神經肌接頭及肌肉病變中國醫(yī)科大學

神經肌接頭及肌肉病變中國醫(yī)科大學第1頁/共103頁概述神經-肌肉接頭疾病是指神經肌肉接頭間傳遞障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton綜合征等肌肉疾病是指骨骼肌本身病變所引起的疾病，主要包括肌營養(yǎng)不良癥，周期性癱瘓，多發(fā)性肌炎，強直性肌營養(yǎng)不良和線粒體肌病等第2頁/共103頁本章重點1.重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn)及治療2.MG有哪些臨床診斷試驗3.MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及搶救原則第3頁/共103頁概念神經-肌肉接頭

電沖動必須通過NMJ&突觸間化學傳遞中樞運動神經末梢支配骨骼肌運動第4頁/共103頁

→錐體外系

意志性指令→皮層錐體細胞興奮→皮質脊髓束

→小腦系統(tǒng)→前角細胞→周圍神經→神經肌接頭→肌纖維收縮或舒張主動運動的完成第5頁/共103頁NMJ傳遞是復雜的電化學過程突觸:突觸前膜:內含神經遞質乙酰膽堿(ACh)囊泡ACh釋放至突觸間隙ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內乙酰膽堿受體(acytylcholinereceptor,AChR)結合運動單位:運動神經元及支配的肌纖維概念第6頁/共103頁神經-肌肉接頭突觸結構示意圖第7頁/共103頁→1/3突觸前膜再吸收利用神經遞質Ach的去向→1/3膽堿脂酶水解滅活→1/3與突觸后膜Ach-R結 合→肌興奮收縮

—興奮傳遞通路的完整肌纖維活動的條件—肌纖維結構的完整

—能量的供給第8頁/共103頁a.阻礙Ca++內進入神經末稍：肉毒桿菌中毒、高Mg++血癥b.Ach合成與釋放減少：氨基糖甙類藥物、癌性類肌無力綜合征c.膽堿脂酶活性被抑制：有機磷中毒d.競爭抑制Ach-R：美洲箭毒e.突觸后膜Ach-R破壞：重癥肌無力f.肌細胞膜電位異常：周期性癱瘓、強直性肌營養(yǎng)不良和先天性肌強直癥g.某些酶或載體缺乏ATP合成↓：線粒體疾病h.肌細胞膜病變：肌炎、肌營養(yǎng)不良不同疾病可能牽涉的環(huán)節(jié)第9頁/共103頁重癥肌無力

(MyastheniaGravis,MG)

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神經-肌肉接頭處(neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondysfunction)獲得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性神經肌肉接頭概念第11頁/共103頁部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動性肌無力特點:活動后加重,休息后減輕,晨輕暮重臨床特征概念第12頁/共103頁人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍,中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見,<10歲僅10%家族性病例少見流行病學特點第13頁/共103頁Patrick和Lindstrom(1973年)：電鰻魚與家兔實驗MG動物模型自身免疫性重癥肌無力(EAMG)的Lewis大鼠可測到AChR-Ab,與突觸后膜結合病因&發(fā)病機制

免疫熒光法檢測AChR數(shù)目顯著減少免疫學說第14頁/共103頁AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機制

第15頁/共103頁正常MGAChAChRAChRAb抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機制

第16頁/共103頁80%~90%的MG患者外周血可檢出AChR-Ab,其他肌無力患者通常(－),對MG有診斷意義許多AChR-Ab(－)患者可檢出抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體(MuSK),也可能是免疫介導的病因&發(fā)病機制

第17頁/共103頁推測某些特定的遺傳素質個體,病毒&其他非特異性因子感染胸腺,導致“肌樣細胞”表面AChR構型改變,刺激免疫系統(tǒng)產生AChR-Ab15%的MG患者合并胸腺瘤,約70%的MG患者胸腺肥大,淋巴濾泡增生胸腺可檢出AChR亞單位mRNA,正常&增生的胸腺可發(fā)現(xiàn)“肌樣細胞”(myoidcell),具有橫紋并載有AChR病因&發(fā)病機制

