上傳人：鼠***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：沃**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：上海

IP屬地：上海 上傳時(shí)間：2023-04-21 格式：PPTX 頁數(shù)：109 大?。?.25MB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

社區(qū)慢性病預(yù)防與管理?xiàng)钔帘５?頁/共109頁第2頁/共109頁衛(wèi)生部新醫(yī)改工作要點(diǎn)

開展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測，推廣慢性病基層防治指南，推動規(guī)范化管理。建立健全防治服務(wù)。堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化第3頁/共109頁2023/4/214

全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制

可持續(xù)發(fā)展的科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制高效規(guī)范的機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系建立健全藥品供應(yīng)保障體系加快建設(shè)醫(yī)療保障體系醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革框架第4頁/共109頁五項(xiàng)重點(diǎn)改革

●加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)──基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，３年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到９０％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

●初步建立國家基本藥物制度──建立比較完整的基本藥物遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、使用和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的體系。降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格

●健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系──加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用３年時(shí)間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,方便群眾就醫(yī)

●促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化──２００９年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于１５元，到２０１１年不低于２０元。加強(qiáng)績效考核，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距,享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)

●推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)──改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制,解決群眾“看好病”問題

國發(fā)〔2009〕12號國辦函〔2010〕67號第5頁/共109頁國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）

2011年5月目錄（11項(xiàng)）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康教育服務(wù)規(guī)范 預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范 0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 第6頁/共109頁新《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》基本框架服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容考核指標(biāo)服務(wù)流程服務(wù)要求附件社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范項(xiàng)目第7頁/共109頁《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》

衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局

二○一一年一月《規(guī)范》圍繞嚴(yán)重危害我國居民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等4類疾病，從機(jī)構(gòu)、職責(zé)和人員、工作計(jì)劃和實(shí)施方案、監(jiān)測與調(diào)查、干預(yù)與管理、信息管理、能力建設(shè)、綜合評估等7個(gè)部分對衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的職責(zé)、任務(wù)和基本工作流程進(jìn)行了規(guī)定。第8頁/共109頁職責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)----城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。主要職責(zé)：1.承擔(dān)35歲以上患者首診測血壓工作；承擔(dān)轄區(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導(dǎo)和管理工作。2.承擔(dān)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者的建檔、定期干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。3.承擔(dān)轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作，提供康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、治療、護(hù)理等服務(wù)。4.開展轄區(qū)健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動。5.建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。6.承擔(dān)國家、轄區(qū)慢性病監(jiān)測任務(wù)，有條件的地區(qū)開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告等。7.與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。8.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室慢性病防控的指導(dǎo)和管理。第9頁/共109頁提綱

慢性病的基本概念慢性病流行狀況慢性病監(jiān)測社區(qū)慢性病防治社區(qū)慢性病管理第10頁/共109頁慢性病的基本概念定義：慢性非傳染性疾?。汉喎Q慢性病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。第11頁/共109頁慢性病的特點(diǎn)病因相似起病隱匿病程長不可逆并發(fā)癥多致殘致死率高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重第12頁/共109頁慢性病發(fā)生發(fā)展模式圖不可改變危險(xiǎn)因素●年齡●性別●遺傳可改變危險(xiǎn)因素Ⅰ（不健康生活習(xí)慣和心理）●吸煙●過量飲酒●缺乏運(yùn)動●不合理膳食●不健康心理●血壓升高（高血壓）●血糖升高（糖尿?。裱蓙y（血脂異常）●體重增加（超重肥胖）●癌前病變或更早期變化慢性?。ㄆ髻|(zhì)性病變）●冠心病●腦卒中●腫瘤●慢阻肺●周圍血管病死亡可改變危險(xiǎn)因素Ⅱ（生物學(xué)指標(biāo)的異常）社會經(jīng)濟(jì)文化環(huán)境中介危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子第13頁/共109頁慢性病的分類（一）按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病的基本概念第14頁/共109頁慢性病分類（二）5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。汗顷P(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病的基本概念第15頁/共109頁慢性病流行狀況世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%

占疾病負(fù)擔(dān)的60%其中：冠心病71%

腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國家糖尿病70%第16頁/共109頁050010001500中國城市中國農(nóng)村日本冠心病腦卒中其他CVD其他疾病中國,日本,英國和美國死亡率和心血管病死亡率比較死亡率1/100000男性

35-74

英國

美國第17頁/共109頁第18頁/共109頁第19頁/共109頁第20頁/共109頁每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”有統(tǒng)計(jì)：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）慢性病流行狀況現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題。中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）第21頁/共109頁

