神經(jīng)電生理診療在神經(jīng)精神疾病的應(yīng)用哈爾濱

神經(jīng)電生理診療在神經(jīng)精神疾病的應(yīng)用哈爾濱第1頁(yè)/共70頁(yè)

前言

臨床神經(jīng)電生理構(gòu)成①臨床神經(jīng)電生理腦電圖/睡眠腦電圖肌電圖誘發(fā)電位經(jīng)顱磁刺激治療第2頁(yè)/共70頁(yè)臨床神經(jīng)電生理構(gòu)成②誘發(fā)電位感覺(jué)誘發(fā)電位電、磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位(含視網(wǎng)膜電圖)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(含耳蝸、前庭)事件相關(guān)電位重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療評(píng)價(jià)錐體束傳導(dǎo)功能、皮質(zhì)脊髓束興奮性評(píng)價(jià)意識(shí)性本體覺(jué)通路傳導(dǎo)功能，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層功能。評(píng)價(jià)視覺(jué)通路傳導(dǎo)功能、視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能；精神疾病的應(yīng)用。評(píng)價(jià)腦干聽(tīng)覺(jué)通路傳導(dǎo)功能，耳蝸、前庭感覺(jué)功能；感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)門(mén)控功能。認(rèn)知功能和認(rèn)知過(guò)程不同階段心理生理功能，評(píng)價(jià)療效。評(píng)價(jià)錐體束通路傳導(dǎo)功能、皮質(zhì)脊髓束興奮性；運(yùn)動(dòng)皮層興奮性及非對(duì)稱(chēng)性，指導(dǎo)和評(píng)價(jià)rTMS治療。神經(jīng)、精神疾病治療（抑郁癥、焦慮障礙、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、癲癇等）第3頁(yè)/共70頁(yè)臨床各學(xué)科對(duì)軀體性疾病合并精神疾病誤診失治比例較高，精神障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，加劇了誤判失治的幾率，綜合醫(yī)院精神障礙聯(lián)絡(luò)會(huì)診病人數(shù)已呈顯著遞增趨勢(shì)。神經(jīng)和精神疾病診治周期較長(zhǎng)，診治的思維模式仍受傳統(tǒng)理念束縛，迫切需要建立快速的輔助診斷和立竿見(jiàn)影的治療體系。誘發(fā)電位和rTMS理論和技術(shù)的推廣，不僅是學(xué)術(shù)發(fā)展的需要，而且是當(dāng)今中國(guó)社會(huì)和中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的迫切需求。精神障礙聯(lián)絡(luò)會(huì)診與電生理診療的必要性第4頁(yè)/共70頁(yè)第一節(jié)誘發(fā)電位技術(shù)簡(jiǎn)介一、感覺(jué)誘發(fā)電位第5頁(yè)/共70頁(yè)（一）體感誘發(fā)電位（SEP）第6頁(yè)/共70頁(yè)SEP中樞感覺(jué)傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定第7頁(yè)/共70頁(yè)N20：體感皮層Ⅰ區(qū)（SⅠ）原發(fā)反應(yīng)；P22：運(yùn)動(dòng)皮層Ⅳ區(qū)（MⅣ）反應(yīng)；N30：輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）反應(yīng)第8頁(yè)/共70頁(yè)（二）頸前庭誘發(fā)肌源電位（cVEMP）第9頁(yè)/共70頁(yè)單側(cè)和雙側(cè)105dBnHL短聲cVEMP比較

（mean±SD）（HuangTsung-Wei，2006）P13(ms)N23(ms)P13-N23(ms)P13-N23(μV)單側(cè)11.62±0.99a19.74±1.30b8.12±1.66c110.79±61.37d雙側(cè)11.16±0.51a19.22±1.61b8.06±1.66c111.77±40.98daP<0.05;bP<0.01;cP>0.05;dP>0.05第10頁(yè)/共70頁(yè)cVEMP和oVEMP神經(jīng)通路cVEMP主通路：同側(cè)oVEMP主通路：對(duì)側(cè)第11頁(yè)/共70頁(yè)（三）事件相關(guān)電位（ERP）1、思維活動(dòng)與腦電活動(dòng)人腦在通過(guò)感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、思維等過(guò)程反映客觀事物的過(guò)程中，會(huì)使腦電活動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)改變；ERP是根據(jù)現(xiàn)代心理學(xué)原理發(fā)展起來(lái)的一種與刺激事件呈“鎖時(shí)”關(guān)系的誘發(fā)電位技術(shù)。第12頁(yè)/共70頁(yè)2、ERP產(chǎn)生的心理機(jī)制（1）背景信號(hào)(低音)和新奇信號(hào)(高音)與大腦的自動(dòng)加工和控制加工過(guò)程第13頁(yè)/共70頁(yè)①失匹配負(fù)波（MMN）

