血液透析充分性專家講座

血液透析充分性血液透析充分性第1頁要合理制訂透析量，必須了解尿毒癥毒素組成。引發(fā)尿毒癥癥狀原因很多，可能與體內(nèi)一些代謝物質(zhì)缺乏相關(guān)。關(guān)于尿毒癥毒素詳細(xì)組成還未完全清楚，現(xiàn)就當(dāng)前已知毒素及其分類列表以下。尿毒癥毒素及分類血液透析充分性第2頁腎功效衰竭時(shí)在體內(nèi)積蓄物質(zhì)

物質(zhì)毒素蛋白質(zhì)代謝物質(zhì)肌酐、尿素、胍類多肽和蛋白質(zhì)β2-微球蛋白核酸代謝產(chǎn)物尿酸、環(huán)磷酸腺苷、嘧啶碳水化合物縮合產(chǎn)物糖化終產(chǎn)物、戊糖苷無機(jī)物和化合物鋁、磷、磷酸根激素甲狀旁腺激素、腎素、利鈉激素氨基酸等酚、酚酸、吲哚、吠哺胺血液透析充分性第3頁尿毒癥毒素所造成臨床癥狀？

長久透析并發(fā)癥尿毒癥毒素中大分子毒素、與蛋白結(jié)合毒素頑固性皮膚瘙癢甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白骨關(guān)節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良瘦素頑固性高血壓腎素、血管擔(dān)心素動脈硬化、狹窄同型半胱氨酸、終末期糖基化產(chǎn)物血液透析充分性第4頁尿毒癥毒素所造成臨床癥狀？

外周神經(jīng)病變

--接收透析治療尿毒癥朋友，尤其是糖尿病腎病和其它血管疾病朋友更輕易并發(fā)外周神經(jīng)病變。血液透析充分性第5頁臨床表現(xiàn)：

1.下肢多動綜合癥，多動癥狀在活動后減輕，所以下肢往往不能靜止。

2.下肢異常不適感：蟻?zhàn)吒?、刺痛感以及震動感消失?/p>

3.伴隨外周神經(jīng)病變進(jìn)展，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，最終出現(xiàn)四肢麻痹和運(yùn)動功效喪

失，此時(shí)加強(qiáng)透析極難逆轉(zhuǎn)病變，即使成功腎移植也不能使外周神經(jīng)功效完全恢復(fù)正常。

血液透析充分性第6頁尿毒癥毒素測定代表物透析目標(biāo)就是為了去除體內(nèi)毒素，使其維持在一定水平，保持身體最正確狀態(tài)。那么去除多少才是最正確？因?yàn)椴豢赡艹Ｒ?guī)測定全部尿毒癥毒素，所以，當(dāng)前公認(rèn)以測定尿素及β2-微球蛋白改變來反應(yīng)體內(nèi)毒素去除情況：尿素是一個(gè)小分子毒素，占含氮產(chǎn)物90%，含有在體內(nèi)分布均勻、轉(zhuǎn)運(yùn)快速、易于透析去除及方便等特點(diǎn)，故由美國透析研究協(xié)作組提出作為衡量透析充分是否溶質(zhì)去除指標(biāo)；β2-微球蛋白是一個(gè)中分子毒素，測定方便，能夠反應(yīng)大、中、分子去除情況。血液透析充分性第7頁怎樣有效去除尿毒癥毒素？把病人血液引出體外并經(jīng)過一定裝置除去其中一些有害物質(zhì)，凈化血液起到治療作用，該過程稱之為血液凈化血液凈化包含血液透析，血液濾過，血液透析濾過，血液灌流，血漿置換，免疫吸附血液透析充分性第8頁.透析機(jī)血液透析充分性第9頁血液透析裝置水處理系統(tǒng)，透析液，透析機(jī)，透析器。水處理系統(tǒng)透析器透析機(jī)血液流動方向透析液流動方向肝素泵血液透析充分性第10頁動脈血路上血泵、肝素泵、動脈壺動脈壓探測器靜脈壺靜脈壓探測器空氣探測器靜脈血路上’靜脈夾動脈夾除水量表（超濾量）血液透析充分性第11頁血液透析充分性第12頁組合型人工腎血液透析充分性第13頁血液透析裝置.血液透析充分性第14頁血液透析是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度及水壓梯度差，經(jīng)過彌散、對流及吸附來去除毒素，經(jīng)過超濾去除體內(nèi)潴留過多水份，并能同時(shí)補(bǔ)充溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂血液透析充分性第15頁血液透析原理

一、溶質(zhì)去除

1.

