循證護理問題的發(fā)現(xiàn)與提出

循證護理問題的發(fā)現(xiàn)與提出第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循證護理循證護理（evidence-basednursing,EBN）可定義為護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六循證護理實施的基本步驟階段1階段2階段3

證據(jù)綜合

明確問題系統(tǒng)檢索文獻評價文獻質(zhì)量匯總證據(jù)

證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用引入并應(yīng)用證據(jù)實施計劃評價證據(jù)用后的效果第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六提出循證問題的重要性找出患者所面臨且護士必須解決的臨床關(guān)鍵問題是循證護理的中心環(huán)節(jié)。如何將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)式、具體化的循證問題最困難、最重要的一步第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六遇到的問題靜脈留置針的留置時間

診斷性腰穿術(shù)后臥床6個小時能減少頭痛的發(fā)生《外科護理常規(guī)》中規(guī)定患者術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4-6小時禁水

第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容提要1.循證護理問題的來源2.如何提出一個好的循證問題3.循證問題的構(gòu)成4.提出循證問題的注意事項第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六一、問題的來源Problem-FocusedTriggers

問題既可直接來自于臨床實踐，也可來自自于護理質(zhì)量評估或提升護理質(zhì)量的工作。靜脈留置針保留時間2011（INS):72-96h更換2013（INS):出現(xiàn)滲出、靜脈炎、堵管后更換診斷性腰穿平臥6h能減少頭痛的發(fā)生嗎？

目前沒有證據(jù)表明診斷性腰穿術(shù)后臥床6h能減少頭痛的發(fā)生。

循證實踐方案：結(jié)合病人自身情況，以及主管護士自身經(jīng)驗，建議腰穿后采用平臥30min,然后睡枕頭，逐漸緩慢下穿活動，期間密切監(jiān)測病人的病情，包括半小時監(jiān)測病人一次血壓和評估頭痛主訴等。第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六一、問題的來源Problem-FocusedTriggers問題既可直接來自于臨床實踐，也可來自自于護理質(zhì)量評估或提升護理質(zhì)量的工作?！锻饪谱o理常規(guī)》中規(guī)定患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前4-6h禁水美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA)1999年的指南中推薦成人及兒童食用肉類油煎制品等脂肪含量高的食物或固體食物后手術(shù)應(yīng)禁食8h；若食用含脂肪量較少的飲食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，術(shù)前禁食6h即可；任何年齡患者術(shù)前2h以前可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)的嬰兒禁食為4h，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6h第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六一、問題的來源Knowledge-Focustriggers

在閱讀文獻中發(fā)現(xiàn)的問題，在標(biāo)準(zhǔn)或指南中存在的問題，護理哲學(xué)理念，來自于制定委員會的問題等。ECC指南

CPR(2005):A-B-CCPR(2010):C-A-B第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六二、如何提出一個好的循證問題

具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗具備對臨床問題的敏感性具備評判性思維能力

第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六二、如何提出一個好的循證問題一個好的臨床問題并不一定是一個好的循證問題!

例如：機械通氣的患者如何進行氣道護理第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、循證護理問題的構(gòu)成背景問題(Background

questions)通常是比較普遍和基礎(chǔ)的關(guān)于疾病和干預(yù)的臨床問題，主要與病因、病理生理或預(yù)后等相關(guān)，這類背景問題的答案通?？梢栽诮炭茣姓业?。前景問題(Foregroundquestions)前景問題是只能通過現(xiàn)有的最好的研究來回答關(guān)于診斷、評估或患者治療，或是理解患者健康問題的意義或預(yù)后的問題。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、循證護理問題的構(gòu)成理想的循證問題應(yīng)包括下列4個要素：研究對象、干預(yù)類型或暴露類型、評價的結(jié)局和研究的設(shè)計類型。目前國際通用的模式PICO/PECO模式P（population）：特定的人群I（intervention/exposure）：干預(yù)或暴露C（control/comparator）：對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施O（outcome）：結(jié)局注:在某些情況下，除了PICO四個成分外，循證問題還可以包含D（design）即研究設(shè)計。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、循證護理問題的構(gòu)成PICO舉例疾病末期病人應(yīng)用音樂治療干預(yù)緩解疼痛改善生活品質(zhì)P:疾病末期的病人I:音樂治療C:不使用音樂治療O:緩解疼痛，改善生活品質(zhì)第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、循證護理問題的構(gòu)成PIO/PEO模式護理和行為社會科學(xué)領(lǐng)域的很多主題的干預(yù)性研究或觀察性研究，往往沒有對照（可能是無法設(shè)立對照）例如：魚油增強的營養(yǎng)支持（強化深海魚油的營養(yǎng)干預(yù)）對維持晚期