MG患者常合并其他自身免疫性疾病第18頁/共103頁推測：MG為自身免疫性疾病第19頁/共103頁MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型頻率較高,提示可能與遺傳因素有關2.遺傳學說病因&發(fā)病機制

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約70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺體淋巴細胞增殖,重量較正常人重,

約15%的MG患者有淋巴上皮細胞型胸腺瘤,

淋巴細胞為T細胞NMJ突觸后膜皺摺喪失或減少,突觸間隙加寬,AChR密度減少病理

肌纖維腫脹，橫紋消失，吞噬細胞浸潤，晚期失神經性肌萎縮第21頁/共103頁1.首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復視(diplopia)眼球運動受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)

MG典型臨床特點:肌無力呈斑片狀分布第22頁/共103頁皺紋減少,表情困難,閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難,進食經常中斷頸肌受損時抬頭困難2.臨床特征>90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累頸肌受累飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞&鼻音臨床表現(xiàn)

第23頁/共103頁肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導致死亡嚴重時出現(xiàn)

平滑肌&膀胱括約肌一般不受累臨床表現(xiàn)

第24頁/共103頁奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀感染\妊娠\月經前后,精神創(chuàng)傷,過度疲勞避免使用的藥物病情加重原因&誘因臨床表現(xiàn)

第25頁/共103頁受累肌易疲勞:持續(xù)活動導致暫時性肌無力加重,短期休息后好轉是MG特征性表現(xiàn)3.臨床檢查疲勞試驗:持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善受累肌無力不符合任一神經\神經根&中樞神經系統(tǒng)病變分布進展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

臨床表現(xiàn)

第26頁/共103頁患者急驟發(fā)生延髓肌&呼吸肌嚴重無力,以致不能維持換氣功能,稱為危象是MG常見的致死原因4.危象(Crisis)肺部感染&手術(胸腺切除術)可誘發(fā)危象,情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀臨床表現(xiàn)

第27頁/共103頁膽堿能危象(Cholinergiccrisis)肌無力危象(Myastheniccrisis)反拗危象(Brittlecrisis)4.危象(Crisis)臨床表現(xiàn)

第28頁/共103頁臨床經過a.少數(shù)輕病者可自愈b.多數(shù)病例遷延波動期：5年內，1～2年內變化大穩(wěn)定期：5～10年—預后較好，慢性期：>10年—預后較好，少危象c.個別病例暴發(fā)：死亡率高第29頁/共103頁1.Osserman分型被國內外廣泛采用2年內從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA\ⅡB型Ⅰ型:眼肌型ⅡA型:輕度全身型ⅡB型:中度全身型Ⅲ型:重癥急進型Ⅳ型:遲發(fā)重癥型臨床分型

第30頁/共103頁Ⅰ型:占15%~20%,僅眼肌受累ⅡA型:30%,進展緩慢,無危象,眼肌，骨骼肌受累,對藥物敏感。ⅡB型:25%,骨骼肌&延髓肌嚴重受累,

無危象,藥物敏感性欠佳臨床分型

第31頁/共103頁Ⅳ型:約10%癥狀同Ⅲ型Ⅲ型:15%,癥狀危重,進展迅速,數(shù)周至數(shù)月達高峰,胸腺瘤高發(fā),可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開

&輔助呼吸,死亡率高第32頁/共103頁①具有HLA-A1\A8\B8\B12&DW3抗原的MG患者多為女性,20~30歲起病AChR-Ab檢出率較低合并胸腺增生,早期胸腺摘除效果好2.根據(jù)發(fā)病年齡\性別\伴發(fā)胸腺瘤\AChR-Ab(+)\HLA相關性&治療反應等綜合評定MG分為兩個亞型:臨床分型

