心境障礙患者的護(hù)理專家講座

趙朋天津醫(yī)科大學(xué)

精神醫(yī)學(xué)教研室心境障礙患者的護(hù)理第1頁(yè)心境障礙患者護(hù)理心境障礙患者的護(hù)理第2頁(yè)★心境障礙（mooddisorder）又稱情感性精神障礙（affectivedisorder），是指各種原因引發(fā)以顯著而持久情感或心境改變?yōu)橹饕卣饕唤M精神障礙。臨床上主要表現(xiàn)為情感異常高漲或低落，伴有對(duì)應(yīng)認(rèn)知和行為改變，嚴(yán)重者可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數(shù)病人有重復(fù)發(fā)作傾向，經(jīng)治療緩解后或發(fā)作間期精神狀態(tài)基本正常，但部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙患者的護(hù)理第3頁(yè)1896年Kraepelin首次將兩組外表完全相反而本質(zhì)卻相同躁狂癥和抑郁癥歸為一個(gè)疾病，并將其命名為“躁狂抑郁性精神病”。心境障礙患者的護(hù)理第4頁(yè)關(guān)于單相與雙相問題討論Kraepelin按病程特點(diǎn)把躁狂癥與抑郁癥合成一個(gè)病種——躁郁癥。1962年，Leonhard首次提出異議，主張分成單相、雙相兩類。輪番表現(xiàn)為躁狂及抑郁者稱為“雙相”；而只表現(xiàn)為躁狂或抑郁者稱為“單相”。1966年，Angst與Perris更改其意，把凡有躁狂表現(xiàn)者，不論有沒有抑郁，均稱為“雙相”，其理由為抑郁相或許較輕，或許較短，但必定存在，而把單純抑郁稱為“單相”。Dunner等主張把雙相病例深入分成Ⅰ、Ⅱ兩型；前者躁狂較為顯著，而后者為輕躁狂。今年近年有許多學(xué)者對(duì)“單相”抑郁提出質(zhì)疑，經(jīng)過隨訪不少“單相”患者，竟有1/3出現(xiàn)了躁狂，變成“雙相”。看來似乎又回到Kraepelin觀點(diǎn)。心境障礙患者的護(hù)理第5頁(yè)病因生物學(xué)原因心理社會(huì)原因遺傳原因神經(jīng)生化改變神經(jīng)內(nèi)分泌異常腦電生理改變童年經(jīng)歷應(yīng)激性生活事件認(rèn)知理論與習(xí)得性無助心境障礙患者的護(hù)理第6頁(yè)遺傳原因1.家系研究：心境障礙患者有家族史者為30%-41.8%。心境障礙先證者親屬患病概率為普通人群10-30倍。2.雙生子研究與寄養(yǎng)子研究：?jiǎn)温央p生子同病率為56.7%，雙卵雙生子為12.9%?；夹木痴系K寄養(yǎng)子，親生父母患病率為31%，養(yǎng)父母為12%。3.遺傳方式：當(dāng)前多傾向于多基因遺傳方式。4.分子遺傳學(xué)研究：Egeland（1987）認(rèn)為雙相障礙基因定位于11p15.5，Mendlewicz（1987）推測(cè)其基因定位X染色體q27區(qū)域上。但以上兩說都有待深入證實(shí)。心境障礙患者的護(hù)理第7頁(yè)神經(jīng)生化改變1.5-HT假說：5-HT1A和5-HT2A受體功效相互拮抗，二者平衡才能使心境正常。抑郁癥、躁狂癥患者5-HT受體功效不平衡而發(fā)病。2.NE假說：β1受體和α受體功效相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者NE受體功效不平衡而發(fā)病。3.DA假說：D1受體和D2受體功效相互拮抗。抑郁癥、躁狂癥患者DA受體功效不平衡而發(fā)病。4.第二信使平衡失調(diào)假說：cAMP和PI代謝異常。

