兒科積滯病的病因病機(jī)和辨證分析,兒科論文

兒科積滯病的病因病機(jī)和辨證分析,兒科論文積滯病是當(dāng)前兒科臨床常見(jiàn)病癥，筆者總結(jié)歷代醫(yī)家有關(guān)小兒積滯的闡述、醫(yī)案和當(dāng)代臨床報(bào)道，以為小兒積滯病可表現(xiàn)出虛實(shí)的證候變化，實(shí)證主要是乳食不節(jié)，損傷脾胃導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)；虛證多因脾胃虛弱腐熟運(yùn)化不及，乳食停滯不化而成。臨床詳細(xì)辨證主要有乳食內(nèi)積、脾虛夾積、積滯化熱三種?，F(xiàn)淺述如下。1基本概念積滯是因小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，內(nèi)傷乳食，停積胃腸，積而不化，氣滯不行所致的一種兒科常見(jiàn)的脾胃病證.臨床以不思乳食，食而不化，脘腹脹滿，大便酸臭，或稀溏或秘結(jié)為其主要特征，可伴有煩躁不安，夜間哭鬧或嘔吐等異常感覺(jué)和狀態(tài)。小兒積滯病又有傷食、食積、食滯、食不消、乳滯、乳積等名.講文解字中：積者聚也，禾谷之聚曰積。滯者凝也，本意為水流不暢，引申為停止、阻塞、靜止。積滯一詞最早出如今宋代劉昉所著的(幼幼新書〕中，其書卷二十二中提及小兒有奶積候、食積候、氣積候中脾積候、虛中積候、實(shí)積候等具體闡述了各種積候的異常感覺(jué)和狀態(tài)及治療。2小兒積滯的病因2.1脾胃薄弱脾胃為后天之本，主運(yùn)化水谷、輸布精微，為氣血生化之源。小兒時(shí)期的生理特點(diǎn)一方面其臟腑嬌嫩，形氣未充，(靈樞逆順?lè)适荨吃疲簨雰赫?，其肉脆，血少氣弱?小兒藥證直訣〕指出小兒臟腑柔弱骨氣未成成而未全全而未壯。吳鞠通在(溫病條辨解兒難〕中提出了：稚陽(yáng)未充、稚陰未長(zhǎng)的兒童生理特點(diǎn)，即指小兒的形體和功能都是幼稚和不完善的，運(yùn)化功能尚未健全。另一方面小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速。(幼幼集成傷食證治〕云：如小兒之怯弱者，脾胃素虛，所食原少，或因略加，即停滯不化，此乃脾虛不能消谷，轉(zhuǎn)運(yùn)遲耳。(諸病源候論小兒雜病諸候宿食不消候〕云：宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也。小兒宿食不消者，脾胃冷故也.(小兒藥證直訣食不消〕云：脾胃冷，故不能消化.小兒脾常缺乏的特點(diǎn)使得其易傷于乳食。從當(dāng)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，小兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，脾胃功能尚未健全，表現(xiàn)為消化道肌層不發(fā)達(dá)，消化腺發(fā)育差，腺體分泌缺乏，消化酶活力弱,腸道正常菌群脆弱，易受外界影響而失調(diào)。故小兒消化及吸收功能相對(duì)滯后，容易造成食物停積。2.2飲食不當(dāng)小兒心智發(fā)育尚未健全，控制能力差，飲食偏好特別明顯，經(jīng)常導(dǎo)致飲食不節(jié)，攝食太多，或饑飽無(wú)常，均可影響脾胃的正常運(yùn)化。(素問(wèn)痹論〕中云飲食自倍，脾胃乃傷.指的是乳食量的增加，易傷腸胃。(證治準(zhǔn)繩幼科宿食〕云：小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節(jié)胃之所納，脾氣缺乏以勝之，故不消也。古人早就意識(shí)到不正確的飲食喂養(yǎng)也是引起積滯的一個(gè)重要原因，(活幼口議積證〕以為小兒食肉太早，無(wú)不有積，因積不化，無(wú)不成疳(幼科指掌〕也講：食積之因，食后即乳，乳后即食，以致凝滯不化，或恣食生冷、面食、肥膩、硬物停聚而成。(兒科萃精卷七積滯門〕云乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)，若父母過(guò)愛(ài)，乳食無(wú)度，雖曰愛(ài)之，其實(shí)害之。脾虛不運(yùn)，氣不流行，而積滯成矣。當(dāng)代家長(zhǎng)對(duì)孩子的飲食問(wèn)題過(guò)分關(guān)注，輔食過(guò)早過(guò)快的添加，零食飲料等高能量食品的過(guò)度攝入，家長(zhǎng)強(qiáng)迫喂養(yǎng)導(dǎo)致小兒攝食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、攝食次數(shù)太多等等情況，都是導(dǎo)致小兒積滯病發(fā)生的重要原因。2.3調(diào)護(hù)不周日常起居護(hù)理不當(dāng)可以導(dǎo)致積滯病的構(gòu)成。(育嬰家秘〕云：育嬰家秘?zé)o多術(shù)，要受三分饑與寒過(guò)于熱也，熱生風(fēng)；過(guò)于飽也，飽成積。(備急千金要方卷五少小嬰孺方〕講：小兒衣甚薄，則腹中乳食不消(小兒藥證直訣食不消〕云：脾胃冷，故不能消化小兒為少陽(yáng)之體，不耐寒熱，衣物添加不合時(shí)宜，或熱天貪涼裸睡，濕地玩耍，臍腹受寒風(fēng)濕冷之氣侵襲，均會(huì)影響脾胃運(yùn)化而伐傷陽(yáng)氣，影響乳食的腐熟，停積不化而構(gòu)成食積.3病機(jī)和辨證3.1乳食內(nèi)積(諸病源候論卷之四十五小兒雜病諸候二傷飽候〕云：小兒食不可過(guò)飽，飽則傷脾，脾傷才能不消于食，令小兒四肢沉重，身體若熱，面黃腹大也。(幼科釋迷食積〕云：小兒之病，多由乳食末化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食.