血液氣體監(jiān)測(cè)專家講座

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院外科ICU董晨明第五章血液氣體監(jiān)測(cè)血液氣體監(jiān)測(cè)第1頁綱領(lǐng)要求：一、重點(diǎn)掌握血液氣體分析指標(biāo)及臨床意義。二、熟悉血液氣體分析各項(xiàng)指標(biāo)與呼吸功效之間關(guān)系。三、熟悉血液氣體分析在臨床診療與治療中主要性。血液氣體監(jiān)測(cè)第2頁第一節(jié)

血?dú)獗O(jiān)測(cè)參數(shù)及臨床意義血液氣體監(jiān)測(cè)第3頁一、血氧分壓（PO2）

指血漿中物理溶解O2所產(chǎn)生壓力。吸入空氣，每100m1血液中僅溶解氧約0.3ml，而絕大部分氧是以與血紅蛋白結(jié)合形式存在并運(yùn)輸。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）混合靜脈血氧分壓（PvO2）血液氣體監(jiān)測(cè)第4頁1、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2

）PaO2應(yīng)用：（1）呼吸功效監(jiān)測(cè)（2）低氧血癥診療（3）術(shù)前肺功效評(píng)價(jià)（4）手術(shù)適應(yīng)證掌握（5）對(duì)肺通氣、換氣功效了解（6）機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整影響PaO2原因：（1）肺泡通氣量（2）VA／Q比值（3）吸入氧濃度（FiO2）（4）氣體彌散效率（5）心排出量（6）組織氧耗量血液氣體監(jiān)測(cè)第5頁血氧分壓與組織供氧有直接關(guān)系

氧從毛細(xì)血管向組織彌散動(dòng)力是這二者氧分壓差。當(dāng)PaO2<20mmHg時(shí)，組織就失去了從血液中攝取氧能力。Pa-vO2大小可反應(yīng)組織對(duì)氧利用情況。PvO2反應(yīng)該靜脈所引流那部分細(xì)胞組織表面氧分壓均值。沒有顯著動(dòng)靜脈分流情況下，PvO2可作為組織缺氧程度一個(gè)指標(biāo)。血液氣體監(jiān)測(cè)第6頁二、血氧飽和度（SO2）指血液標(biāo)本中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與最大結(jié)合氧量百分比。即：血氧飽和度（SO2）＝×100％動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）脈搏血氧飽和度（SpO2）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）Hb氧含量Hb氧容量血紅蛋白多少無關(guān)氧結(jié)合能力（或稱親和力）相關(guān)

血氧飽和度與血液氣體監(jiān)測(cè)第7頁因?yàn)檠踅怆x曲線特點(diǎn)，PaO2在60～110mmHg改變時(shí)，血氧飽和度改變不顯著，在9l％～99％之間。當(dāng)?shù)脱跹YPaO2<60mmHg時(shí)，氧離曲線處于陡直位，PaO2輕微下降即可造成SaO2急劇降低。

2,3-DPG↑、H＋↑、CO2↑、T↑2,3-DPG↓、H＋↓、CO2↓、T↓血液氣體監(jiān)測(cè)第8頁脈搏血氧飽和度（SpO2

）影響SpO2正確性

低溫（＜35℃）低血壓（＜50mmHg）

應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動(dòng)減弱

利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不一樣而設(shè)計(jì)脈搏血氧飽和度儀測(cè)定。

SpO2測(cè)量值可受光電、指甲油、皮膚顏色及碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白干擾。

血液氣體監(jiān)測(cè)第9頁三、二氧化碳分壓（PCO2）指溶解在血漿中CO2所產(chǎn)生壓力動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）經(jīng)皮二氧化碳分壓

（PtcCO2）呼末二氧化碳分壓（PETCO2）

血液氣體監(jiān)測(cè)第10頁P(yáng)aCO2>45mmHg見于：①二氧化碳生成增加。②中樞性或外周性呼吸抑制造成肺泡通氣不足。③二氧化碳?xì)飧乖斐珊粑系K、二氧化碳吸收入血。④機(jī)械通氣時(shí)通氣量設(shè)置過低、死腔量過大或鈉石灰失效、呼出活瓣失靈。PaCO2<35mmHg見于：過分通氣或低體溫，機(jī)體代謝率降低，二氧化碳生成降低。血液氣體監(jiān)測(cè)第11頁呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）無顯著心肺疾患時(shí)，PETCO2可反應(yīng)肺通氣狀態(tài)和計(jì)算二氧化碳產(chǎn)生量。PETCO2可及時(shí)發(fā)覺呼吸機(jī)故障、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和撤機(jī)。PETCO2可反應(yīng)循環(huán)功效、肺血流情況、氣管導(dǎo)管位置、人工氣道狀態(tài)。血液氣體監(jiān)測(cè)第12頁四、氣體交換效率肺泡氣－動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2