第33頁/共103頁②具有HLA-A2\A3抗原的MG多為男性,40~50歲發(fā)病AChR-Ab檢出率較高,

多合并胸腺瘤皮質類固醇療效好臨床分型

第34頁/共103頁3.其他類型約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難,哭聲微弱,肢體無力,呼吸功能不全癥狀生后48h內出現(xiàn)癥狀,持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,逐步改善,直至完全消失母親&患兒都能檢出AChR-Ab,新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失嚴重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療,呼吸機支持&營養(yǎng)

新生兒MG臨床分型

第35頁/共103頁少見,癥狀重,家族史.新生兒期通常無癥狀,嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力(2)先天性MGAChR基因突變導致離子通道病,包括:慢通道綜合征:離子通道開放期異常延長，對ACh反應增強奎尼丁有效快通道綜合征:對ACh反應減弱，抗膽堿酯酶藥可能有效臨床分型

3.其他類型第36頁/共103頁

可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤

>40歲以上患者常見輔助檢查

1.胸部X線&CT平掃第37頁/共103頁約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復電刺激出現(xiàn)衰減反應(神經肌肉傳遞障礙)眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷2.電生理檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經)輔助檢查

第38頁/共103頁3.AChR-Ab測定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行輔助檢查

第39頁/共103頁1.診斷根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通常可確診診斷&鑒別診斷

第40頁/共103頁可疑病例可通過下述檢查確診重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測定診斷&鑒別診斷

1.診斷

AChR-Ab增高敏感性88%特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(Jolly試驗)第41頁/共103頁疲勞試驗(Jolly試驗)重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重診斷&鑒別診斷

1.診斷

第42頁/共103頁新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善,約持續(xù)2h為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后診斷&鑒別診斷

阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多\腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應抗膽堿酯酶藥物試驗1.診斷

第43頁/共103頁

騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s內i.v注射8mg30s內肌力改善,持續(xù)約5min為(+)抗膽堿酯酶藥物試驗診斷&鑒別診斷

②騰喜龍(tensilon)試驗1.診斷第44頁/共103頁用低頻(≤5Hz)&高頻(10Hz以上)重復刺激尺神經、腋神經&面神經如動作電位波幅遞減10%以上為(+),MG(+)率約80%應停用抗膽堿酯酶藥17h后檢查,否則可假陰性神經重復電刺激檢查診斷&鑒別診斷

1.診斷第45頁/共103頁2.鑒別診斷(1)MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征病變性質及部位自身免疫病,突觸后膜AChR病變導致NMJ傳遞障礙自身免疫病,累及膽堿能突觸前膜使Ach合成釋放減少患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥,如肺癌臨床特點眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波動性肌無力,活動后加重、休息后減輕,晨輕暮重四肢肌無力為主,下肢癥狀重,腦神經支配肌不受累或輕疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗(+)可呈(+),但不明顯低頻\高頻重復電刺激波幅均降低,低頻更明顯低頻使波幅降低,高頻可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高診斷&鑒別診斷

第46頁/共103頁

明確的病史新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀(2)肉毒桿菌&有機磷中毒\蛇咬傷引起NMJ

傳遞障礙診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷第47頁/共103頁肌萎縮側索硬化進行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹\甲亢&神經癥等診斷&鑒別診斷

2.鑒別診斷(3)其他肌無力第48頁/共103頁謝謝第49頁/共103頁神經肌肉接頭和肌肉疾病中國醫(yī)科大學附屬一院神經內科王曉宏第50頁/共103頁1.抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg,4次/d(根據(jù)癥狀確定個體化劑量)吞咽困難可餐前30min服藥晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg少數(shù)患者可用新斯的明1~2mg,肌肉注射可改善癥狀,不能影響病程治療

第51頁/共103頁腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多治療

1.抗膽堿酯酶藥第52頁/共103頁

抗膽堿酯酶藥反應較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應住院治療,劑量&

療程個體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內障,骨質疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療治療

2.皮質類固醇第53頁/共103頁①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個月癥狀改善,數(shù)月療效達峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個療程用于反復發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療

