血液透析患者的護(hù)理

血液透析患者的護(hù)理講課：沈文英教學(xué)內(nèi)容一、血液透析概述二、透析裝置三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥四、透析前護(hù)理五、透析中護(hù)理六、透析后護(hù)理一、血液透析概述血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。二、透析裝置1、血液透析機(jī)：是血液凈化治療中應(yīng)用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復(fù)雜的機(jī)電一體化設(shè)備，由透析液供給監(jiān)控裝置及體外循環(huán)監(jiān)控裝置組成。它包括血泵，是驅(qū)動血液體外循環(huán)的動力；透析液配置系統(tǒng)；聯(lián)機(jī)配置合適電解質(zhì)濃度的透析液；容量控制系統(tǒng)，保證進(jìn)出透析器的液體量達(dá)到預(yù)定的平衡目標(biāo)；及各種安全監(jiān)測系統(tǒng)，包括壓力監(jiān)控、空氣監(jiān)控及漏血監(jiān)控等。二、透析裝置2、水處理系統(tǒng)：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L),而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內(nèi)毒素及細(xì)菌，與血液接觸將導(dǎo)致這些物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。因此自來水需依次經(jīng)過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。而對自來水進(jìn)行一系列處理的裝置即為水處理系統(tǒng)。二、透析裝置3、透析器：也稱“人工腎”，由一根根化學(xué)材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質(zhì)及水分即通過空心纖維上的小孔進(jìn)行交換，交換的最終結(jié)果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質(zhì)、多余的水分進(jìn)入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質(zhì)進(jìn)入血液中。從而達(dá)到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質(zhì)的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。二、透析裝置4、透析液：透析液由含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到，最終形成與血液電解質(zhì)濃度接近的溶液，以維持正常電解質(zhì)水平，同時通過較高的堿基濃度提供堿基給機(jī)體，以糾正患者存在的酸中毒。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進(jìn)行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結(jié)合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機(jī)時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。1.休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）2.嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；3.嚴(yán)重心律失常；4.有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；5.晚期惡性腫瘤；6.極度衰竭、臨終患者；7.精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。四、透析前護(hù)理1.透析設(shè)備的準(zhǔn)備：透析器是物質(zhì)交換的場所，最常用的是中空纖維型透析器。中空纖維是由人工合成的半透膜，空芯腔內(nèi)供血液通過，外為透析液。血液透析機(jī)可控制透析液的流量及溫度、脫水量、血液的流量等，并具有體外循環(huán)的各種監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的操作，且注意在開機(jī)后各項指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后才能開始進(jìn)行透析。