壓120/72㎜Hg,患者神志清，精神差，無惡心及嘔吐,胃腸減壓管固定通暢引出黃色胃內(nèi)容50毫升，切口處敷料包扎好，無外滲,腹帶包扎，疼痛可忍。脾窩引流管固定通暢引出血性液20毫升，留置尿管固定通暢引出黃色尿液400毫升。術(shù)后遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水，胃腸減壓、鼻導(dǎo)管吸氧2升∕分、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。抗炎止血藥品治療。護理查房專業(yè)知識講解第6頁病史介紹于5月1日測體溫37.8℃脈搏84次∕分呼吸21次∕分血壓119∕70㎜Hg?；颊邿o惡心及嘔吐無腹脹，切口敷料包扎干燥固定好，腹軟，測腹圍92厘米，腹腔引流管固定通暢引出淡血性液100，毫升遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測。19：25測體溫38.5℃通知值班醫(yī)生遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫于；20：00測體溫38.1℃；于22：40測體溫38.5℃通知值班醫(yī)生，22：50遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4毫升、復(fù)方氨林巴比妥注射液2毫升肌注，23：20測體溫38.1℃。5月3日患者精神好，無惡心及嘔吐，胃腸減壓管固定通暢引出黃色液50毫升，無腹脹，有排氣無排便，腹軟，測腹圍91厘米，腹腔引流管固定通暢引出血性液10毫升，遵醫(yī)囑給予停鼻導(dǎo)管吸氧2L∕分、胃腸減壓，拔管順利，拔管后患者無腹脹腹痛不適癥狀。5月4日患者今日為術(shù)后第4日，精神好，無惡心及嘔吐、切口處敷料包扎好，無外滲，腹帶包扎好，疼痛可忍、無腹脹有排氣、腹腔引流管固定通暢引出淡血性液1200毫升，排黃色稀便200毫升，腹軟，測腹圍90厘米，給予抗炎保護胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液靜點。護理查房專業(yè)知識講解第7頁查體測體溫：36.8℃脈搏：88次∕分、呼吸：22次∕分、血壓：105∕70㎜Hg；患者神志清，精神好，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見出血點，皮膚溫濕度正常，彈性好，未見水腫，胸廓正常，胸骨無壓痛。視診：呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：無胸膜摩察感。叩診：呈清音。聽診：呼吸規(guī)整、正常呼吸音。心率88次/分，心律齊。腹部：腹部平坦、腹軟、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固定好，給予腹帶包扎腹腔引流管固定通暢引出淡血性液20毫升術(shù)，給予測腹圍90厘米。護理查房專業(yè)知識講解第8頁既往史、過敏史平素健康情況普通，患者否定疾病史、否定結(jié)核﹑有丙肝病史10年，預(yù)防接種史不詳,否定藥品、食物過敏史,有輸血史、否定外傷、中毒史、及手術(shù)史，否定性病史。護理查房專業(yè)知識講解第9頁輔助檢驗

血型：A型RH血型判定：陽性血常規(guī)：WBC：2.56×10/LRBC：2.84×10/L

PT：14.8secPLT：44×10/LHGB：90g/LAFP：2.45ng/mL心臟彩超25∕4檢驗提醒：左室順應(yīng)性降低，左心、右心系統(tǒng)及心臟大小正常。B超檢驗提醒：27∕4檢驗提醒：肝硬化；膽囊壁增厚（膽囊大小43×24mm、增厚6mm、膽總管5mm）；脾大（58mm，斜徑179mm，被膜光滑）；腹腔積液（門靜脈12mm）。心電圖檢驗提醒：竇性心律、正常心電圖。CT檢驗提醒：肝硬化、腹水、脾腫大。肺通氣功效檢驗提醒：正常。內(nèi)窺鏡檢驗：1、食道靜脈曲張2、胃底靜脈曲張3、胃竇粘膜下隆起待查。胸片檢驗提醒：心肺膈未見顯著異常。護理查房專業(yè)知識講解第10頁相關(guān)輔助檢驗檢驗項目數(shù)值參考值白細(xì)胞2.56×10/L↓3.67-9.15×10/L紅細(xì)胞2.84×10/L↓4.09-5.74×10/L血紅蛋白90g/L↓120-172g/L血小板44×10/L↓85-303×10/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L00.0-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L00.0-40U/L總蛋白50.9g/L↓60.00-83g/L白蛋白28.80g/L↓37-53g/L鉀離子3.02mmol/L↓3.50-5.50mmol/L鈉離子142.4mmol/L135.00-145.00mmol/L鈣離子1.83mmol/L↓2.10-2.60mmol/L總膽紅素18.6Umol/L3-20.00Umol/L葡萄糖5.89mmol/L3.9-6.4mmol/L肌酐98.00Umol/L50.00-120.00Umol/L護理查房專業(yè)知識講解第11頁入院后主要醫(yī)囑