2.皮質類固醇第54頁/共103頁①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴重或進展型病例胸腺切除術后,用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制,易感染應定期檢查血象&肝、腎功能,白細胞<3109/L停用治療

3.免疫抑制劑病因治療第55頁/共103頁②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T&B淋巴細胞增生治療

3.免疫抑制劑

副作用輕微(腹瀉\惡心\腹痛\發(fā)熱\白細胞減少&水腫等)第56頁/共103頁療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月,安全,費用昂貴暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術前處理,避免&改善術后呼吸危象治療

4.血漿置換病因治療第57頁/共103頁劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d用于各種類型危象,較血漿置換簡單易行副作用:頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解治療

5.免疫球蛋白病因治療第58頁/共103頁胸部CT(縱隔窗)胸腺瘤治療

6.胸腺切除第59頁/共103頁<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復視約80%無胸腺瘤患者術后癥狀可緩解治療

6.胸腺切除病因治療

癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)第60頁/共103頁抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染&大手術(包括胸腺切除術)后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構音障礙&吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導致危象肌無力危象

最常見,約1%MG患者出現(xiàn)騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能,預防感染,至患者從危象中恢復

治療

治療7.危象的處理第61頁/共103頁

出現(xiàn)肌束震顫&毒蕈堿樣反應可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛

&瞳孔縮小膽堿能危象應立即停用抗膽堿酯酶藥,待藥物排出后重新調整劑量&改用其他療法治療

治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效&加重第62頁/共103頁

騰喜龍試驗無反應反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持&改用其他療法治療

治療7.危象的處理

抗膽堿酯酶藥不敏感所致第63頁/共103頁三種危象的鑒別肌無力危象(myastheniccrisis)膽堿能危象(cholinergiccrisis)反拗危象(brittlecrisis)瞳孔大小大小正?；蛏源蟪龊股俣嗖欢飨褵o多少腹痛、腹瀉無明顯無肉跳或肌肉抽動無常見無抗膽堿酯酶藥物反應良好加重不明顯第64頁/共103頁氣管切開無菌操作護理霧化吸入,及時吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張\肺感染等)是搶救成功的關鍵

治療

7.危象的處理第65頁/共103頁大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預后第66頁/共103頁周期性麻痹(periodicparalysis)周期性麻痹是一組與鉀離子代謝有關的代謝性疾病，以反復發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。肌無力癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，發(fā)作時大都伴有血清鉀離子濃度的改變，發(fā)作間期完全正常，有遺傳史者稱為家族性遺傳性周期性麻痹。第67頁/共103頁按發(fā)作時血清鉀的水平可將本病分為三種類型：低鉀型、高鉀型和正常鉀型周期性麻痹。國內以散發(fā)性、低鉀性周期性癱瘓最常見。分型第68頁/共103頁低血鉀性周期性麻痹常染色體顯性遺傳，我國以散發(fā)病例多見發(fā)病機制尚不完全清楚，有學者認為葡萄糖進入肝臟和肌細胞合成糖原，代謝需要帶入鉀離子，使血液中鉀離子濃度降低。另有學者認為糖代謝的中間產物在肌細胞內沉積過多，引起有機物與H+結合，并進入細胞內，K+代替H+內流，引起細胞內滲透壓增高和細胞外鉀離子濃度降低。