無(wú)主動(dòng)意識(shí)參與（自動(dòng)加工）；低概率事件（高音）誘發(fā)的ERP波形減去高概率事件（低音）誘發(fā)的ERP得到的一個(gè)負(fù)相波形。正常MMN潛伏期：187.38±31.06ms第14頁(yè)/共70頁(yè)P(yáng)300主動(dòng)意識(shí)參與（控制加工），對(duì)高音作出計(jì)數(shù)或按鍵反應(yīng)。低概率事件（高音）誘發(fā)P300。N1：感覺(jué)傳入N2：信息綜合(知覺(jué))P3a：定向活動(dòng)P3b：認(rèn)知電位正常P3b波潛伏期354.18±23.95ms第15頁(yè)/共70頁(yè)大腦感覺(jué)門(mén)控（SG）與SG電位P50第16頁(yè)/共70頁(yè)感覺(jué)門(mén)控的電生理表達(dá)（SG-P50）S1-P50：19.34±10.29μV；S2-P50：7.45±3.98μV；S1/S2=0.43±0.19第17頁(yè)/共70頁(yè)正常人與精神分裂癥SG-P50比較第18頁(yè)/共70頁(yè)

精神分裂癥左、右半球P50腦磁圖研究（Hirano，2010）第19頁(yè)/共70頁(yè)3、抑郁、焦慮和記憶障礙癥狀與ERP的相關(guān)性抑郁癥狀——以記憶障礙為主(MMN延遲)；焦慮癥狀——以注意障礙為主(反應(yīng)行為學(xué)異常)；抑郁、焦慮障礙——具有認(rèn)知功能障礙(P3b延遲)。第20頁(yè)/共70頁(yè)SG-P50與抑郁、焦慮癥狀的相關(guān)性S2波幅與HAMD分值有顯著性相關(guān)（n=477，r=0.125，P=0.007）S2波幅與HAMA分值無(wú)顯著相關(guān)（n=477，r=0.027，P=0.554）第21頁(yè)/共70頁(yè)第二節(jié)

經(jīng)顱磁刺激(TMS)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）變化的電流產(chǎn)生變化的磁場(chǎng)；變化的磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流。第22頁(yè)/共70頁(yè)(一)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）檢測(cè)示意

第23頁(yè)/共70頁(yè)（二）MEP左、右半球運(yùn)動(dòng)皮層興奮（MCE）性檢測(cè)1、運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)定：運(yùn)動(dòng)閾值↑——MCE↓

運(yùn)動(dòng)閾值↓——MCE↑第24頁(yè)/共70頁(yè)2、皮層靜息期(CSP)測(cè)定CSP可能由GABAA受體（GABAA-R）介導(dǎo)；CSP越長(zhǎng)——抑制性越強(qiáng)；CSP越短——抑制性越低；第25頁(yè)/共70頁(yè)3、半球內(nèi)抑制(ICI)和半球內(nèi)易化性(ICF)

ICI——可能由GABAA受體介導(dǎo)，反映皮層抑制性；

ICF——可能由NMDA受體介導(dǎo)，反映皮層易化性第26頁(yè)/共70頁(yè)第三節(jié)