術(shù)前主要醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予一級護理，全流飲食。給予靜滴5﹪GS250ml+舒肝寧注射液4ml。0.9﹪NS100ml+奧美拉唑注射液40㎎，完善相關(guān)輔助檢驗。術(shù)后主要醫(yī)囑：遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食水、胃腸減壓、留置尿管、鼻導(dǎo)管吸氧2升∕分、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，留置腹腔引流管，給予抗炎補液對癥治療0.9﹪NS100ml+頭孢呋鋅鈉注射液1.5g、0.9﹪NS100ml+奧美拉唑注射液40㎎5﹪GNS500ml+10％KCL注射液1g。5﹪GS250ml+多烯磷脂酰膽堿注射液10ml。人血白蛋白注射液20g、復(fù)方氨基酸注射液250ml。護理查房專業(yè)知識講解第12頁病人住院后病情演變

今日為術(shù)后第7日，患者精神好，情緒穩(wěn)定、無惡心及嘔吐，切口敷料包扎固定好，無外滲、疼痛可忍，仍給予腹帶包扎腹腔引流管固定通暢引出淡血性液15毫升，患者無腹脹有排氣無排便，今日仍給與抗炎輸液藥品治療，現(xiàn)平靜臥床休息。護理查房專業(yè)知識講解第13頁相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)護理查房專業(yè)知識講解第14頁介紹疾病重點知識肝硬化門靜脈高壓定義、發(fā)病機制病理生理食道靜脈曲張胃底靜脈曲張脾功效亢進護理查房專業(yè)知識講解第15頁肝硬化定義：是一個常見慢性肝病，由一個或各種病因引發(fā)慢性進行性彌漫性肝損傷。病因和發(fā)病機制：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥品或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。護理查房專業(yè)知識講解第16頁肝功效減退臨床表現(xiàn)（一）代償期：以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功效正?；蜉p度異常。（二）失代償期全身癥狀和體征：普通情況及營養(yǎng)情況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血。內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素降低：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多。護理查房專業(yè)知識講解第17頁肝臟功效分級法總評分≤7分為A級，8~9分為B級，≥10分為C級護理查房專業(yè)知識講解第18頁正常肝臟與肝硬化肝臟對比護理查房專業(yè)知識講解第19頁肝硬化治療

無特殊治療普通治療藥品治療腹水治療門靜脈高壓介入護理查房專業(yè)知識講解第20頁護理診療1、體液過多與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)鈉水潴留相關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量與肝功效減退、門靜脈高壓引發(fā)食欲減退、消化和吸收障礙相關(guān)3、有皮膚完整性受損危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長久臥床相關(guān)護理查房專業(yè)知識講解第21頁護理辦法及依據(jù)

（一）休息靜止性及代償性肝硬化患者普通不強調(diào)臥床休息，但應(yīng)適當(dāng)降低活動?；顒有约笆Т鷥斝愿斡不颊邞?yīng)以臥床休息為主。（二）飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、無刺激性食物、血氨偏高者限制蛋白質(zhì)攝入、腹水應(yīng)限制鹽攝入。肝功效顯著減退或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。另外，肝硬化患者應(yīng)禁酒并防止使用醇溶性及對肝臟有損傷藥。（三）腹水護理護理查房專業(yè)知識講解第22頁肝硬化并發(fā)癥上消化道出血電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功效性腎衰竭護理查房專業(yè)知識講解第23頁護理辦法及依據(jù)