）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呼吸指數(shù)（A-aDO2/PaO2）分流率（Qs/Qt）死腔率（VD/VT）血液氣體監(jiān)測(cè)第13頁①A-aDO2正常低氧血癥：通氣不足吸入氧濃度過低②A-aDO2升高低氧血癥：通氣血流比失調(diào)肺內(nèi)分流氣體彌散障礙血液氣體監(jiān)測(cè)第14頁呼吸指數(shù)（A-aDO2/PaO2）呼吸指數(shù)正常值<0.15，參考范圍為0.1～0.37。呼吸指數(shù)>1，表明氧合功效顯著減退呼吸指數(shù)>2，需機(jī)械通氣呼吸指數(shù)和A-aDO2是判斷肺心病呼吸衰竭程度、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后主要指標(biāo)。血液氣體監(jiān)測(cè)第15頁呼吸指數(shù)（A-aDO2/PaO2）

作為肺氧合能力指標(biāo)，含有以下特點(diǎn)：①即使FiO2不一樣，仍有參考價(jià)值。②呼吸指數(shù)改變與肺功效狀態(tài)展現(xiàn)顯著相關(guān)性，呼吸指數(shù)越大，說明肺功效越差，呼吸指數(shù)動(dòng)態(tài)觀察對(duì)預(yù)后判斷有價(jià)值。③利用呼吸指數(shù)列線圖能夠大致預(yù)計(jì)出該病人在不一樣FiO2條件下PaO2值，因而可供麻醉期間掌握給氧量時(shí)參考。血液氣體監(jiān)測(cè)第16頁危重病醫(yī)學(xué)呼吸指數(shù)列線圖血液氣體監(jiān)測(cè)第17頁五、反應(yīng)氣體血液運(yùn)輸

和組織呼吸指標(biāo)氧含量氧供氧耗氧攝取率P50動(dòng)－靜脈血氧分壓差血液氣體監(jiān)測(cè)第18頁1.氧含量（C-O2）血液中所含氧量總和溶解于血液中氧量與Hb相結(jié)合氧量C-O2＝（1.38×Hb×SaO2）＋0.00315×PO2注：1.C-O2與PO2之間存在著一定關(guān)系。2.溫度↑，Hb與氧親和力↓，反之亦然。3.在低溫麻醉時(shí)對(duì)組織供氧相對(duì)較差。血液氣體監(jiān)測(cè)第19頁2.氧供（DO2）指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向外周組織提供氧量。

CaO2≈1.38×Hb×SaO2氧供計(jì)算公式：DO2＝CO×CaO2≈CO×1.38×Hb×SaO2氧供正常值為520～720ml／(min·m2)。氧供反應(yīng)了循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)輸功效，同時(shí)也受肺通氣及肺換氣功效影響；CO、Hb、SaO2中任何一個(gè)發(fā)生改變均會(huì)影響氧供。血液氣體監(jiān)測(cè)第20頁3.氧耗（VO2）

指單位時(shí)間全身組織消耗氧總量，它決定于機(jī)體組織功效代謝狀態(tài)。正常值為110～180ml／(min·m2)正常生理狀態(tài)下，DO2與VO2相互匹配維持組織氧供需平衡。在發(fā)燒、感染、器官功效增強(qiáng)或高代謝狀態(tài)時(shí)，組織細(xì)胞氧攝取量增加，氧耗也隨之增加。血液氣體監(jiān)測(cè)第21頁4.氧攝取率

（oxygenextractionratio，O2ER）指全身組織氧利用率，它反應(yīng)組織從血液中攝取氧能力。正常值為0.22～0.30O2ER<0.22：存在氧攝取缺點(diǎn)。O2ER>0.30：氧需求增加，輸送到組織氧不能滿足細(xì)胞代謝需要。血液氣體監(jiān)測(cè)第22頁5.P50

血紅蛋白氧飽和度為50％時(shí)氧分壓，是反應(yīng)Hb與O2親和力指標(biāo)。正常情況下為3.52kPa（26.5mmHg）。P50增大，氧解離曲線右移，促進(jìn)O2Hb解離，向組織釋放氧。P50減小，氧離曲線左移，Hb與O2親和力增加而不易解離，氧釋放降低。血液氣體監(jiān)測(cè)第23頁6.動(dòng)-靜脈血氧分壓差（Pa-vO2）

