社區(qū)急救及轉(zhuǎn)診

社區(qū)急救及轉(zhuǎn)診第1頁/共39頁常見的社區(qū)急癥(一)創(chuàng)傷(trauma)

因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷第2頁/共39頁1．單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時(shí)間及致傷方式2.兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個(gè)部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。頭面部創(chuàng)傷常有意識(shí)及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血?dú)庑?，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當(dāng)場(chǎng)死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量?jī)?nèi)出血而休克第3頁/共39頁(二)意外傷害

由于運(yùn)動(dòng)、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機(jī)體組織無法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性第4頁/共39頁1.溺水2.燒傷3．電擊傷4．急性中毒（一氧化碳中毒）5．異物吸入6.自殺

7.跌傷第5頁/共39頁(三)急性疾病

1．高熱（highfever）：（以口溫為例）超過39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱

急性感染：由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見）非感染性：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等2．急性腹痛（acutebellyache）常見病因?yàn)椋杭毙晕改c炎、急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等第6頁/共39頁3.上消化道出血

出血部位在十二指腸treitz韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。出血量在500ml以上者，稱為大量出血4．暈厥(syncope)

各種原因造成大腦暫時(shí)性供血障礙而出現(xiàn)的一過性意識(shí)喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時(shí)各種反射仍然存在，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù)眩暈(vertigo)：意識(shí)始終清楚昏迷(coma)：歷時(shí)較長(zhǎng)的意識(shí)喪失5．中暑第7頁/共39頁(四)其他

1．藥物過敏反應(yīng)（過敏性休克）

2．低血糖癥

3．毒性咬傷和蜇傷第8頁/共39頁二、社區(qū)急癥的處理原則

1.當(dāng)?shù)匕l(fā)生地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害時(shí)，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救

2.對(duì)輕度外傷者，全科醫(yī)師判斷傷情自行處理后，讓患者返家隨訪。隨訪期間傷情變化，立即轉(zhuǎn)診

3.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者，現(xiàn)場(chǎng)初步急救后及時(shí)轉(zhuǎn)診第9頁/共39頁4．對(duì)意外受傷者，除現(xiàn)場(chǎng)處理后轉(zhuǎn)診外，需通報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T

5．對(duì)有自殺傾向的抑郁癥者，除請(qǐng)心理醫(yī)師治療外，還要叮囑家屬嚴(yán)密看護(hù)，安撫病人，避免意外事件發(fā)生

6．對(duì)一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者，全科醫(yī)師可先作一些簡(jiǎn)單的檢查及對(duì)癥處理。如癥狀不緩解或病情反復(fù)者，立即轉(zhuǎn)診第10頁/共39頁現(xiàn)場(chǎng)急救一、現(xiàn)場(chǎng)急救的原則

院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中運(yùn)送

(一)時(shí)間就是生命(二)判斷傷情首先檢查傷員的意識(shí)、體溫、脈搏、心率及血壓、呼吸等情況，瞳孔的大小與對(duì)光反應(yīng)，肺部有無羅音等，按此將傷情分類(三)脫離現(xiàn)場(chǎng)幫助傷員迅速離開現(xiàn)場(chǎng)，如火災(zāi)受傷者，可以就地打滾，隔絕空氣滅火；救助電擊傷者，用現(xiàn)場(chǎng)不導(dǎo)電的物件，挑開引起觸電的線路，或拉下電器設(shè)備插頭，使傷員脫離電源；遇CO中毒者，盡快使患者脫離現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣.第11頁/共39頁(四)緊急處理

現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是心、肺、腦復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，包扎止血，骨折固定等1．簡(jiǎn)要、重點(diǎn)詢問病史2．迅速判斷有無威脅生命的征象

—呼吸道是否暢通

—有無循環(huán)功能不足及大出血

—有無休克第12頁/共39頁為了不至遺漏重要傷情，檢查時(shí)可以“CRASHPLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、重、緩、急，安排先后搶救順序

C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))第13頁/共39頁3．防止窒息，保持氣道通暢：清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時(shí)可氣管插管4．外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液1000~2000ml

5．骨折的處理四肢長(zhǎng)骨骨折可用小夾板、樹枝及木棍、板等固定。固定的范圍要超過骨折的上、下關(guān)節(jié)社區(qū)條件許可，開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染，增加繼發(fā)急性骨髓炎的機(jī)會(huì)第14頁/共39頁二、常用急救方法

(一)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)

指對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的救治措施何時(shí)開始CPR？首先判斷患者是否為心跳驟停SCA（無意識(shí)、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸，不包括偶而的嘆息）判斷為心跳驟停，立即開始按壓第15頁/共39頁CPR的順序病人無反應(yīng)，判斷為心跳驟停

馬上胸外心臟按壓30次

開放氣道

人工呼吸2次

5組CPR30：2(約2min)直至電擊或監(jiān)護(hù)