彌散溶質(zhì)依靠濃度梯度差進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)稱為彌散彌散是去除中小分子毒素主要機(jī)制

2.

對流指溶質(zhì)隨溶液移動而產(chǎn)生轉(zhuǎn)運(yùn)，動力為膜兩側(cè)水壓差，對去除大中小分子毒素有一定作用

3.

吸附指膜依靠范德華力、親水及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上，不一樣透析膜，吸附能力相差很大，對去除大分子毒素有一定作用血液透析充分性第16頁血液透析原理二、水去除

膜兩側(cè)濃度梯度差可使水由低濃度側(cè)向高濃度側(cè)移動，這稱為滲透。向膜一側(cè)施加壓力，則水會從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動，這稱為超濾

超濾原理圖血液透析充分性第17頁

血透去除小分子－－尿素氮、肌酐等水分

-中大分子－－β2-MG、PTH等－－血液濾過、血液透析濾過、血液灌流血液透析充分性第18頁不一樣血液凈化方式去除毒素原理和效率

去除方式水分原理小分子毒素中分子毒素蛋白結(jié)合毒素高通量血液透析超濾彌散中到高低低血液透析濾過超濾彌散、對流高稍高低組合型人工腎（血液透析+血液灌流）超濾彌散、吸附高高高——北京301醫(yī)院陳香美教授《不一樣血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素去除作用》血液透析充分性第19頁

血液透析指征一、慢性腎功效衰竭透析指征GFR＜10-15ml/min其它參考指標(biāo)有：

1.高鉀血癥

2.嚴(yán)重代謝性酸中毒

3.顯著水鈉潴留伴發(fā)心衰發(fā)作

4.嚴(yán)重胃腸道癥狀血液透析充分性第20頁自從開展透析以后，尿毒癥患者長久生存成為可能。血液透析充分性第21頁什么樣透析是最好呢？能夠這么說，在透析當(dāng)中患者能夠感到最舒適，而且長時(shí)間能夠享受由意義人生，這能夠說是最好透析結(jié)果，這就是透析治療目標(biāo)。為了提升維持性血液透析患者生存質(zhì)量，必須做到透析充分。血液透析充分性第22頁什么是透析充分透析充分是指臨床上要求病人在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，力爭應(yīng)用最短時(shí)間及最有效方法去除尿毒癥毒素，使血中尿毒素去除適量并在透析間期保持一定水平值。經(jīng)過超濾脫水，可到達(dá)干體重?；颊咄肝銎椒€(wěn)，不發(fā)生心血管并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡。透析后感舒適、滿意，使患者有良好生活質(zhì)量和工作能力，成為“透析者”而不是“透析病人。”血液透析充分性第23頁血液透析充分性是指：

與透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予透析量，稱為理想透析或透析充分性。血液透析充分性第24頁

血液透析充分性血透充分是否關(guān)系到血透患者生活質(zhì)量與存活時(shí)間，是制訂血透方案主要依據(jù)

透析充分性是指：在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，使血中毒素去除適量，并在透析間期保持低水平血透充分性評定包含三個(gè)方面：