臥位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。防止腹內(nèi)壓劇增。皮膚護理：保持清潔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡。用藥護理：應(yīng)用利尿劑藥品時，親密觀察藥品利尿效果及副作用。病情監(jiān)測：觀察腹水和下肢水腫消長，準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，測量腹圍、體重。護理查房專業(yè)知識講解第24頁保健指導(dǎo)1、幫助病人和家眷了解本病相關(guān)知識2、確保身心休息3、恪守飲食標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防感染4、按醫(yī)師處方用藥5、家眷應(yīng)了解和關(guān)心病人護理查房專業(yè)知識講解第25頁門靜脈高壓癥

門靜脈血流受阻，血液淤滯時，則引發(fā)門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功效亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。含有這些癥狀疾病稱為門靜脈高壓癥。護理查房專業(yè)知識講解第26頁發(fā)病機制門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。其中約20%血液來自脾。門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間。門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流胃底（最主要為胃底-食管下交通支）。護理查房專業(yè)知識講解第27頁病理生理門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.35kPa）之間門靜脈高壓癥時，壓力可升高至30～50cmH2（2.94～4.90kPa）壓力不超出25cmH2O（2.45kPa）時，食管胃底曲張靜脈極少破裂出血肝臟功效貯備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血主要原因護理查房專業(yè)知識講解第28頁病理生理1、脾腫大、脾功效亢進2、交通支擴張3、腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功效亢進4、食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

5、直腸上、下交通支擴張—繼發(fā)性痔

6、前腹壁靜脈曲張—水蛇頭護理查房專業(yè)知識講解第29頁病理生理分型肝前型：肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形、外在壓迫