(兒科萃精卷七積滯門〕曰：乳積之兒，其候睡臥不寧，不時(shí)啼叫，口中氣熱，頻吐乳片，肚脹腹熱，大便酸臭，古法主消乳丸。脾主運(yùn)化，其氣主升，胃主受納，其氣主降，納化配合，乳食得以消，若乳食不節(jié)，脾胃受損，納化失和，升降失調(diào)，則乳食停聚，積而不化，氣滯不行。臨床證見(jiàn)不思乳食，噯腐酸餿，或嘔吐食物、乳片，脘腹脹滿疼痛或拒按，大便酸臭不調(diào)，夜臥不安，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，稍厚。3.2脾虛夾積(幼幼集成傷食證治〕云：大凡小兒原氣完固，脾素強(qiáng)者，多食不傷過(guò)時(shí)不饑，若兒先因本氣缺乏，脾胃素虧者，多食易傷。本證多由乳食內(nèi)積日久，導(dǎo)致脾胃虛損，運(yùn)化瀆職，乳食難以磨消，停聚中焦，滯而不化，構(gòu)成虛中夾實(shí)之證。臨床證見(jiàn)面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦，不思乳食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，大便稀溏酸腥，夾有乳片或不消化的食渣，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)滑，指紋淡滯。3.3積而化熱積滯中阻，影響脾運(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯且宿食不消，蘊(yùn)積于內(nèi)，久郁而化熱。(仁齋小兒方論積〕講：亦有傷乳傷食而身體熱者，惟腹肚之熱為甚。人知傷積肚熱，糞酸極臭，而夜間有熱，傷積之明驗(yàn)，人未識(shí)也。(證治準(zhǔn)繩幼科食積寒熱〕云：小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積，其證至夜發(fā)熱，天明復(fù)涼，腹痛膨脹，嘔吐吞酸，足冷肚熱，喜睡神昏，大便酸臭是也。(幼幼新書卷二十二〕講：夜間肚微熱，或嘔、或?yàn)a，為食積。(嬰童百問(wèn)積滯第四十九問(wèn)〕曰：小兒有積滯，面目黃腫，肚熱脹痛，覆睡多困，哭啼不食，或大腸閉澀、小便如油，或便利無(wú)禁。糞白酸臭，此皆積滯也。(活幼口議卷之十六議積癥〕云：凡小兒有積熱無(wú)不肚熱腳冷，要知輕重但約肚熱為之分?jǐn)?shù)，其肚有及七分脹五分熱，亦有三五分脹七八分熱者，盛則兩脅膨脹緊滿。總結(jié)以上積滯化熱證候的典型描繪敘述，結(jié)合臨床，此證可見(jiàn)：食欲不振，口臭噯腐，脘腹脹滿疼痛或拒按，大便酸臭，或有發(fā)熱，手足心及肚腹發(fā)熱，日輕夜重，或伴有低熱盜汗、性急煩躁、沖動(dòng)易怒，夜寐不安，翻滾易驚，夢(mèng)囈磨牙，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈象弦滑，指紋紫滯等。4典型病案患兒丁某，女，4歲，2020-10-08因納差2個(gè)月余就診?？淘\：患兒進(jìn)食量少，食欲不旺，口中時(shí)有酸腐味，大便偏干，2日一行，時(shí)有臍周痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，可自行緩解，手足心熱。喜趴睡，夜寐汗多，時(shí)有磨牙。平素挑食，少食素菜，嗜食肉類、飲料小食品。家長(zhǎng)強(qiáng)迫喂養(yǎng)，每日睡前夜奶1次，量約200mL.查體：神志清，形體消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，面色萎黃，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹部稍膨隆，無(wú)壓痛，未及包塊。舌紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。證屬：食積內(nèi)熱。治以消食導(dǎo)滯，行氣除脹。方用保和丸加減。處方：炒山楂12g,炒麥芽12g,炒萊菔子15g,制半夏9g,陳皮9g,連翹9g,枳殼9g,川樸6g,檳榔6g,鉤藤15g.7劑水煎服，日一劑早晚兩次分服。囑家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，葷素合理搭配。7日后復(fù)診，患兒胃納較前明顯增加，大便日一行，口臭、腹痛異常感覺(jué)和狀態(tài)消失，繼前方去檳榔、川樸、枳殼，加fo手、白術(shù)、雞內(nèi)金，21日后復(fù)診患兒異常感覺(jué)和狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，納可，無(wú)腹痛，隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。5討論積滯病為兒科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。導(dǎo)致積滯病構(gòu)成的病因除小兒脾胃功能尚不健全外，不正確的喂養(yǎng)方式及生活習(xí)慣也是導(dǎo)致小兒積滯的重要因素。臨床辨證需先分清虛實(shí)再判定能否有熱或其他兼證，積久化熱，久積多虛，我們?cè)诒孀C時(shí)需加以區(qū)分。(醫(yī)宗金鑒幼科心法要訣乳滯〕指出：夫乳與食，小兒資以養(yǎng)生者也，胃主受納，脾主運(yùn)化，乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)，可免積滯之患。小兒積滯病防護(hù)大于治療，臨床醫(yī)生在治療該病的同時(shí)，需向患兒家屬宣教正確的喂養(yǎng)方式，建立良好的生活習(xí)慣，即可很大程度上防止該病的發(fā)生與發(fā)展。以下為參考文獻(xiàn)[1]汪受傳