癌癥患者的體重有效嗎？P:晚期癌癥患者I:強化深海魚油的營養(yǎng)干預(yù)C:無法設(shè)立對照，觀察性研究O:體重的穩(wěn)定性

第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六三、循證護理問題的構(gòu)成PICo模式對于護理學(xué)科領(lǐng)域諸多需要質(zhì)性研究來回答的問題，也可以轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的循證問題P:患者或服務(wù)對象（patient）I:感興趣的現(xiàn)象（interestofphenomena)Co:具體情形（context）

例如：“參加臨床藥物試驗的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期間有哪些經(jīng)歷？什么因素影響了她們服藥的依從性？”P—內(nèi)分泌治療期間的乳腺癌患者I—患者的治療依從性問題Co—參加臨床試驗這個現(xiàn)象第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六四、提出循證護理問題的注意事項問題應(yīng)具體化，結(jié)構(gòu)化，易于檢索及回答例如：“重癥胰腺炎患者如何護理？”NO!“全胃腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相比，在降低重癥胰腺炎患者感染發(fā)生率、減少其他并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間和降低死亡率方面，哪一種方法更好？”YES!問題應(yīng)具有重要性及實用性例如：長期留置導(dǎo)尿管的危重患者更換尿管的時間立論依據(jù)充分，進行預(yù)檢索文獻第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六案例分享由于醫(yī)院附近的社區(qū)爆發(fā)了嚴(yán)重

上呼吸道感染，醫(yī)院成立了感染

控制委員會，委員會決定要求所

有進入醫(yī)院的人必須洗手，但委

員會成員在洗手的方式上有不同

意見。一部分人認(rèn)為必須使用傳

統(tǒng)的消毒肥皂并用流水洗手，另一部分人則認(rèn)為無水酒精洗手液搓手法更為便捷可取?，F(xiàn)在需要查詢有關(guān)研究證據(jù)來幫助委員會做決策P：所有進入醫(yī)院的人I：無水酒精洗手液搓手C：消毒肥皂流水洗手O：減少手部病原體感染結(jié)構(gòu)化問題：“為減少所有進入醫(yī)院的人手部病原體感染的發(fā)生率，采用無水酒精洗手液搓手法是否與傳統(tǒng)的消毒肥皂流水洗手具有同樣的效果？”第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六案例分享

最近醫(yī)院婦產(chǎn)科打算開展新生兒游泳項目，因為有資料顯示新生兒在游泳過程中，由于水的壓力、浮力和水溫等可引起新生兒的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列良性反應(yīng)，可促進新生兒的生長發(fā)育?，F(xiàn)在醫(yī)院需要確切的證據(jù)來決定是否開展這個項目。P：新生兒I：游泳C：不參加游泳O：體重，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估結(jié)構(gòu)化問題：“讓新生兒做游泳鍛煉可以增加體重，促進其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育嗎？”第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六案例分享

經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人每日需要做口腔護理來預(yù)防VAP的發(fā)生率，口護液有的醫(yī)院使用生理鹽水，有的醫(yī)院使用氯已定，現(xiàn)在需要查詢有關(guān)證據(jù)來證明哪種效果好。

P：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人無論意識是否清楚排除實驗對象嬰幼兒兒童和氣管切開者I：

使用氯已定或含氯己定的口腔護理液對口腔黏膜舌面牙齒進行常規(guī)護理或在此基礎(chǔ)上加以改進的口腔護理措施C：應(yīng)用其他口腔護理液如生理鹽水進行口腔護理O：VAP發(fā)生率，口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值，機械通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)構(gòu)化問題：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重患者采用氯己定行口腔護理

時與使用生理鹽水行口腔護理相比在VAP口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值,機械

通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率的效果影響第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六案例分享醫(yī)院對糖尿病出院患者推薦自我血糖監(jiān)測，這樣可以了解患者血糖升高或降低的發(fā)生情況，幫助患者對飲食和生活方式做出相應(yīng)的調(diào)整，以及醫(yī)生對治療方案的調(diào)整和對潛在并發(fā)癥危險的評估等。但是，實際工作中，護士發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中堅持至少每天一次進行自我血糖監(jiān)測的比例較少，護士想了解什么原因?qū)е乱徊糠痔悄虿』颊卟荒軋猿诌M行自我血糖監(jiān)測。P：出院的糖尿病患者I：為什么有些患者依從性不佳Co：要求患者出院后每日一次進行自我血糖監(jiān)測結(jié)構(gòu)化問題：“為什么在出院的糖尿病患者中有人不能堅持至少每日一次的自我血糖監(jiān)測？”第21頁，共22頁，2023年，2月20日，星期六小結(jié)循證護理實踐以解決患者存在的重要護理問題為核心，因此找出患者所面臨且護士所必須解決的關(guān)鍵問題是循