3億成年男性吸煙2億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者，1,715萬空腹血糖受損者中國居民健康現(xiàn)狀慢性病流行狀況第22頁/共109頁我國高血壓流行病學(xué)和防治狀況地區(qū)年份年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）調(diào)查年份知曉率（％）治療率（％）控制率（％）治療者控制率（％）1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0第23頁/共109頁主要危險(xiǎn)因素暴露水平有新的變化吸煙率下降，吸煙量增加經(jīng)常飲酒率下降，飲酒量增加主動參加體育鍛煉的人數(shù)增加超重和肥胖者增加血脂異?；疾÷噬仙鞘芯用裆攀辰Y(jié)構(gòu)不盡合理其他變化—城市化趨向明顯

—人口老齡化突出：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%慢性病流行狀況第24頁/共109頁第25頁/共109頁第26頁/共109頁第27頁/共109頁第28頁/共109頁第29頁/共109頁第30頁/共109頁第31頁/共109頁2011年7月26日，世界銀行發(fā)布的一份報(bào)告稱，癌癥、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成為中國的頭號健康威脅，占死亡人數(shù)的比例超過80%，占國家疾病總負(fù)擔(dān)的比重達(dá)到68.6%。報(bào)告指出，中國的慢性病死亡率高于二十國集團(tuán)的其他主要成員國：中風(fēng)死亡率比日本、美國和法國高4到6倍，慢性阻塞性肺部疾病死亡率約為日本的30倍。中國慢性病現(xiàn)況第32頁/共109頁中國慢性病現(xiàn)況第33頁/共109頁慢性病監(jiān)測■死因監(jiān)測■慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測■腫瘤登記■腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告第34頁/共109頁■目標(biāo):建立和完善死因監(jiān)測系統(tǒng)，掌握居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢，為確定慢性病防控優(yōu)先領(lǐng)域，制訂政策和評價(jià)干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。■內(nèi)容和方法1.完善死因監(jiān)測工作規(guī)范2.建立和完善工作網(wǎng)絡(luò)3.開展死因監(jiān)測常規(guī)工作,各級各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均為死因監(jiān)測工作的責(zé)任報(bào)告單位4.培訓(xùn)與督導(dǎo)5.漏報(bào)調(diào)查6.資料的管理與利用慢性病監(jiān)測—死因監(jiān)測第35頁/共109頁■鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心任務(wù)指定專門人員負(fù)責(zé)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)\街道的死因監(jiān)測管理工作；收集所轄服務(wù)站、衛(wèi)生室的死因登記信息，統(tǒng)一上報(bào)；對死因明確的個(gè)案進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；對死亡原因不明的個(gè)案，開展死因推斷并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；及時(shí)復(fù)核轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)反饋的有關(guān)死亡原因不明的個(gè)案；配合收集所轄街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上一年度分年齡和性別的人口等資料，并提供給轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)?！錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室任務(wù)指定專門人員負(fù)責(zé)出具死亡證明，按照要求定期上報(bào)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；及時(shí)復(fù)核上級反饋的信息或死因不明的個(gè)案。慢性病監(jiān)測—死因監(jiān)測第36頁/共109頁死因信息報(bào)告流程圖慢性病監(jiān)測—死因監(jiān)測第37頁/共109頁慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測:主要包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動等行為危險(xiǎn)因素，身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等身體測量和生化指標(biāo)及社會、經(jīng)濟(jì)、文化等社會決定因素。