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲性肝硬化竇型竇后型病毒、酒精性肝硬化分型護理查房專業(yè)知識講解第30頁門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)四個交通支護理查房專業(yè)知識講解第31頁門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功效亢進、腹水肝昏迷護理查房專業(yè)知識講解第32頁治療二級預(yù)防一級預(yù)防預(yù)防進展預(yù)防出血預(yù)防再出血控制出血預(yù)防再出血門脈高壓癥治療目標(biāo)主要是預(yù)防和控制食道胃底靜脈破裂出血控制活動性急性出血一級預(yù)防護理查房專業(yè)知識講解第33頁治療標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療-對肝硬化或肝功效顯著損害并發(fā)食管胃底靜脈破裂曲張大出血病人。1、普通處理：絕對臥床休息，禁食、吸氧、保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔血誤入呼吸道引發(fā)窒息和吸入性肺炎。2、及時快速補充血容量，如預(yù)計失血量以大于800毫升以上應(yīng)快速輸血。3、應(yīng)用止血和保肝藥品。（1）注射垂體加壓素，使用方法：垂體后葉素20U加入葡萄糖溶液200ml中，靜脈滴入。20-30分鐘內(nèi)滴完，必要時4小時后重復(fù)。（2）選取止血藥品：維生素K1、6-氨基乙酸、止血敏及大量維生素B6、VC改進肝功效和凝血機制。（4）三腔管壓迫止血。（5）硬化劑治療。手術(shù)治療-門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂，常會重復(fù)出血。對無黃疸、無顯著腹水病人應(yīng)主動爭取手術(shù)治療。預(yù)防再出血和并發(fā)肝性腦病。1、分流術(shù)（1）門腔靜脈分流術(shù)（2）脾腎靜脈分流術(shù)（3）脾腔靜脈分流術(shù)（4）腸系膜上下腔靜脈分流術(shù)2、斷流術(shù)(1)嚴(yán)重脾腫大并發(fā)脾功效亢進做脾切除術(shù)，以消除脾功效亢進尤其是晚期血吸蟲病肝硬化者，療效很好。（2）肝硬變頑固性腹水，可行腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。；護理查房專業(yè)知識講解第34頁護理辦法1、減輕恐懼、穩(wěn)定情緒。2、控制出血，維持體液平衡。（1）恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂：快速建立靜脈通路，輸血輸液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，預(yù)防休克。防治電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂。（2）止血藥品應(yīng)用及護理：①冷鹽水或加血管收縮藥作胃內(nèi)灌洗；②按時使用止血藥品，注意藥品不良反應(yīng)；③及時去除嘔吐物和血跡（3）嚴(yán)密觀察病情改變：定時測血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量；準(zhǔn)確記住出血特點，注意嘔血黑便顏色、質(zhì)、量。（4）三腔管護理。（5）急癥手術(shù)準(zhǔn)備：做好急癥手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作。3、控制或降低腹水形成（1）注意休息和營養(yǎng)。（2）限制液體和鈉攝入：每日鈉攝入量限制在500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)內(nèi)，少食含鈉高食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。（3）測量腹圍和體重：天天測腹圍一次，每七天測體重一次，標(biāo)識腹圍測量部位，每次在同一時間、同一體位和同一部位測量。（4）按時使用利尿劑，并觀察有沒有低鉀、低鈉血癥。4、提供上消化道出血知識：注意休息和活動；禁煙酒、濃茶；防止進食粗糙、干硬、辛辣、帶骨渣食物，飲食不要過熱；防止引發(fā)腹內(nèi)壓升高原因。5、預(yù)防并發(fā)癥及護理（1）預(yù)防和控制出血：1）術(shù)前：①臥床休息，防止勞累；②加強營養(yǎng)，采取保肝辦法，促進肝細(xì)胞營養(yǎng)貯備護理查房專業(yè)知識講解第35頁護理辦法，飲食普通限制蛋白質(zhì)量，但肝功尚好者可給予富含蛋白質(zhì)飲食。③以無渣半流食，防止油炸、干硬、粗糙、有骨刺食物，溫度不宜過熱，預(yù)防引發(fā)曲張脈破裂出血。④術(shù)前普通不放置胃管，防止引發(fā)腹腔內(nèi)壓突然升高活動，如惡心、嘔吐、猛烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬重物等。⑤補充維生素B、C、K及凝血因子，以預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。2）術(shù)后：①嚴(yán)密觀察病情改變，定時測血壓，注意有沒有內(nèi)出血及其它并癥發(fā)生。②預(yù)防分流術(shù)后血管吻合破裂出血，術(shù)后48h制動，給予平臥位；翻身時宜輕柔；普通術(shù)后臥床1周，保持大小便通暢，以防血管吻合處破裂出血。3）保護肝功效，預(yù)防肝性腦?。孩偌皶r糾正休克，吸氧及保肝藥品；②去除腸腔積血，預(yù)防肝性腦病，能夠口服硫酸鎂導(dǎo)瀉或酸性液體灌腸；④口服腸道殺菌劑，降低腸內(nèi)細(xì)菌；⑤防止使用紅霉素，巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟藥品；⑥分流手術(shù)后需要測定肝功效并監(jiān)測血氨濃度，觀察病人有沒有輕微性格異常，定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有沒有發(fā)燒、厭食、肝臭等肝功效減退表現(xiàn)；⑦門腔分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食攝入量，天天不能大于30g，防止誘發(fā)或加重肝性腦病。4）預(yù)防和控制感染①術(shù)前飲食應(yīng)給與高熱量，適量蛋白質(zhì)，豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良，提升抗病能力。②脾切除術(shù)后取半臥位，預(yù)防隔下感染；③加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡；加強口腔護理，預(yù)防口腔感染；預(yù)防肺部感染。5）預(yù)防和處理靜脈血栓：脾切除手術(shù)后2周內(nèi)隔天檢驗血小板，術(shù)后血小板?？焖偕仙?，甚至達1000×109∕L，應(yīng)觀察有沒有腸系膜血栓形成跡象，如有沒有腹痛、腹脹和便血，所以，脾切除術(shù)后要進行抗凝治療，注意監(jiān)測凝血酶原時間。6、其它：分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局部有沒有靜脈回流障礙；取頸內(nèi)靜脈者觀察有沒有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，必要時使用甘露醇。護理查房專業(yè)知識講解第36頁保健指導(dǎo)門靜脈高壓癥外科治療并未處理肝硬化，術(shù)后再出血、肝昏迷危險依然存在，故需終生保肝。合理飲食指導(dǎo)1、無渣軟食，防止食用粗糙、堅硬、多刺、油炸和辛辣食物，以免損傷食管黏膜誘發(fā)出血。2、飲食要有規(guī)律，少許多餐，以糖類食物為主。3、肝硬變者依據(jù)病情、病程分別給予高蛋白、低蛋白飲食或限制飲食。未出現(xiàn)肝昏迷優(yōu)質(zhì)高蛋白50-70g/d