透析設(shè)備還包括透析供水系統(tǒng)、透析管道和穿刺針、透析液的準(zhǔn)備。透析液可分為醋酸鹽和碳酸氫鹽兩類，首先配制成濃縮35倍的透析液，經(jīng)機(jī)器稀釋后流入透析器。四、透析前護(hù)理2.透析藥品的準(zhǔn)備：包括透析用藥（生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉）、急救用藥、高滲葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等。四、透析前護(hù)理3.病人的準(zhǔn)備：主要是血管通路的準(zhǔn)備，如使用動靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)熟悉內(nèi)瘺的穿刺和保護(hù)方法；如使用動靜脈外瘺，應(yīng)熟悉其使用方法，并注意觀察到管有無滑脫、出血、栓塞、感染等情況的發(fā)生，保持導(dǎo)管的清潔無菌。另外，透析病人的營養(yǎng)問題也很重要，應(yīng)注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)（攝入量為1.2～1.4g/(kg?d)，此外特別要控制攝入水量，即透析間期病人的體重增長不能超過2.5kg。四、透析前護(hù)理4.心理護(hù)理：由于尿毒癥病人及家屬對血透療法很陌生，容易產(chǎn)生恐懼，心理壓力大，因此應(yīng)向病人及家屬介紹和解釋使其了解血透的必要性、方法及注意事項，透析前應(yīng)盡量消除病人的恐懼和緊張心理。五、透析中護(hù)理１．血管通路的護(hù)理：（1）臨時性血管通路：臨時性血管通路是在緊急血透時因永久性血管通路未建立后尚未成熟時所采用的方法。它包括頸內(nèi)靜脈插管術(shù)、鎖骨下靜脈插管術(shù)、股靜脈插管術(shù)及直接動脈穿刺術(shù)等。1)靜脈插管術(shù)的護(hù)理：保持局部清潔、干燥，每天更換敷料，防感染發(fā)生；固定要牢，活動適量防脫落；保持管路通暢，每次HD結(jié)束后要用肝素鹽水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次HD開始前，應(yīng)用注射器抽吸出肝素鹽水及可能形成的凝血塊，以保證有充分的血流量。2)動脈穿刺術(shù)的護(hù)理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防針頭脫出，HD結(jié)束時，壓迫時間要長，約20～30min。但此法逐漸淘汰。五、透析中護(hù)理（2）永久性血管通路：它是將病人肢體鄰近的動靜脈通過外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血轉(zhuǎn)流至靜脈。其護(hù)理要點為：1）檢查是否通暢，靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫，聽到雜音。術(shù)后4～6周方可使用。禁止在內(nèi)瘺側(cè)血管上進(jìn)行非透析性的采血或注射，及測血壓、掛重物等。2）穿刺應(yīng)注意距瘺吻合口5cm以上。兩針間的距離8～10cm或以上，力求一針見血，并在條件許可下以繩梯式穿刺使血管受力均勻，不產(chǎn)生假性動脈瘤。3）HD結(jié)束拔除穿刺針時，止血方法要正確有效，以免形成血腫，使瘺管堵塞。4）注意保持局部清潔、干燥，嚴(yán)防感染。每天外涂喜療妥消炎并軟化血管。同時，穿刺血管時要嚴(yán)格無菌操作，動作應(yīng)熟練、輕巧，盡量減少病人的疼痛。五、透析中護(hù)理2．血透中機(jī)器的監(jiān)護(hù)血透機(jī)按其功能可分透析液供給系統(tǒng)、血循環(huán)控制系統(tǒng)及超濾控制系統(tǒng)。（1）透析液供給系統(tǒng)及超濾控制系統(tǒng)：主要的監(jiān)護(hù)內(nèi)容如下：1）透析液的電導(dǎo)度13.5～14.5ms/cm。2）透析液的溫度36～37℃。3）漏血檢測器功能，一旦透析破膜，有血液滲入到透析液側(cè)時，機(jī)器會自動報警。4）透析液流量，設(shè)定范圍為500+50ml/min。5）透析液負(fù)壓的大小根據(jù)HD的時間、脫水量及使用的透析器情況由人工或機(jī)器自動設(shè)定。五、透析中護(hù)理（2）血循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：其監(jiān)測內(nèi)容有動脈壓、靜脈壓及空氣報警三個方面1）動脈壓上升：靜脈穿刺點阻塞，靜脈管受阻及透析器內(nèi)凝血。2）動脈壓下降：低血壓、瘺管不完全堵塞或留置管不暢、動脈血路管扭曲、血泵開得太快或血流量不足、針頭滑脫等。3）靜脈壓上升：靜脈針穿刺到靜脈外致腫脹，靜脈管路不暢，靜脈痙攣，靜脈針貼近管壁，近心端靜脈有狹窄，靜脈端除氣腔內(nèi)有血凝塊，透析液側(cè)壓力降低，體位改變等。