慢性病監(jiān)測—危險(xiǎn)因素監(jiān)測■目標(biāo):建立和完善慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測系統(tǒng)，動態(tài)掌握居民慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行狀況和變化趨勢，預(yù)測慢性病流行趨勢，為制訂相關(guān)政策和評價(jià)慢性病干預(yù)效果提供科學(xué)依據(jù)。第38頁/共109頁慢性病監(jiān)測—危險(xiǎn)因素監(jiān)測監(jiān)測的核心內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息。（2）慢性病主要行為危險(xiǎn)因素狀況（吸煙、膳食、身體活動和飲酒等）。（3）主要慢性病如高血壓、糖尿病、心腦血管事件、慢性阻塞性肺病等的自報(bào)患病狀況、知曉、治療和控制狀況等。（4）身體測量指標(biāo)（身高、體重、腰圍、血壓等）。（5）有條件的地區(qū)可檢測血糖、血脂等生化指標(biāo)第39頁/共109頁慢性病監(jiān)測—危險(xiǎn)因素監(jiān)測醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)配合疾控機(jī)構(gòu)，按照方案要求參與相關(guān)的調(diào)查監(jiān)測工作，收集、報(bào)告有關(guān)信息。各級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為監(jiān)測工作提供必要的技術(shù)支持。第40頁/共109頁慢性病監(jiān)測—危險(xiǎn)因素監(jiān)測第41頁/共109頁◆目標(biāo):建立和完善符合我國國情的腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)，反映我國城鄉(xiāng)不同地區(qū)、不同人群的居民腫瘤發(fā)病、死亡、生存狀態(tài)，為國家和轄區(qū)腫瘤防治提供相關(guān)信息。◆內(nèi)容和方法1.制訂腫瘤登記工作方案，組織培訓(xùn)2.登記資料的收集3.登記資料的驗(yàn)收和編碼4.死亡補(bǔ)充發(fā)病和剔除重復(fù)卡5.腫瘤病例的隨訪6.腫瘤登記質(zhì)量與審核督導(dǎo)7.登記資料的保存與利用慢性病監(jiān)測—腫瘤登記報(bào)告第42頁/共109頁慢性病監(jiān)測—腫瘤登記報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任務(wù)明確專人填寫報(bào)告新發(fā)腫瘤病例報(bào)告卡及完成相關(guān)資料的核對、上報(bào)，并建立檔案，定期隨訪。村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生:填寫報(bào)告戶籍所在地新發(fā)腫瘤病例報(bào)告卡及完成相關(guān)資料的核對、上報(bào)和隨訪。第43頁/共109頁慢性病監(jiān)測—腫瘤登記報(bào)告第44頁/共109頁慢性病監(jiān)測—腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告目標(biāo):對轄區(qū)內(nèi)的急性心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）病例進(jìn)行報(bào)告，為分析評價(jià)疾病發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。內(nèi)容和方法1.報(bào)告病種:急性心肌梗死（I21-I22）、心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（指：原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）2.報(bào)告方法和方式3.報(bào)告對象和范圍第45頁/共109頁基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)在疾控中心提供的病例報(bào)告基礎(chǔ)上，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)病例的核實(shí)和漏報(bào)病例的補(bǔ)報(bào)。對轄區(qū)內(nèi)的病例進(jìn)行核實(shí)、登記、隨訪，并定期向轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)上報(bào)登記、隨訪情況。慢性病監(jiān)測—腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告第46頁/共109頁慢性病監(jiān)測—腦卒中和心肌梗死病例報(bào)告第47頁/共109頁2023/4/214848