誘發(fā)電位在精神神經(jīng)疾病診斷的應(yīng)用（一）腦梗死偏癱與癔癥鑒別患者，女，63歲，與人爭(zhēng)吵后突發(fā)右側(cè)偏身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙一周就診?；颊呒韧继悄虿?、高血壓。門(mén)診MRI僅見(jiàn)左側(cè)內(nèi)囊后肢小范圍梗死，以癔癥（轉(zhuǎn)換障礙）收入精神科住院治療。入院查體右側(cè)上、下肢病理征不明顯，深、淺感覺(jué)和痛覺(jué)減退。第27頁(yè)/共70頁(yè)患者M(jìn)RI、MEP和SEP表現(xiàn)中樞運(yùn)動(dòng)通路在皮層和內(nèi)囊所占解剖范圍比感覺(jué)通路大，且代償功能較差，因而受出血、缺血等直接性病理?yè)p害的程度較后者為重。最后診斷：腦梗死偏癱第28頁(yè)/共70頁(yè)（二）脊髓損傷與癔癥患者，男，37歲，高處墜落致T12單純性壓縮骨折，經(jīng)過(guò)保守治療5月后，仍然下肢行走困難，下肢僵硬，伴有捆綁感，而查體發(fā)現(xiàn)病理征不典型，沒(méi)有下肢感覺(jué)障礙，從而發(fā)生與用工方糾紛。骨折部位脊髓影像學(xué)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腰椎管占位，脊髓圓錐和馬尾形態(tài)正常。精神專(zhuān)科認(rèn)為癔癥。第29頁(yè)/共70頁(yè)球海綿體反射（BCR）聯(lián)合MEP檢測(cè)第30頁(yè)/共70頁(yè)BCR未見(jiàn)異常，T1-T6椎脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)

MRI檢查見(jiàn)T3椎陳舊壓縮骨折，脊髓受壓第31頁(yè)/共70頁(yè)第四節(jié)

左、右半球功能與精神疾病的TMS研究一、左、右半球功能偏側(cè)化與人類(lèi)進(jìn)化與人類(lèi)利手、情緒、表情、姿態(tài)、言語(yǔ)和視-聽(tīng)功能等有關(guān)的左、右大腦半球存在非對(duì)稱(chēng)性（asymmetry）或偏側(cè)性（lateralization），左腦被稱(chēng)為優(yōu)勢(shì)半球。左右側(cè)半球功能的偏側(cè)性可能在生物在中自然和社會(huì)環(huán)境的選擇性進(jìn)化性壓力中形成的，特別是人類(lèi)左腦語(yǔ)言中樞的高度進(jìn)化，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)兩半球的不平衡進(jìn)一步加劇。第32頁(yè)/共70頁(yè)腦偏側(cè)化現(xiàn)象的出現(xiàn)一方面加速了人類(lèi)大腦的進(jìn)化，另一方面這種遺傳上的突變又增加了人類(lèi)對(duì)各類(lèi)精神疾病的易感性（張慶臣，1992）。人類(lèi)腦功能與結(jié)構(gòu)偏側(cè)性的變異可能與某些神經(jīng)、精神疾病發(fā)生有關(guān)，癲癇、精神分裂癥和腦血管病患者的左利手比例較正常人高（李心天，1983；張慶臣，1992）。第33頁(yè)/共70頁(yè)TMS、fMRI、PET、EEG對(duì)精神障礙左右半球活性研究的初步認(rèn)知（鄭重，2014）臨床實(shí)例：左半球損傷——抑郁發(fā)作右半球損傷——躁狂發(fā)作第34頁(yè)/共70頁(yè)基于基因的腦非對(duì)稱(chēng)性進(jìn)化論右側(cè)位移理論（rightshifttheory）；方向-隨機(jī)等位基因模型（directional-chanceallelesmodel）；X-連鎖隱性基因模型(recessiveX-linkagemodel）；等位基因首先決定語(yǔ)言功能偏側(cè)化，使左半球成為語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球，而左半球優(yōu)勢(shì)會(huì)有利于右利手的產(chǎn)生，但語(yǔ)言和利手的偏側(cè)化有一定幾率向左或向右，它們受文化、環(huán)境、性別等因素影響；Medland等（2009）認(rèn)為遺傳因素是決定利手的重要原因；Vuoksimaa等（2009）認(rèn)為環(huán)境因素決定利手形成?；蚺c環(huán)境相互作用決定了利手形成。第35頁(yè)/共70頁(yè)人體功能偏側(cè)化與中醫(yī)氣機(jī)升降理論第36頁(yè)/共70頁(yè)左、右耳分聽(tīng)試驗(yàn)（DLT）和視覺(jué)線段等分試驗(yàn)（LBT）對(duì)人類(lèi)視-聽(tīng)注意偏向的研究人類(lèi)視-聽(tīng)注意偏向(attentionalbias)與半球功能偏側(cè)化第37頁(yè)/共70頁(yè)《黃帝內(nèi)經(jīng)》與人體功能偏側(cè)化《素問(wèn)·陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》：“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽(yáng)也，而人左手足不如右強(qiáng)也。漢語(yǔ)是世界上唯一通過(guò)音調(diào)識(shí)別語(yǔ)義的語(yǔ)言鄭重，等.從精神疾病腦非對(duì)稱(chēng)性變異論中醫(yī)氣機(jī)升降理論（一~四連載）成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,38（1-4）：第38頁(yè)/共70頁(yè)（二）精神疾病的左右半球MCE研究進(jìn)展1、抑郁癥：左側(cè)MT較右側(cè)和正常人增高；左側(cè)ICI較右側(cè)和正常人增高，右側(cè)ICF高于正常人；左右側(cè)ICI低于正常人（Maeda，2000）。第39頁(yè)/共70頁(yè)抑郁癥組與健康對(duì)照組左、半球興奮性TMS評(píng)估比較