是組織攝取氧能力主要指標(biāo)。當(dāng)Pa-vO2降低時(shí)，說明組織從血流中攝取氧降低。當(dāng)VO2顯著增加時(shí)，可發(fā)生因氧耗過多而造成缺氧，此時(shí)Pa-vO2增加，而PaO2可在正常范圍內(nèi)。當(dāng)PaO2下降到達(dá)一定程度時(shí)，組織細(xì)胞VO2可隨之降低。血液氣體監(jiān)測(cè)第24頁第二節(jié)

血?dú)獗O(jiān)測(cè)與呼吸生理

血液氣體監(jiān)測(cè)第25頁氧與二氧化碳在血液中運(yùn)輸外呼吸(或稱肺呼吸)內(nèi)呼吸(或組織呼吸)呼吸全過程血液氣體監(jiān)測(cè)第26頁一、外呼吸與血?dú)獗O(jiān)測(cè)

外呼吸主要步驟為肺通氣功效

1.肺通氣功效與血?dú)獗O(jiān)測(cè)

肺泡通氣量

潮氣量VT死腔氣量

VA＝（VT－VD）×f血液氣體監(jiān)測(cè)第27頁P(yáng)aCO2反應(yīng)著肺通氣功效狀態(tài)血液氣體監(jiān)測(cè)第28頁肺通氣與肺泡氣氧分壓有一定關(guān)系血液氣體監(jiān)測(cè)第29頁肺換氣功效：肺泡膜兩側(cè)氣體交換。

CO2彌散力要比O2大20倍。即使分壓差6mmHg，CO2仍彌散到肺泡，PaCO2等于PACO2。肺換氣功效障礙：肺泡膜病變或肺通氣／血流百分比失調(diào)，其結(jié)果是造成PaO2顯著下降，A-aDO2增大，Qs/QT比值亦增大。

2.肺換氣功效與血?dú)獗O(jiān)測(cè)

血液氣體監(jiān)測(cè)第30頁CaO2QsCvO2血液氣體監(jiān)測(cè)第31頁二、血?dú)獗O(jiān)測(cè)與氣體運(yùn)輸1．氧含量當(dāng)O2經(jīng)過肺泡膜、肺毛細(xì)管壁進(jìn)入到血液以后，大部分與血紅蛋白結(jié)合后再進(jìn)行運(yùn)輸。

C-O2=(1.38×Hb×SaO2)+0.00315×PaO2血液氣體監(jiān)測(cè)第32頁氧供＝CaO2×CI≈1.38×Hb×SaO2×CI氧供反應(yīng)了循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)輸功效，同時(shí)也受肺通氣和換氣功效影響。2.氧供呼吸功效與循環(huán)功效是親密聯(lián)絡(luò)。血液氣體監(jiān)測(cè)第33頁三、血?dú)獗O(jiān)測(cè)與組織呼吸P50可作為向組織供氧能力指標(biāo)Pa-vO2可反應(yīng)組織對(duì)氧利用情況