危重急癥和疑難病癥的診療醫(yī)學(xué)教育和科研疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。慢性病監(jiān)測和預(yù)防控制CDCPrimaryHealth社區(qū)服務(wù)Hospital醫(yī)院慢性病防控慢性病防控體系社區(qū)慢性病防治第48頁/共109頁社區(qū)慢性病預(yù)防一級預(yù)防---病因預(yù)防目的是切斷各種健康危害因素和因?qū)θ梭w作用的途徑，并采取各種措施提高人群的健康水平。主要手段是健康教育和采取特殊的預(yù)防措施，如衛(wèi)生立法、改善環(huán)境衛(wèi)生、免疫接種、改變不良的生活行為方式等。二級預(yù)防---臨床前期預(yù)防主要是通過病例的篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療，以促使機(jī)體的功能完全恢復(fù)，或有較好的預(yù)后。三級預(yù)防---臨床期預(yù)防主要通過采取積極有效的措施，防止疾病的進(jìn)一步惡化或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥。如開展康復(fù)醫(yī)療，恢復(fù)勞動能力，堅(jiān)持促進(jìn)病人恢復(fù)健康的生活方式，以及對終末期患者執(zhí)行臨終關(guān)懷等。第49頁/共109頁

與疾病自然過程有關(guān)的三級預(yù)防行為生活方式←健康教育與健康促進(jìn)↓第一級預(yù)防暴露于危險(xiǎn)因子←特異性保護(hù)（病因預(yù)防）↓功能可逆性變化←三早—第二級預(yù)防↓（發(fā)病期預(yù)防）功能不可逆變化←康復(fù)↓第三級預(yù)防晚期疾病←臨終關(guān)懷（臨床預(yù)防）第50頁/共109頁理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務(wù)健康教育非藥物和藥物一級預(yù)防臨床治療和二級預(yù)防健康狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師第51頁/共109頁－－健康教育－－提高自我保健意識和能力第52頁/共109頁疾病自然史與三級預(yù)防病因宿主環(huán)境致病因子進(jìn)入宿主體內(nèi)可感受期臨床水平病因繁殖組織生理變化臨床前期征候、癥狀合并、續(xù)發(fā)殘疾死亡臨床期殘障死亡促進(jìn)健康特殊保護(hù)1.衛(wèi)生教育2.注重營養(yǎng)3.注重個(gè)性發(fā)展4.提供合適的工作娛樂和休息環(huán)境5.婚姻座談和性教育6.遺傳優(yōu)生7.定期體檢1.預(yù)防注射2.個(gè)人衛(wèi)生3.環(huán)境衛(wèi)生4.避免職業(yè)危險(xiǎn)5.預(yù)防以外事件6.攝取特殊營養(yǎng)7.消除致癌物質(zhì)8.預(yù)防過敏來源第一級早期診斷早期治療1.找尋病例2.篩選檢定3.特殊體檢目的：（1）治療和預(yù)防疾病惡化（2）避免疾病的蔓延（3）避免并發(fā)和繼發(fā)癥（4）縮短殘障時(shí)期第二級限制殘障康復(fù)1.適當(dāng)治療以遏止疾病惡化，并避免進(jìn)一步并發(fā)和繼發(fā)疾病2.提供限制殘障和避免死亡設(shè)備1.心理、生理和職能的康復(fù)2.提供適宜的康復(fù)醫(yī)院、設(shè)備和就業(yè)機(jī)會3.醫(yī)院的工作治療4.療養(yǎng)院的長期照顧第三級第53頁/共109頁第三級預(yù)防第二級預(yù)防初級衛(wèi)生服務(wù)單位(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站，衛(wèi)生站)

第一級預(yù)防社區(qū)社區(qū)志愿者社區(qū)互助小組非專業(yè)服務(wù)人員個(gè)人與家庭雙向轉(zhuǎn)診第54頁/共109頁

社區(qū)慢性病管理面向三類人群：一般人群高風(fēng)險(xiǎn)人群患病人群運(yùn)用三個(gè)手段：健康促進(jìn)健康管理疾病管理關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)：危險(xiǎn)因素控制早診早治規(guī)范化管理第55頁/共109頁

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)

健康

疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)第56頁/共109頁第57頁/共109頁第58頁/共109頁現(xiàn)階段慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)與管理重點(diǎn)包括：三種行為危險(xiǎn)因素?zé)煵菔褂貌缓侠砩攀成眢w活動不足四種指標(biāo)異常超重/肥胖血壓升高血糖升高血脂異常

社區(qū)慢性病管理第59頁/共109頁選擇社區(qū)重點(diǎn)管理病種原則高危害原則高醫(yī)療花費(fèi)原則早期干預(yù)有效的原則干預(yù)方法簡便易掌握的原則社區(qū)干預(yù)經(jīng)濟(jì)成本低效果明顯的原則

社區(qū)慢性病管理第60頁/共109頁社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤

社區(qū)慢性病管理第61頁/共109頁社區(qū)慢性病管理--危險(xiǎn)因素控制目標(biāo):通過政策倡導(dǎo)、環(huán)境建設(shè)、技術(shù)支持、健康教育和健康促進(jìn)活動的開展，營造健康生活方式支持環(huán)境，促進(jìn)全民健康生活方式培養(yǎng)，降低人群慢性病危險(xiǎn)因素水平，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。第62頁/共109頁遺傳因素與遺傳基因變異有關(guān)。環(huán)境因素年齡、體重超重與肥胖、長期過量飲食、運(yùn)動量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素。精神因素精神緊張、情緒激動及各種應(yīng)激狀態(tài)致病因素第63頁/共109頁

常見慢性病及其危險(xiǎn)因素之間的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟(jì)狀況可改變的行為危險(xiǎn)因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族、遺傳中性危險(xiǎn)因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖血脂異常疾病冠心病腦卒中糖尿病高血壓腫瘤