（Lefaucheur，2008）抑郁癥左半球MT高于右半球；左半球ICI較右半球和正常人降低，右半球ICF高于左半球和正常人。第40頁(yè)/共70頁(yè)2、精神分裂癥（Pascual-LeoneA，2002）

第41頁(yè)/共70頁(yè)左、右側(cè)皮層內(nèi)抑制性減弱；右側(cè)皮層內(nèi)易化性增強(qiáng)。3、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙TMS研究（Simone，2009）

第42頁(yè)/共70頁(yè)第五節(jié)rTMS治療原理與應(yīng)用一、rTMS的刺激模式與生理效應(yīng)高頻（≥5Hz）和低頻（＜5Hz）第43頁(yè)/共70頁(yè)不同頻率rTMS對(duì)正常人MCE的影響——可塑效應(yīng)（劉運(yùn)洲，2010；2010）

高頻——長(zhǎng)時(shí)程傳遞增強(qiáng)（LTP）樣可塑低頻——長(zhǎng)時(shí)程傳遞抑制（LTD）樣可塑

第44頁(yè)/共70頁(yè)θ短陣快速TMS（theta-burststimulation，TBS）第45頁(yè)/共70頁(yè)連續(xù)TBS(cTBS)和間斷TBS(iTBS)對(duì)MCE的影響第46頁(yè)/共70頁(yè)二、rTMS治療抑郁癥的模式與療效研究DLPFC：額葉背外側(cè)（一）rTMS治療抑郁癥的基本模式第47頁(yè)/共70頁(yè)第六節(jié)rTMS治療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病一、丘腦病變的體感誘發(fā)電位（SEP）表現(xiàn)

丘腦出血右上肢完全性癱瘓（A）與不完全性癱瘓（B）的SEP表現(xiàn)

第48頁(yè)/共70頁(yè)二、52例帕金森病上肢SEP研究(黃華品，2004)

N20(峰潛伏期)N13-N20(峰間潛伏期)N20-P25(波幅)P22

(峰潛伏期)N13-P22

(峰間潛伏期)P22-N30(波幅)異常例數(shù)241820282736異常率（%）46.234.638.553.851.969.2第49頁(yè)/共70頁(yè)三、rTMS治療血管性帕金森綜合征的SEP研究患者，男，84歲。因腦梗死致雙下肢不行困難，雙上肢運(yùn)動(dòng)功能減退1年就診。PE：雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，肌力II級(jí)；雙上肢肌張力增高，病理征陽(yáng)性，肌力III級(jí)，握筆困難，不能書(shū)寫(xiě)。MRI：額葉廣泛區(qū)域T2相高信號(hào)（脫髓鞘），腦萎縮。臨床診斷：帕金森綜合征。第50頁(yè)/共70頁(yè)患者M(jìn)RI表現(xiàn)第51頁(yè)/共70頁(yè)藥物治療：已持續(xù)美多巴、金剛烷胺等治療10月，rTMS治療期間堅(jiān)持同等劑量藥物治療。rTMS治療：45%最大輸出強(qiáng)度burst模式（刺激頻率5Hz，叢內(nèi)頻率30Hz），總脈沖數(shù)1300次，治療5天休息2天，共治療18次。治療后PE：雙下肢肌張力增高，病理征、肌力無(wú)變化，仍然不能行走；雙上肢肌力IV，Hoffman征不明顯，手勢(shì)增多。治療前后進(jìn)行雙側(cè)上、下肢SEP檢查。第52頁(yè)/共70頁(yè)帕金森綜合征rTMS治療前、后上肢SEP比較第53頁(yè)/共70頁(yè)帕金森綜合征rTMS治療前、后下肢SEP比較第54頁(yè)/共70頁(yè)類(lèi)似的研究YipCW（2013）對(duì)5例血管性帕金森（VascularParksonism）采用步行10米時(shí)間、統(tǒng)一帕金森病量表(UPDRS)（運(yùn)動(dòng)部分）