小分子溶質(zhì)，中大分子溶質(zhì)和水去除

血液透析充分性第25頁怎樣衡量血液透析是否充分？維持性血液透析患者常見死亡原因之一為透析不充分引發(fā)各種并發(fā)癥。怎樣判斷血液透析充分是否，是研究熱門課題，爭議較多。在20世紀(jì)60-70年代，判斷血液透析充分性全憑臨床經(jīng)驗(yàn)，即若血液透析能夠確?；颊唧w內(nèi)毒素有效去除和水、電解質(zhì)平衡，并降低長久并發(fā)癥，可判為充分透析。血液透析充分性第26頁早期人們對于透析充分性研究集中在透析前SUN和TACurea上認(rèn)為透前SUN和TACurea水平低就是透析充分。以后發(fā)覺透前SUN和TACurea水平低者死亡率高，而且發(fā)覺絕大多數(shù)透前SUN和TACurea水平低者是蛋白質(zhì)攝入不足而不是透析充分。血液透析充分性第27頁對于透析充分性評價(jià)依據(jù)臨床觀察：患者良好狀態(tài)雖是判斷透析充分主要依據(jù)，但因?yàn)橹饔^癥狀常不可靠，患者耐受性又各不相同，而且由透析不充分引發(fā)癥狀體征常是遲緩、漸進(jìn)地表現(xiàn)出來，故早期患者仍自覺良好。所以，依據(jù)臨床來判斷透析充分是否就顯得不夠準(zhǔn)確和及時(shí)。血液透析充分性第28頁透析－－去除過多代謝廢物和水分飲食－－可防止蓄積體內(nèi)過多不需要物質(zhì)藥品－－維持骨頭健康及血壓穩(wěn)定血液透析充分性第29頁為何要液體控制？正常情況下，腎臟像一個(gè)平衡調(diào)整器，喝水多了，出汗少了，腎臟產(chǎn)生尿就多一些；喝水少了，出汗多了，腎臟產(chǎn)生尿就少一些?，F(xiàn)在這個(gè)平衡器壞了，就需要透析人為來調(diào)整了。脫水不足——浮腫、心衰、肺水腫、血壓高及體腔積液脫水過多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、頭暈、直立性低血壓或休克。血液透析充分性第30頁干體重是指患者在體液正常、穩(wěn)定狀態(tài)下體重，即在透后既無水潴留，又無脫水現(xiàn)象。臨床評定包含：無浮腫；胸片無心影增大，無肺水腫及胸腔積液征象；血壓正常(腎素依賴性高血壓患者除外)；患者感到舒適。干體重并非固定不變，必須依據(jù)患者營養(yǎng)情況改變，衣物增減，近期血透情況等定時(shí)重新評定。血液透析充分性第31頁限制飲水量：用帶有刻度杯子定量飲水控制鹽攝入：鹽成份主要是鈉，吃咸東西時(shí)，有口渴感覺，加重了水鈉潴留，體重增加，血壓升高，浮腫。提議每日攝入食鹽3g/d不要用鹽代替品－－多含有高鉀保持大便通暢血液透析充分性第32頁血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用透析手冊——梅長林、葉朝陽、趙學(xué)智（上海長征醫(yī)院）1、患者自我感覺良好2、適當(dāng)肌肉組織，肌酐產(chǎn)生率最少125mmol/（kg.d）。3、血壓得到良好控制（<140/90mmHg）。4、沒有顯著液體負(fù)荷（<3%體重）。5、輕微酸中毒（血HCO3－≥22mmol/L）。6、血清白蛋白≥35g/L。7、血紅蛋白>100g/L,血細(xì)胞比容>30%。8、輕微腎性骨病。9、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。10、Kt/V≥1.3,URR≥70%,nPCR>1.0(kg.d)。

血液透析充分性第33頁一次幾小時(shí)？一星期幾次透析治療最有效？眾所周知，我們腎臟在一生中，不論白天或者晚上都是一分一秒不停地在工作著，這是正常狀態(tài)，所以人工腎也是一樣假如24小時(shí)不離開身體，是最恰當(dāng)不過。不過假如這么話，一個(gè)人根本無法工作，因而就出現(xiàn)一周幾次，一次幾小時(shí)這么問題。一個(gè)腎臟完全沒有功用人需要怎樣安排，不能一概而論，要考慮到這個(gè)人體格及日常攝取食物量和質(zhì)而定，這里就出現(xiàn)了“透析量”這個(gè)詞。血液透析充分性第34頁“透析量”是什么呢？它等于透析器面積去除率*時(shí)間*次數(shù)。一個(gè)人最低程度透析量大約10平方米·小時(shí)左右，假如達(dá)不到這個(gè)透析量，要長久存活是很困難。血液透析充分性第35頁每七天透析3次每次