COPD第64頁/共109頁高血壓——危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素可以改變的危險(xiǎn)因素超重、肥胖、缺乏體力活動膳食高鹽、低鉀、低鈣超量飲酒、精神緊張不可改變的危險(xiǎn)因素性別、年齡、遺傳因素第65頁/共109頁社區(qū)慢性病管理—危險(xiǎn)因素控制第66頁/共109頁社區(qū)慢性病管理--危險(xiǎn)因素控制健康生活方式行動政府倡導(dǎo)與推動創(chuàng)造支持環(huán)境普及健康知識開發(fā)和推廣適宜技術(shù)煙草控制加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，促進(jìn)出臺法律、法規(guī)和制度采取多種手段，開展健康教育開展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)指導(dǎo)創(chuàng)建無煙環(huán)境加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康教育和管理第67頁/共109頁不良生活方式（WHO)吸煙飲酒濫用藥物體育活動少高熱量和多鹽輕信巫醫(yī)社會適應(yīng)不良破壞生物節(jié)律不良生活方式影響健康的特點(diǎn)潛伏期長特異性差協(xié)調(diào)作用性強(qiáng)變異性大廣泛存在難以矯正第68頁/共109頁

社區(qū)慢性病管理--危險(xiǎn)因素控制合理膳食

制訂和落實(shí)合理膳食的支持性政策建設(shè)有利于合理膳食的支持環(huán)境開展合理膳食有關(guān)的健康教育和健康促進(jìn)活動身體活動促進(jìn)政策倡導(dǎo)與支持性環(huán)境建設(shè)開展身體活動健康教育活動開展身體活動健康促進(jìn)活動第69頁/共109頁第70頁/共109頁第71頁/共109頁社區(qū)慢性病管理--危險(xiǎn)因素控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)●制訂轄區(qū)內(nèi)健康教育和健康促進(jìn)工作計(jì)劃、實(shí)施方案，并組織實(shí)施;●配備專人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)健康教育和健康促進(jìn)工作;●參與轄區(qū)健康生活方式示范社區(qū)、示范單位和示范餐廳/食堂等的創(chuàng)建工作;●參與轄區(qū)健康促進(jìn)工作的考核與評價(jià)，完成轄區(qū)工作自我總結(jié)與評價(jià)第72頁/共109頁目標(biāo):積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生社區(qū)慢性病管理--高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。第73頁/共109頁社區(qū)慢性病管理--高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理動態(tài)監(jiān)測危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)具有任何1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者--自我調(diào)整有3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者--強(qiáng)化干預(yù)干預(yù)的內(nèi)容:合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等強(qiáng)化生活方式干預(yù)需要堅(jiān)持以下原則：①強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)②長期堅(jiān)持，形成習(xí)慣③親友互助，強(qiáng)化習(xí)慣④同伴共勉，提高信心和技能●血壓在130-139/85-89mmHg之間者，每半年測量血壓一次；●男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，每季度測量體重及腰圍一次；●空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L，每年測血糖一次；●血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L，每年測量一次▼1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者按照上述要求主動監(jiān)測自身指標(biāo)變化情況▼

3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)人群特征者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其納入管理，定期隨訪其指標(biāo)變化情況第74頁/共109頁基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)●參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃;●為居民提供方便的危險(xiǎn)因素監(jiān)測環(huán)境和設(shè)備條件;●多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險(xiǎn)因素監(jiān)測方法和高風(fēng)險(xiǎn)及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)自我監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平;●通過各種途徑發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，做好建檔和隨訪工作，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)?！駥爡^(qū)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的干預(yù)和管理工作進(jìn)行評估。社區(qū)慢性病管理--高風(fēng)險(xiǎn)人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理第75頁/共109頁血壓水平的定義和分類

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。社區(qū)慢性病管理--高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理第76頁/共109頁糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度[mmol/L(mg/dl)]全血血漿靜脈靜脈毛細(xì)血管糖尿病空腹≥6.1(110)≥6.1(110)≥7.0(126)

或負(fù)荷后2小時(shí)≥10.0(180)≥11.1(200)≥11.1(200)

或兩者糖耐量受損（IGT）空腹（如行檢測）<6.1(110)

<6.1(110)

<7.0(126)

及負(fù)荷后2小時(shí)≥6.7(120)≥7.8(140)≥7.8(140)～<10.1(180～<11.1(200)～<11.1(200)空腹血糖受損（IFG）空腹≥5.6(100)≥5.6(100)≥6.1(110)

～<6.1(110)～<6.1(110)～<7.0(126)

及負(fù)荷后2小時(shí)（如行檢測）<6.7(120)

<7.8(140)

<7.8(140)正?？崭?lt;5.6(100)

<5.6(100)<6.1(110)

負(fù)荷后2小時(shí)<6.7(120)

<7.8(140)

<7.8(140)