Pa-vO2降低時(shí)，說明組織從血流中攝取氧降低。Pa-vO2增大，說明組織攝氧能力增加。血液氣體監(jiān)測(cè)第34頁P(yáng)aO2PvO2Pa-vO2意義提醒降低降低不變肺氧合功效障礙正常降低增高心功效不全，循環(huán)灌注不良降低降低增高肺氧合功效減低，同時(shí)有循環(huán)功效不全正常增高降低組織細(xì)胞攝氧能力下降或不能利用氧PaO2與PvO2差值及臨床意義血液氣體監(jiān)測(cè)第35頁三、血?dú)獗O(jiān)測(cè)與組織呼吸SvO2是反應(yīng)氧供與氧耗之間平衡關(guān)系指標(biāo)，氧供降低或氧耗增加都將造成SvO2下降。缺氧時(shí)機(jī)體代償：增加心排血量，增加氧攝取率連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2意義：（1）連續(xù)反應(yīng)心排血量改變（2）反應(yīng)全身氧供和氧耗之間平衡（3）確定輸血指征——SvO2<50％血液氣體監(jiān)測(cè)第36頁混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2>65％為氧貯備適當(dāng)SvO250％～60％為氧貯備有限SvO235％～50％為氧貯備不足血液氣體監(jiān)測(cè)第37頁氧需求與氧耗關(guān)系氧需求是指機(jī)體組織維持有氧代謝所需氧總量。氧需求測(cè)量為組織水平，臨床上難以實(shí)施。正常情況下，即氧供充分且外周組織能夠有效利用氧時(shí)，氧耗就等于氧需求。假如氧供不能滿足機(jī)體氧需求，組織缺氧，氧耗就小于氧需求。此時(shí)氧耗僅表示實(shí)際氧利用而不能反應(yīng)真正氧需求。正常情況下，機(jī)體經(jīng)過調(diào)整氧攝取率來維持氧供與氧耗平衡。血液氣體監(jiān)測(cè)第38頁細(xì)胞代謝率決定整體氧耗。使氧耗增高原因：1．溫度：體溫每增高1℃，耗氧量增加10％～15％。2．感染或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）3．燒傷、創(chuàng)傷或手術(shù)4．交感神經(jīng)興奮、疼痛、寒戰(zhàn)或癲癇發(fā)作等5．β2受體激動(dòng)劑、苯丙胺和三環(huán)類抗抑郁藥等6．護(hù)理（吸痰、叩背等）、理療7．高代謝狀態(tài)或攝入高糖飲食等血液氣體監(jiān)測(cè)第39頁降低細(xì)胞代謝率，可使機(jī)體氧耗降低。使氧耗降低原因：鎮(zhèn)靜劑止痛藥肌肉松弛藥機(jī)械通氣控制體溫血液氣體監(jiān)測(cè)第40頁氧代謝正常情況下氧供和氧耗緊密配合以維持細(xì)胞能量平衡。當(dāng)DO2改變時(shí)，機(jī)體可經(jīng)過調(diào)整O2ER來維持?jǐn)z取氧量。對(duì)循環(huán)血流量降低代償反應(yīng)是增加O2ER，增加到足以維持VO2在正常范圍內(nèi)。CI降低可經(jīng)過增加O2ER而平衡，保持VO2不變，此時(shí)SvO2顯著降低，而O2ER大幅增加。SvO2與O2ER分離就是SvO2監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)。血液氣體監(jiān)測(cè)第41頁第三節(jié)

血?dú)獗O(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用血液氣體監(jiān)測(cè)第42頁一、麻醉手術(shù)前應(yīng)用

麻醉前測(cè)定病人血?dú)庵?，有利于?duì)病情判斷Pa-etCO2增大，肺泡死腔增大，反之亦然

老年病人合并呼吸道疾患肺實(shí)變、肺不張、肺水腫或氣胸右、左分流先天性心臟病或大血管疾病肺血流降低包含體循環(huán)病變（如低血壓等）肺循環(huán)病變（如肺栓塞等）

Pa-etCO2增大血液氣體監(jiān)測(cè)第43頁P(yáng)aO2

、SpO2

、PtcO2異常原因很多

肺通氣功效障礙肺泡膜彌散功效障礙肺內(nèi)分流心臟水平右向左分流心排血量降低pH：代謝與呼吸兩個(gè)分量改變呼吸指數(shù)應(yīng)用PaO2下降A(chǔ)-aDO2PaO2血液氣體監(jiān)測(cè)第44頁二、麻醉手術(shù)中應(yīng)用

1．硬膜外麻醉

造成通氣功能下降，PaO2、SpO2下降PaCO2

、PETCO2升高受三個(gè)主要原因影響：①硬膜外麻醉部位與范圍②藥品濃度③病人情況

血液氣體監(jiān)測(cè)第45頁2．嚴(yán)重創(chuàng)傷病人血?dú)庵蹈淖儜?yīng)予重視創(chuàng)傷不但可使通氣功效受累，更可使肺換氣功能障礙。PaO2下降是常見結(jié)果，PaCO2可因代償性通氣量增加而下降。當(dāng)增加FiO2仍不能提升PaO2，或A-aDO2有顯著增加時(shí)，應(yīng)考慮診療創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征。

血液氣體監(jiān)測(cè)第46頁3.心臟病人①肺血流增多型：氧合效果以及CO2排出均可無障礙。但循環(huán)代償不全時(shí)，可伴有PaO2下降。②肺瘀血型：肺換氣功效受累較早，可有不一樣程度PaO2下降。③肺血流降低型：當(dāng)肺內(nèi)血流突然增加，肺通氣不能對(duì)應(yīng)增加與之匹配、肺循環(huán)不能適應(yīng)時(shí)，不但可出現(xiàn)嚴(yán)重、頑固低氧血癥，而且可造成右心衰。

血液氣體監(jiān)測(cè)第47頁4．慢性肺部疾病病人5．關(guān)于PaCO2與腦血流和顱內(nèi)壓關(guān)系顱腦外科手術(shù)時(shí)，能夠利用降低PaCO2以到達(dá)降低顱內(nèi)壓目標(biāo)（PaCO2