肝昏迷先兆蛋白質(zhì)﹤20g/d

分流術(shù)蛋白質(zhì)﹤30g/d建立健康生活習(xí)慣1、防止勞累和過分活動，確保充分休息。一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，應(yīng)臥床休息，逐步增加活動量。2、保持平靜、樂觀、穩(wěn)定情緒，防止情緒擔(dān)心、抑郁。3、戒煙、酒。4、不穿過緊衣服，用軟牙刷刷牙，防止便秘、打噴嚏、抬重物等情況，降低出血危險原因。護理查房專業(yè)知識講解第37頁腹水腹水是肝硬化主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水出現(xiàn)是肝硬化自然病程中主要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引發(fā)，其余病因包含惡性腫瘤（10％）、心功效不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。1級（輕度）。只在超聲檢驗時發(fā)覺腹水。2級（中度）。腹水引發(fā)中度腹部對稱性膨隆。3級（重度）。腹水引發(fā)顯著腹部膨隆。形成機制門脈高壓------水鈉潴留。腹水出現(xiàn)是肝硬化自然病程中主要標(biāo)志?？刂聘顾浅Ｖ饕筛倪M生活質(zhì)量。護理查房專業(yè)知識講解第38頁食道靜脈曲張護理查房專業(yè)知識講解第39頁食道胃底靜脈曲張離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易造成曲張靜脈破裂出血護理查房專業(yè)知識講解第40頁食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血主要原因。HVPG正常值為3~5mmHg。HVPG＜10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者HVPG最少為10~12mmHg。是否發(fā)生靜脈曲張最強預(yù)測因子為HVPG＞10mmHg。所以,理論上長久用藥連續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。護理查房專業(yè)知識講解第41頁食道胃底靜脈曲張食管靜脈曲張分級（型）（我國）：輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。護理查房專業(yè)知識講解第42頁胃底靜脈曲張護理查房專業(yè)知識講解第43頁脾臟解剖

左上腹部胃后方橫膈膜下方

前方有胃

后方與左腎毗鄰下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾相鄰

護理查房專業(yè)知識講解第44頁脾臟解剖脾臟是一個富于血供實質(zhì)性臟器，質(zhì)軟而脆。大致有巴掌那么大，由幾條韌帶將其“懸掛”在上腹部。護理查房專業(yè)知識講解第45頁脾腫大護理查房專業(yè)知識講解第46頁脾功效亢進脾功效亢進癥（hypersplenism）簡稱脾亢，是一個綜合征。臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一個或各種血細(xì)胞降低而骨髓造血細(xì)胞對應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。護理查房專業(yè)知識講解第47頁脾亢進類型及病因分類：

原發(fā)性脾功效亢進

繼發(fā)性脾功效亢進病因：感染性疾病免疫性疾病瘀血性疾病脾臟疾病血液系統(tǒng)疾病

病因護理查房專業(yè)知識講解第48頁手術(shù)治療斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)護理查房專業(yè)知識講解第49頁脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥護理術(shù)前護理心理護理：肝硬化患者因為疾病重復(fù)發(fā)作，造成精神壓力較大，表現(xiàn)為恐懼、憂郁、焦慮等，要向患者針對性地講解手術(shù)目標(biāo)、方法、意義及注意事項，介紹同種病例成功患者現(xiàn)身說法，勉勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者在良好心理狀態(tài)下接收手術(shù)普通護理：1、休息術(shù)前確保充分休息減輕心臟負(fù)擔(dān)。2、飲食加強營養(yǎng)易給低脂高糖高維生素飲食，限定蛋白質(zhì)攝入。3、灌腸液用生理鹽水禁用肥皂水，預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血。4、防止勞累及惡心、嘔吐、便秘咳嗽、負(fù)重等使腹內(nèi)壓增高原因。5、防止干硬食物或刺激性食物。6、飲食不宜過熱，口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。7、術(shù)前普通不放胃管，必要時用細(xì)軟胃管充分涂石蠟油后以輕巧手法幫助病人漸漸吞入。輔助檢驗：術(shù)前做好肝腎功檢驗，術(shù)前準(zhǔn)備重點改進肝腎功效。