第77頁/共109頁目標(biāo):早期發(fā)現(xiàn)和管理高血壓和糖尿病患者，提高知曉率、治療率和控制率，減少或延緩心血管病事件等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)容和方法:1.患者篩查有計(jì)劃地測量轄區(qū)成年人的血壓和血糖。在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓和血糖異常升高者。在各種公共活動場所，如老年活動站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會等測量血壓；在各種公共場所安放半自動或全自動電子血壓計(jì)，方便公眾自測血壓。2.患者的健康教育:通過各種方式開展針對高血壓和糖尿病患者的健康教育，指導(dǎo)養(yǎng)成健康的生活方式，掌握血壓和血糖的監(jiān)測方法，提高患者的遵醫(yī)行為。3.患者的管理:被檢出的高血壓和糖尿病患者，納入規(guī)范化管理，有效控制血壓和血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。提倡高血壓和糖尿病患者自我管理。社區(qū)慢性病管理--高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理第78頁/共109頁社區(qū)慢性病管理--高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任務(wù)制訂轄區(qū)慢性病患者篩查和管理計(jì)劃，積極發(fā)現(xiàn)慢性病患者，建立健康檔案，實(shí)施規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病等慢性病患者的知曉、治療和控制水平。開展轄區(qū)健康教育與健康促進(jìn)活動，提高慢性病患者健康生活方式行為能力和自我管理的知識和技能。為高血壓、糖尿病等慢性病的早期發(fā)現(xiàn)提供指標(biāo)監(jiān)測的有利環(huán)境和條件。促進(jìn)“病友俱樂部”等活動小組的建，為患者康復(fù)提供交流和共同參與的平臺，并派出專門人員定期進(jìn)行指導(dǎo)。充分利用門診、家庭訪視等機(jī)會對慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)評估和生活方式指導(dǎo)收集、管理和上報(bào)慢性病患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息。做好轄區(qū)居民慢性病及其所致并發(fā)癥和殘疾的康復(fù)工作。對有關(guān)工作進(jìn)行自我評估。第79頁/共109頁《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第80頁/共109頁高血壓篩查流程圖第81頁/共109頁未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入手冊進(jìn)行分類管理高血壓——處理原則第82頁/共109頁每年至少提供4次面對面的隨訪。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。高血壓——隨訪第83頁/共109頁高血壓患者隨訪流程圖第84頁/共109頁社區(qū)高血壓患者自我管理試點(diǎn)工作（知識知曉率）

第85頁/共109頁各國指南心血管危險(xiǎn)因素比較危險(xiǎn)因素JNC7(USA)2009ESH/ESC2009日本2010中國SBP/DBP√√√√脈壓√√--年齡√√√√吸煙√√√√血脂異?！獭獭獭炭崭寡翘悄虿?.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT異?！獭蘣GFR<60ml/min歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷微量白蛋白尿√歸入靶器官損傷√歸入靶器官損傷腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰圍:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代謝綜合征--√-缺乏體力活動√---早年發(fā)CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√第86頁/共109頁基層高血壓防治狀況1國家將高血壓管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包2基層高血壓防治管理狀況：70%的高血壓未治療；90%的未達(dá)標(biāo)；基層高血壓管理不規(guī)范；基層高血壓治療不規(guī)范；3基層醫(yī)生狀況社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬個(gè)鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生4無統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材第87頁/共109頁個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪表每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫高血壓——建立健康檔案第88頁/共109頁降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。第89頁/共109頁常用降壓藥物降壓藥物種類新增藥物被刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”－受體阻滯劑美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片美托洛爾第90頁/共109頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）管理內(nèi)容掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素分布的基本情況，制訂和落實(shí)本社區(qū)糖尿病防治的實(shí)施計(jì)劃開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險(xiǎn)因素的知識和技能，促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實(shí)施分類隨訪管理；糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理第91頁/共109頁鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)（任務(wù))為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù)；督促糖尿病患者規(guī)范服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運(yùn)動等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對社區(qū)糖尿病防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評價(jià)。第92頁/共109頁糖尿病規(guī)范管理服務(wù)流程第93頁/共109頁患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生目的：第94頁/共109頁患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：機(jī)會性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，對符合條件的對象進(jìn)行血糖篩查。第95頁/共109頁患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者；（3）肥胖和超重者（4）妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女；（5）高血壓或血脂異常者（6）年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立健康檔案需要較多資源支持健康體檢主動檢測收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息第96頁/共109頁登記對象

對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入社區(qū)管理的糖尿病患者，