第69頁/共103頁誘發(fā)因素：酗酒、飽餐后、受涼、精神刺激、疲勞、月經前后、激烈活動等發(fā)病年齡20～40歲多見男>女癥狀：四肢肌肉無力，近端重，下肢重于上肢，極少累及腦神經支配的肌肉與呼吸肌。個別嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速或過緩、室性心律失常、血壓升高而危及生命第70頁/共103頁血清K＋：發(fā)作期<3.5mmol/LEKG：u波出現(xiàn)、T波低平或倒置、P-R間期和Q-T間期延長，S-T段下移、QRS波增肌電圖：運動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運動電位消失，電刺激無反應。膜靜息電位低于正常第71頁/共103頁診斷周期性發(fā)作的短時期的肢體近端弛緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙血鉀低于3.5mmol/L補鉀或迅速好轉第72頁/共103頁鑒別診斷格林-巴利綜合征：表現(xiàn)急性近端肌力減退，同時伴有四肢末梢型感覺障礙，腦脊液蛋白細胞分離，血清鉀正常，肌電圖呈神經源性改變急性脊髓炎常表現(xiàn)截癱或四肢癱，傳導束型感覺障礙，大小便障礙，血清鉀正常，病程一般長達數(shù)周。癔病性癱瘓患者起病常有精神刺激因素，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，暗示治療有效，血清鉀正常。

第73頁/共103頁繼發(fā)性周期性麻痹甲亢：最常見，甲亢病人常以低鉀性麻痹為首發(fā)癥狀。T3T4增高原發(fā)性醛固酮增多癥:常伴有高血壓、高血鈉和堿中毒。腎小管酸中毒:多有高血氯、低血鈉和酸中毒。

第74頁/共103頁治療補鉀呼吸麻痹者：輔助呼吸心律失常者：糾正心律失常甲亢：積極治療原發(fā)病第75頁/共103頁高鉀型周期麻痹(肌強直性周期性癱瘓)常染色體顯性遺傳北歐國家為主癥狀：肌肉無力由下肢開始→軀干→上肢可累及頸肌，眼外肌每次發(fā)作30～

60分鐘可有肌強直發(fā)作(冷水中明顯)血清K＋：發(fā)作時可達7mmol/L治療：10%Glucose+胰島素10～20uivdrop第76頁/共103頁正常血鉀型周期性癱瘓(罕見)常染色體顯性遺傳10歲前發(fā)病夜間或晨醒時發(fā)現(xiàn)四肢或部分肌肉癱瘓血清K＋正常大量生理鹽水靜脈滴入第77頁/共103頁多發(fā)性肌炎(polymyositis)是一組病因不清，臨床以對稱性四肢近端肌肉，頸肌，咽喉肌無力，肌肉壓痛，血清酶增高為主要表現(xiàn)的彌漫性肌肉炎癥性疾病，發(fā)病率2～5人/10萬?年第78頁/共103頁臨床特點：病因及發(fā)病機制：與自身免疫有關的骨骼肌間質性和肌纖維變性疾病，亞急性起病，年齡不限，常有前驅感染史首發(fā)癥狀：四肢近端無力(骨盆帶肌和肩帶肌)有5%伴肌肉痛或壓痛眼外肌一般不受累，可累及頸肌，咽喉肌，呼吸肌數(shù)周數(shù)月后可出現(xiàn)肌萎縮。第79頁/共103頁輔檢：ESR快血清CK↑↑1/3病人類風濕因子(+)、抗核抗體(+)、24小時尿肌酸↑EMG：肌源性損害病理切片：纖維變性、壞死、再生、炎性細胞浸潤、血管內皮增生治療：激素，免疫抑制劑，血漿置換第80頁/共103頁進行性肌營養(yǎng)不良第81頁/共103頁

進行性肌營養(yǎng)不良是一組遺傳性肌肉病變,遺傳方式包括常染色體顯性、隱性和X連鎖隱性遺傳，1/3患兒散發(fā)特點:緩慢進行性加重的對稱性肌無力&肌萎縮病變累及肢體\軀干&頭面肌，少數(shù)累及心肌根據(jù)遺傳方式\發(fā)病年齡\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&預后等分為不同的臨床類型主要包括假肥大型、面肩肱型、肢帶型，眼咽型、遠端型肌營養(yǎng)不良等第82頁/共103頁

分為兩型:Duchenne型&Becker型臨床表現(xiàn)最常見類型,X性連鎖隱性遺傳,主要影響男性Duchenne(1868)首先描述發(fā)病率約1/3500男嬰,無明顯地理或種族差異1.假肥大型