5.褪黑素假說（季節(jié)性情感障礙）：5-HT過多轉(zhuǎn)化為褪黑素。心境障礙患者的護(hù)理第8頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌功效異常1.下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）：抑郁癥地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，提醒其中樞NE功效低下，造成下丘腦脫抑制，釋放較多CRF，進(jìn)而使腎上腺皮質(zhì)分泌更多皮質(zhì)醇。2.下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT）：促甲狀腺素釋放激素抑制試驗(yàn)陽(yáng)性，這是主要心境障礙生物學(xué)指標(biāo)。有報(bào)道稱10%心境障礙患者可檢測(cè)到抗甲狀腺抗體。這些都提醒患者可能存在甲低。3.下丘腦—垂體—生長(zhǎng)素軸（HPGH）：抑郁癥患者本身誘導(dǎo)睡眠刺激GH釋放遲緩，對(duì)可樂定誘導(dǎo)GH分泌增加反應(yīng)變?yōu)檫t鈍。提醒抑郁癥患者GH反應(yīng)低于正常對(duì)照組。心境障礙患者的護(hù)理第9頁(yè)腦電生理改變睡眠腦電研究發(fā)覺，抑郁癥患者總睡眠時(shí)間降低，覺醒次數(shù)增多；REM睡眠潛伏期縮短，且抑郁程度越重，REM潛伏期越短；REM睡眠密度增加。心境障礙患者的護(hù)理第10頁(yè)童年經(jīng)歷

Bowlby認(rèn)為親子分離或存在分離威脅，使兒童成年后易患一些障礙。精神分析理論也認(rèn)為，在童年期因分離或死亡造成母愛剝奪，在成人期易患抑郁癥。另外，也有些人認(rèn)為父母養(yǎng)育方式也與兒女成年后是否輕易患心境障礙相關(guān)。心境障礙患者的護(hù)理第11頁(yè)

應(yīng)激性生活事件

配偶、兒女或父母亡故，居喪者可增加抑郁癥發(fā)病率。Paykel報(bào)道在經(jīng)歷一些可能危及生命生活事件后6個(gè)月內(nèi)抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)增加6倍。心境障礙患者的護(hù)理第12頁(yè)認(rèn)知理論與習(xí)得性無助