護理查房專業(yè)知識講解第50頁脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥護理術(shù)后護理1、臥位與活動：術(shù)后平臥6H，連接引流裝置，調(diào)整負(fù)壓，檢驗輸液是是否通暢，6h生命體征平穩(wěn)后搖高床頭30度，48小時下床活動，以利于腸蠕動恢復(fù)。2、病情觀察：每小時觀察脈搏、呼吸、血壓一次，監(jiān)測至生命體征平穩(wěn)。做好統(tǒng)計。巡視過程中注意有沒有胃腸道出血和休克等早期表現(xiàn)，問詢病人感覺，及時處理不適。3、飲食：患者腸蠕動恢復(fù)后予石蠟油20-30ml口服后輕輕拔出胃管。試飲水后無不適即可進食。應(yīng)指導(dǎo)患從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，確保攝入足夠熱量；防止暴飲暴食，少許多餐。忌粗糙和過熱食物。給予高蛋白、高碳水化合物、高熱量、富含維生素清淡易消化飲食，以加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。專科護理【1】切口、腹腔引流管護理：觀察切口有沒有出血、滲液，保持敷料清潔干燥脾切除術(shù)后，脾窩放置引流管，術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管。防止其受壓、扭曲、折疊或堵塞，定時擠壓引流管保持其通暢。更換引流袋時注意無菌操作，勿高于引流管開口平面，預(yù)防液體反流。觀察腹腔引流液顏色，性狀及量。如引流液逐步降低且性狀無異常，(2—3)d后可拔除引流管。如術(shù)后24h內(nèi)引流液顏色鮮紅，引流量每小時大于150ml，或患者出現(xiàn)皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量降低等，證實腹腔內(nèi)出血及休克，應(yīng)立幫助醫(yī)生緊急處理。【2】胃腸減壓管護理：賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除后均帶有胃腸減壓管。應(yīng)妥善固定，預(yù)防脫落，調(diào)整好負(fù)壓，保持胃管通暢。術(shù)后24h親密觀察胃液顏色及量，及時準(zhǔn)確統(tǒng)計24h胃液量?！?】并發(fā)癥護理：靜脈血栓形成護理：脾切除手術(shù)后，血小板快速增高，血液處于高凝狀態(tài)，所以易發(fā)生血栓，多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)血栓形成是脾切除術(shù)后一個嚴(yán)重并發(fā)癥，因為其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故漏診率較高尤其是腸系膜上靜脈血栓形成。護理查房專業(yè)知識講解第51頁脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥護理一旦發(fā)生廣泛性腸缺血壞死，則預(yù)后兇險，病死率為14％一35％所以，應(yīng)親密觀察患者有沒有高熱、腹痛、腹水、血便、黃疸、下肢腫脹等癥狀，勉勵患者早期下床活。術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)天天或隔天復(fù)查血小板，早期發(fā)覺并及時處理門靜脈系統(tǒng)血栓形成對脾切除患者術(shù)后順利恢復(fù)至關(guān)主要?！?】脾熱護理：部分脾切除患者出現(xiàn)脾熱，脾熱普通在午后出現(xiàn)，(38—39)℃之間，可連續(xù)2周以上。掌握發(fā)燒規(guī)律，發(fā)燒前給予消炎痛栓塞肛門，可有效控制體溫，保持皮膚清潔干燥，及時補充水和電解質(zhì)，維持水及電解質(zhì)平衡。【2】胃腸道出血：1）使病人頭偏向一側(cè)，撫慰病人。2）開放靜脈通路，增加輸液量，做好輸血準(zhǔn)備。3）親密觀察生命體征和早期休克表現(xiàn)。4）遵醫(yī)囑給予止血劑，配合醫(yī)生止血?！?】腹水：1）取半臥位，遵醫(yī)囑限制液體和鈉攝人，及時補充白蛋白。2）使用利尿劑時，注意用藥后反應(yīng)。