等評(píng)定rTMS療效。rTMS治療方法：50%活動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值(AMT)刺激強(qiáng)度，5Hz高頻刺激，總脈沖數(shù)1000次，共治療5天。治療后5天、2周、4周和6周療效評(píng)價(jià)。第55頁(yè)/共70頁(yè)10米步行時(shí)間和UPDRS(運(yùn)動(dòng))變化第56頁(yè)/共70頁(yè)四、rTMS治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的SEP研究遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)是在長(zhǎng)期使用抗精神病藥尤其是典型抗精神病藥后所出現(xiàn)的一種較嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)。較為公認(rèn)的看法是多巴胺受體超敏假說(shuō)，該假說(shuō)認(rèn)為T(mén)D主要與突觸后膜DA受體長(zhǎng)期持續(xù)地被抗精神病藥物所阻滯所導(dǎo)致的代償性地對(duì)DA敏感性增高有關(guān)。第57頁(yè)/共70頁(yè)病案(寧夏民政廳民康醫(yī)院提供)患者，男，31歲，2001年確診為精神分裂癥，服用利培酮治療（藥物劑量不詳），2004年出現(xiàn)右上肢功能運(yùn)動(dòng)功能障礙，書(shū)寫(xiě)困難，診斷為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。后換用氯氮平，并服用丙戊酸鈉、賽庚啶等治療，以上癥狀無(wú)改善，現(xiàn)服用奧氮平15mg/日維持治療。第58頁(yè)/共70頁(yè)患者及家屬無(wú)肌張力障礙家族史，血清銅藍(lán)蛋白、血清銅、頭顱MRI未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。查體偶見(jiàn)右上肢不自主刻板運(yùn)動(dòng)，腕、肘部肌張力正常，但前臂旋后障礙，病理征陰性，腱反射正常，書(shū)寫(xiě)時(shí)右肩部需抬高，筆畫(huà)不規(guī)整。第59頁(yè)/共70頁(yè)rTMS治療rTMS治療45%最大輸出強(qiáng)度，刺激模式采用iTBS（刺激頻率5Hz，叢內(nèi)頻率50Hz），刺激部位位于左側(cè)顳頂部，刺激總脈沖數(shù)1300次/日，治療5天休息2天。治療9次后患者感右上肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性改善，不自主運(yùn)動(dòng)減少，書(shū)寫(xiě)時(shí)肩部無(wú)需抬高，但書(shū)寫(xiě)筆畫(huà)仍不規(guī)整，前臂旋后角度增大。治療15次后，前臂能完全旋后，書(shū)寫(xiě)筆畫(huà)較為規(guī)整。第60頁(yè)/共70頁(yè)rTMS治療前、后SEP表現(xiàn)治療前運(yùn)動(dòng)皮層SEP缺失，治療后恢復(fù)第61頁(yè)/共70頁(yè)神經(jīng)調(diào)控治療TD的應(yīng)用前景腦深部刺激取得了一定療效（張建國(guó)，2004；2004）。張華（2011）采用1Hz低頻rTMS刺激左側(cè)前額葉皮質(zhì)治療TD，發(fā)現(xiàn)顯效率為56.5%，治療后患者不自主運(yùn)動(dòng)均有所好轉(zhuǎn)，提示TD患者腦功能損害的部位可能為額葉中央?yún)^(qū)。我們也曾采用高頻rTMS刺激右側(cè)顳頂部，治療一例向左側(cè)偏轉(zhuǎn)的痙攣性斜頸TD患者，獲得了較為滿意的療效。作為無(wú)創(chuàng)性的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)，rTMS治療TD具有深入研究和推廣的價(jià)值。第62頁(yè)/共70頁(yè)第八節(jié)前庭誘發(fā)肌源電位應(yīng)用前庭系統(tǒng)的基本聯(lián)系與前庭功能障礙癥狀第63頁(yè)/共70頁(yè)【病案1-眩暈】患者，男，56歲，眩暈、惡心、嘔吐1月就診。眩暈發(fā)作前2月患者因精