抑郁癥以認(rèn)知過程歪曲為突出表現(xiàn)，產(chǎn)生了對(duì)自我、未來和世界消極看法。另外，在抑郁癥患者中，人們會(huì)發(fā)覺類似于“習(xí)得性無助”狀態(tài)。心境障礙患者的護(hù)理第13頁(yè)臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作心境障礙患者的護(hù)理第14頁(yè)躁郁癥名人展心境障礙患者的護(hù)理第15頁(yè)JeremyBrett(1933－1995)經(jīng)典案例心境障礙患者的護(hù)理第16頁(yè)看一看，福爾摩斯兩個(gè)時(shí)期有何不一樣？心境障礙患者的護(hù)理第17頁(yè)VivienLeigh(1913－1967)心境障礙患者的護(hù)理第18頁(yè)★躁狂發(fā)作經(jīng)典癥狀：情緒高漲、思維活動(dòng)加緊和意志行為增強(qiáng)（“三高癥狀”）。情感高漲思維奔逸精神運(yùn)動(dòng)性興奮隨境轉(zhuǎn)移夸大觀念或夸大妄想睡眠障礙其它癥狀心境障礙患者的護(hù)理第19頁(yè)★抑郁發(fā)作經(jīng)典癥狀：情緒低落、思維活動(dòng)遲緩和意向行為降低（“三低癥狀”）。情感低落思維遲緩精神運(yùn)動(dòng)性抑制消極觀念和自殺行為思維內(nèi)容障礙生物性癥狀其它癥狀睡眠障礙晨重夜輕食欲減退與體重降低其它生物性癥狀心境障礙患者的護(hù)理第20頁(yè)心境障礙治療與預(yù)后一、躁狂發(fā)作治療（一）藥品治療1.鋰鹽急性期600-mg/d，維持量500-1500mg/d起效時(shí)間7-10天血鋰濃度：急性期0.8-1.2mmol/L，維持治療0.4-0.8mmol/L2.抗精神病藥品3.抗驚厥藥（二）電抽搐治療心境障礙患者的護(hù)理第21頁(yè)二、抑郁發(fā)作治療（一）抗抑郁劑1.SSRIs2.三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥3.MAOIs4.其它新型抗抑郁藥（二）電抽搐治療6-10次為一療程（三）心理治療支持性心理治療、婚姻治療心境障礙患者的護(hù)理第22頁(yè)三、預(yù)防復(fù)發(fā)停藥一年內(nèi)復(fù)發(fā)率，單相為30%，雙相40%。鋰鹽可預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防躁狂發(fā)作更有效，可達(dá)80%以上。藥品鞏固時(shí)間多數(shù)認(rèn)為4-6個(gè)月，兩次以上發(fā)作最少3-5年，甚至終生服藥。心境障礙患者的護(hù)理第23頁(yè)護(hù)理評(píng)定1.生理評(píng)定：營(yíng)養(yǎng)情況，食、性欲，睡眠情況2.心理評(píng)定：情感與認(rèn)知特點(diǎn)評(píng)定3.社會(huì)功效評(píng)定：社會(huì)功效，社會(huì)支持系統(tǒng)心境障礙患者的護(hù)理第24頁(yè)護(hù)理診療（一）躁狂癥護(hù)理診療1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量2.睡眠形態(tài)紊亂3.便秘4.思維過程障礙5.感知改變6.有暴力行為危險(xiǎn)，對(duì)他人7.生活自理能力下降心境障礙患者的護(hù)理第25頁(yè)（二）抑郁癥護(hù)理診療1.睡眠形態(tài)紊亂2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3.便秘4.自我形象紊亂，低自尊5.焦慮6.思維過程改變7.個(gè)人應(yīng)對(duì)無效8.有外傷（自殺）危險(xiǎn)9.生活自理能力下降10.自我防護(hù)能力改變心境障礙患者的護(hù)理第26頁(yè)護(hù)理目標(biāo)（一）躁狂癥護(hù)理目標(biāo)1.經(jīng)過護(hù)理，建立良好護(hù)患關(guān)系，患者能接收治療和護(hù)理。2.在護(hù)理人員幫助下，患者能控制自己情感，不發(fā)生傷害他人或自傷行為。3.情緒高漲、思維奔逸等癥狀得到基本控制。4.生活起居有規(guī)律，飲水充分，便秘緩解或消失，睡眠恢復(fù)正常。5.患者過多活動(dòng)量降低，機(jī)體消耗與營(yíng)養(yǎng)供給到達(dá)基本平衡。6.在護(hù)理人員幫助下，患者生活自理能力顯著改進(jìn)。心境障礙患者的護(hù)理第27頁(yè)（二）抑郁癥護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間不傷害自己，恢復(fù)生活自理。2.患者能用言語(yǔ)表示對(duì)于自我、過去和未來正向觀點(diǎn)，出院前自我評(píng)價(jià)增強(qiáng)。3.患者能夠表示自我滿足和尋求精神支持。4.患者能愿意并適當(dāng)與他人交往。5.患者攝入營(yíng)養(yǎng)均衡食物，體重未下降。6.患者生活自理，不在他人幫助下行洗澡、洗滌、梳頭、更衣等。7.患者在不服用藥品時(shí)，每晚有6-8小時(shí)睡眠時(shí)間，對(duì)睡眠有自我滿足。心境障礙患者的護(hù)理第28頁(yè)護(hù)理辦法（一）躁狂發(fā)作護(hù)理辦法1.為患者提供安全生活環(huán)境是首要護(hù)理辦法2.建立良好護(hù)患關(guān)系3.提供高營(yíng)養(yǎng)、易消化食物及充分飲水，以滿足患者生理需求4.引導(dǎo)患者朝建設(shè)性方向消耗過剩精力5.預(yù)防患者暴力行為6.確保藥品治療順利實(shí)施心境障礙患者的護(hù)理第29頁(yè)（二）抑郁發(fā)作護(hù)理辦法1.加強(qiáng)飲食調(diào)理，確保營(yíng)養(yǎng)供給2.改進(jìn)睡眠3.改進(jìn)抑郁情緒4.預(yù)防暴力行為發(fā)生5.做好日常生活護(hù)理心境障礙患者的護(hù)理第30頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者是否造成本身或他人軀體或物品損害。2.患者是