3）腹腔引流管口有大量滲液及時更換敷料保持局部清潔、干燥，加強皮膚護理，腹帶不能太松，以防感染和切口裂開，腹腔引流不加負(fù)壓，并可提早拔除，必要時縫合引流口以降低蛋白質(zhì)和電解質(zhì)損失?！?】肝性腦病：1）觀察先兆癥狀，如撲翼樣震顫，性格、行為改變，定向力、計算力減退，煩躁，睡眠障礙，神智不清甚至昏迷。2）觀察水、電解質(zhì)和酸堿失衡情況。3）煩躁者加床欄，加強安全防護，4）加強飲食指導(dǎo)，禁用蛋白質(zhì)，清醒后逐步增加蛋白質(zhì)攝人，以優(yōu)質(zhì)蛋白為佳。5）清潔腸道，降低產(chǎn)氨。護理查房專業(yè)知識講解第52頁護理診療P1：體溫過高P2：疼痛P3：有出血危險P4：皮膚完整性受損危險P5：自理能力受限P6：有感染危險P7：焦慮P8：潛在并發(fā)癥深靜脈血栓護理查房專業(yè)知識講解第53頁護理辦法1.體溫過高（與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)）。護理辦法：（1）嚴(yán)密觀察病情改變，監(jiān)測體溫，加強營養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護理，確保引流管通暢。（2）高熱可采取物理降溫，排除其它感染性并發(fā)癥存在，可遵醫(yī)囑口服消炎止痛沖劑等藥品，輔助治療。2.疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān))。護理辦法：⑴講解疼痛原因、時間。⑵調(diào)至舒適體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。⑶必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥效果。3.出血（與手術(shù)和疾病相關(guān)）。護理辦法：⑴術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征改變，如病人出現(xiàn)面色蒼白四肢冰涼、心率大于120次/分，應(yīng)及時匯報醫(yī)生。（2）保持胃腸減壓管及腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察統(tǒng)計引流液量、色、性質(zhì)。如引流液每小時大于100毫升，顏色鮮紅及時通知醫(yī)生。護理查房專業(yè)知識講解第54頁護理辦法4.皮膚完整性受損（與術(shù)后臥床相關(guān)）。護理辦法:（1）加強生活護理，保持床單位清潔干燥、平整。（2）使用減壓墊，定時翻身，給予營養(yǎng)支持。（3）依據(jù)病人情況，幫助病人進行床上及室內(nèi)活動。5.自理能力受限(與術(shù)后限制臥床及置管相關(guān))。護理辦法：⑴評定病人自理能力，勉勵最大程度地完成自理活動。⑵每日局部受壓處按摩，幫助翻身。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時預(yù)防各種引流管扭波折疊，保持引流通暢。6.感染（與術(shù)后抵抗力下降）。護理辦法:(1)保持切口敷料干燥，妥善固定引流管，保持通暢。（2）觀察并統(tǒng)計引流液顏色、性質(zhì)及量。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓以防堵塞。（3）術(shù)后注意觀察患者體溫及腹部情況，如手術(shù)3日后體溫連續(xù)不降，白細(xì)胞升高，腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染可能。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素。護理查房專業(yè)知識講解第55頁護理辦法7.焦慮：擔(dān)心(與知識缺乏相關(guān))。護理辦法：⑴向病人講解疾病相關(guān)知識，介紹疾病愈合過程。⑵介紹我科技術(shù)水平，舉例說明治療必要性和安全性。⑶對病人提出問題給予明確有效回復(fù)。⑷多和患者交流，勉勵說出感受并給以了解。8.潛在并發(fā)癥深靜脈血栓。護理辦法：（1）應(yīng)親密觀察患者意識、生命體征，注意觀察皮膚黏膜有沒有瘀點瘀斑，警覺出血發(fā)生；確保溶栓抗凝藥品準(zhǔn)確應(yīng)用。（2）注意血小板、