4）靜脈壓下降：低血壓，動脈針位置不當(dāng)，動脈血路管扭曲，穿刺針滑脫，血流量不足，透析器破膜等。5）空氣報警：血流量不佳，連接不緊密使血液管路漏氣，輸液時不慎有空氣進(jìn)入等。五、透析中護(hù)理3．透析過程中觀察：病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；觀察血流量，血路壓力，透析液流量、溫度、濃度各項指標(biāo)；準(zhǔn)確記錄透析時間、脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器的報警及排除故障等。五、透析中護(hù)理4．急性并發(fā)癥的觀察和防治：（1）低血壓1）原因：○1有效血容量的減少；○2血管收縮力降低；○3心輸出量降低；○4透析膜生物相容性差。2）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人為無癥狀性低血壓，大多數(shù)病人可表現(xiàn)為面色蒼白，胸悶不適，出冷汗，惡心嘔吐，甚至一過性意識喪失，有冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。3）處理：迅速采取平臥，頭低腳高位，減慢血流量，減慢或暫停超濾。吸氧，必要時輸入生理鹽水100-200ml。癥狀重者加大補(bǔ)液量直至血壓上升，癥狀緩解。還可給予高滲鹽水、高滲葡萄糖、白蛋白等，并應(yīng)結(jié)合病因，對癥處理。五、透析中護(hù)理（2）失衡綜合癥：是指在透析開始1h或數(shù)小時后出現(xiàn)的以神經(jīng)、精神系統(tǒng)為主要癥狀的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時到24h后逐漸消失。1）原因：HD后血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對較低有關(guān)。2）臨床表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩燥不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高。重者表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、驚厥、木僵，甚至昏迷。3）處理：輕者不必處理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化鈉40ml，也可輸白蛋白，必要時予鎮(zhèn)靜劑及其他對癥治療。五、透析中護(hù)理（3）肌肉痙攣：主要部位為腓腸肌、足部或上肢及腹部肌肉。1）原因：低血壓，超濾過多、過快至透析后體重低于干體重；低鈉透析液。2）處理及預(yù)防：輕者暫停超濾即可緩解，重者需輸注高滲葡萄糖液或高滲鹽水。超濾設(shè)置要適量、正確，并將透析液鈉濃度調(diào)至145mmol/L或更高。五、透析中護(hù)理（4）心律失常：以室性早搏多見。1）原因：主要是血清鉀、鈣濃度的變化，其次是由于透析時血壓下降，冠狀動脈循環(huán)血容量減少、心肌缺血、缺氧所致。2）處理及預(yù)防：監(jiān)測HD前后血清鉀、鈣濃度的變化、及時糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)停止HD。五、透析中護(hù)理（5）心力衰竭：1）原因：高血壓、水鈉潴留或心功能減退者易在HD過程中發(fā)生心衰。故HD前先行單純超濾，并使透析液滲透壓濃度接近血漿滲透壓濃度。2）進(jìn)行對因處理。五、透析中護(hù)理（6）空氣栓塞：1）原因：在HD過程中，由于血泵前輸液、血路管破裂、各管路連接處不緊密、透析膜破損及透析液內(nèi)空氣彌散入血、回血時不慎、同時由于空氣捕捉器破損或漏氣致空氣逸入靜脈內(nèi)而造成栓塞。2）臨床表現(xiàn)：少量空氣呈微小泡沫，緩慢入血，不發(fā)生任何癥狀；若氣泡大、漏氣速度快，一次進(jìn)入5ml以上時可發(fā)生明顯氣栓癥狀，如呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊縮感、煩燥、痙攣、意識喪失甚至死亡。3）處理：立即停泵并夾住靜脈管路，將病人置于頭低腳高，左側(cè)臥位，以防腦栓塞，吸氧；重者可試用經(jīng)皮穿刺抽出心室的空氣，如條件許可，可行高壓氧艙治療。五、透析中護(hù)理4）其他：過敏反應(yīng)、失血、溶血、發(fā)熱等。六、透析后護(hù)理1．透析結(jié)束時，應(yīng)緩慢回血，測血壓后，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。六、透析后護(hù)理2．注意觀察出血情況：拔除動脈和靜脈穿刺針時，應(yīng)立即壓迫止血10～15min，力量適中，壓迫點應(yīng)是血管穿刺點。如動脈穿刺，則壓迫時間為30min以上。如有出血傾向