假肥大(Duchenne)型肌營養(yǎng)不良

(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大第83頁/共103頁①男性患兒5歲開始出現(xiàn)癥狀,早期踮腳\鴨步\跑步不穩(wěn)&易跌倒,肌無力自四肢近端緩慢進展,下肢重骨盆帶無力,走路向兩側搖擺(鴨步)

髂腰肌&股四頭肌無力,登樓&蹲位站立困難,腰椎前凸

Gower征--本病特征性表現(xiàn),腹肌&髂腰肌無力→

仰臥位站起須先→俯臥位→用雙手臂攀附身體直立

翼狀肩胛--前鋸肌&斜方肌無力,不能固定肩胛內緣→肩胛游離,雙臂前推時尤明顯臨床表現(xiàn)翼狀肩胛步行困難,腰椎前凸第84頁/共103頁Gower征示意圖第85頁/共103頁②肢體近端肌萎縮明顯

90%的患兒腓腸肌假肥大(肌肉脂肪浸潤)--體積增大\堅硬&無力,也見于臂肌\三角肌\岡下肌約1/3的患兒精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)③女性為基因攜帶者,有些攜帶者可有肢體無力

\腓腸肌假肥大&血清CK↑腓腸肌假肥大第86頁/共103頁⑤EMG--典型肌源性損害血清CK\LDH\GOT\GPT\醛縮酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心臟受累,ECG異常臨床表現(xiàn)④Duchenne型在PMD中病情最嚴重,與患兒家族遺傳代數(shù)成反比,受累代數(shù)愈多,病情愈輕,散發(fā)病例最嚴重,預后不良第87頁/共103頁Becker(1957)首先報告,Becker型較少見肌肉Dys水平正常,但蛋白性質改變(良性型)

具有DMD基本特征:X連鎖隱性遺傳,腓腸肌假肥大,近端肌無力,血清CK水平↑,肌源性損害EMG

不同點:發(fā)病(11歲)&死亡年齡(42歲)較晚,進展慢,病程>25年,40歲后仍能行走,通常不伴心肌受累&認知功能缺損,血清CK↑不顯著,預后好臨床表現(xiàn)(2)Becker型肌營養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型第88頁/共103頁

常見的常染色體顯性遺傳肌病遺傳缺陷:4q35染色體,同源框基因(長約180個堿基對的DNA序列)重組臨床表現(xiàn)2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌營養(yǎng)不良

(facioscapulohumeraldystrophy)

第89頁/共103頁①自兒童期至中年,多在青春期發(fā)病肌無力典型局限于面\肩&臂肌,常見翼狀肩胛,

心臟不受累,臨床嚴重程度差異頗大臨床表現(xiàn)第90頁/共103頁②早期癥狀:表情肌無力,眼瞼閉合不全吹哨&鼓腮困難面肌萎縮,呈斧頭臉特殊肌病面容逐漸侵犯上肢帶肌如三角肌/岡上肌/岡下肌,以及肱二頭肌\肱三頭肌&胸大肌上半部三角肌&腓腸肌偶見假肥大肩胛肌受累出現(xiàn)翼狀肩胛口輪匝肌假肥大,口唇變厚微噘脛前肌/腓骨肌常受累,下肢遠端可無力&足下垂一般不伴心肌損害,病變可向軀干肌&髖肌蔓延病情進展緩慢,一般不影響正常壽命臨床表現(xiàn)第91頁/共103頁③EMG顯示肌源性損害肌肉活檢表現(xiàn)肌病征,但組織學改變較輕血清CK水平正常或輕度增高臨床表現(xiàn)第92頁/共103頁

包含一組肌營養(yǎng)不良變異型常染色體顯性或隱性遺傳,散發(fā)病例不少見病變主要累及肢體近端此型有Dys存在,無Xp21突變一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌營養(yǎng)不良診斷標準,但表現(xiàn)肢帶肌無力患者臨床表現(xiàn)3.肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb-girdledystrophy)--Erb型第93頁/共