需除顫時(shí)電擊一次

除顫后立即再連續(xù)5組30：2CPR第16頁/共39頁ACLS——藥物復(fù)蘇腎上腺素α-受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和腦血管）→平均動(dòng)脈壓↑→心肌和腦血流↑1mg靜注，3~5min重復(fù)1mg+GS250ml靜滴，1μg／min→3~4μg/min較大劑量：0.1~0.2mg/kg，5min重復(fù)大劑量：大于0.2mg/kg氣管內(nèi)：2~2.5mg用NS10ml稀釋注入注：有資料表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，大劑量腎上腺素并不能增加存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)第17頁/共39頁血管升壓素直接作用于平滑肌V1受體，收縮血管強(qiáng)力外周血管收縮作用大于EN，副作用小半衰期長(zhǎng)10~20min40IU靜注或重復(fù)對(duì)提高舒張壓比EN更有效治療無脈性SCA，無論第一次或以后，都可以用40IU的血管升壓素代替等效的腎上腺素第18頁/共39頁ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合癥

）ACS通常是心源性猝死最直接的原因常見癥狀：胸部不適，可能包括上半身其他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來前，穩(wěn)定患者情緒，吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油

如果患者沒有服用過阿司匹林，也沒有阿司匹林過敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325mg阿司匹林嚼服，并準(zhǔn)備必要的CPR和除顫第19頁/共39頁(二)休克的現(xiàn)場(chǎng)急救

在搶救過程中要強(qiáng)化“黃金1h”和“白金10min”時(shí)間窗觀念，黃金1h是指開始搶救的1h，而白金10min又是1h內(nèi)的前10min第20頁/共39頁1.平臥位，伴有心力衰竭不能平臥者可采用半臥位2.保持呼吸道通暢，吸氧3.保持安靜，避免過多搬動(dòng)，注意保暖4.補(bǔ)充血容量，常用的有：生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；右旋醣酐；全血、血漿及白蛋白5.糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6.經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物第21頁/共39頁(三)外傷出血的初步處理

控制嚴(yán)重出血的方法

1.加壓包扎法：適用于小動(dòng)、靜脈出血，將厚的無菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎

2.指壓法：適用于中等動(dòng)脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動(dòng)脈第22頁/共39頁3.止血帶止血法：適用于四肢較大的動(dòng)脈止血①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠(yuǎn)端不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)、傷口出血?jiǎng)偼Ｖ篂楹芒谑褂弥寡獛б话悴灰顺^3h，每30min放松1次，每次1~3min③在患者胸前應(yīng)有明顯標(biāo)記，注明上止血帶的時(shí)間和部位第23頁/共39頁(四)清創(chuàng)

社區(qū)條件許可，開放性軟組織損傷或開放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。清創(chuàng)應(yīng)包括整個(gè)肢體的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物第24頁/共39頁簡(jiǎn)單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)2~3次刷洗時(shí)不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無菌布單蓋好傷口，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)第25頁/共39頁注意如現(xiàn)場(chǎng)無法進(jìn)行清創(chuàng)，可用無菌敷料或干凈的布單包扎外露的骨端，不可復(fù)位及縫合傷口開放性軟組織的損傷，可用消毒紗布或干凈敷料加壓包扎，不可用未經(jīng)消毒的水沖洗或敷藥物挫裂傷和刺傷除徹底的清創(chuàng)，經(jīng)皮試后給予TAT1500U肌內(nèi)注射第26頁/共39頁燒燙傷即刻用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時(shí)以上不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對(duì)燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護(hù)創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診第27頁/共39頁(五)洗胃

1.超過6h仍有洗胃的必要2.每次灌注的洗胃液或溫清水300ml左右，吸出的量應(yīng)基本相等

3.灌入洗胃液總量約5~10L4.吞服腐蝕性毒物禁止洗胃

5.神志不清或昏迷的中毒患者應(yīng)先氣管插管再洗胃第28頁/共39頁(六)異物的處理1.結(jié)膜異物：用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物；滴抗生素眼藥水2.鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)診第29頁/共39頁（七）重危過敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖吸氧0.1%腎上腺素0.3ml，iH；重癥者0.5ml加入10mlNS中，緩慢iv地塞米松5~l0mg，iv琥珀酰氫化可的松200mg加入5%~10%GS100ml，ivgtt第30頁/共39頁臨床懷疑有中毒的可能性，全科醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)收集中毒者的嘔吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空氣等，送交藥物檢測(cè)中心作進(jìn)一步的毒物分析，有助于明確中毒的途徑、毒物的種類及中毒的性質(zhì)第31頁/共39頁轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征

1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運(yùn)

2.因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)轉(zhuǎn)診

3.休克、意識(shí)障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者第32頁/共39頁4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者

5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往?？漆t(yī)院進(jìn)行高壓氧治療

6.被毒蛇、毒蟲、動(dòng)物咬傷者，現(xiàn)場(chǎng)傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療

7.對(duì)眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療第33頁/共39頁8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診

9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