提高右旋糖酐適應(yīng)性

提高右旋糖酐適應(yīng)性第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六RINGPU(TIANJIN)ANIMALPHARMACEUTICALCO.,LTD.

瑞普（天津）生物藥業(yè)有限公司（以下簡稱瑞普天津）是中國首批GMP認(rèn)證通過企業(yè)，專業(yè)從事植物提取制劑類、化學(xué)藥物制劑類、生化制劑類動(dòng)物藥品的研制和生產(chǎn)。 右旋糖酐鐵注射液是瑞普天津推出的用于仔豬補(bǔ)鐵的大容量注射液，2010年6月該產(chǎn)品正式上市。一、企業(yè)基本情況第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六二、小組概況小組名稱提高右旋糖酐鐵注射液使用安全性攻關(guān)小組課題名稱提高右旋糖酐鐵注射液使用安全性研究活動(dòng)時(shí)間20121.01-2012.10序號(hào)小組成員性別年齡職稱現(xiàn)任職務(wù)組內(nèi)職務(wù)1劉愛玲女37高級工程師研發(fā)總監(jiān)組長2彭宇鵬男32助理工程師質(zhì)量部經(jīng)理組員3張海斌男36助理工程師生產(chǎn)部經(jīng)理組員4夏雪林女35助理工程師QC人員組員5王小武男30工程師QC人員組員6王愛萍女28助理工程師QA人員組員7劉桂蘭女37高級工程師研發(fā)部經(jīng)理組員第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六三、選題理由鐵是哺乳仔豬生長發(fā)育所必需的微量元素，是體內(nèi)多種酶的組成部分。初生仔豬體內(nèi)鐵的貯量最少，每天需要7毫克鐵，而每天母乳中最多可獲得1毫克鐵。因此，仔豬體內(nèi)貯存的鐵很快就會(huì)耗盡，為了避免出現(xiàn)貧血癥，飼養(yǎng)場給仔豬補(bǔ)鐵成為必須進(jìn)行的工作。右旋糖酐鐵注射液也是目前最有效最重要的的主要補(bǔ)鐵制劑，但右旋糖酐鐵注射液在臨床使用過程中有1.60%~1.70%的過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可以造成死亡，而且批與批之前出現(xiàn)的過敏比例有所不同，經(jīng)過推斷可能和右旋糖酐鐵原料藥物質(zhì)量及生產(chǎn)控制有很大原因。第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六三、選題理由因此，為了降低右旋糖酐鐵注射液出現(xiàn)過敏反應(yīng)的比例，查清原因，成立攻關(guān)項(xiàng)目組，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等五個(gè)方面進(jìn)行分析研究右旋糖酐鐵注射液造成過敏反應(yīng)的原因，從而達(dá)到降低不良反應(yīng)目的。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六四、現(xiàn)狀調(diào)查截止到2012年5月，該產(chǎn)品共生產(chǎn)11個(gè)批次，在全國應(yīng)用過程中，其中10批次出現(xiàn)了過敏反應(yīng)的報(bào)告（具體數(shù)據(jù)見下表1，表1中的件數(shù)是包裝的計(jì)量單位，每件含80瓶），平均不良報(bào)告比率為0.10%。尤其是11061901、11071101的刺激性反應(yīng)報(bào)告較多，平均不良報(bào)告比率達(dá)到了0.36%。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六四、現(xiàn)狀調(diào)查生產(chǎn)批次和不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)目批號(hào)生產(chǎn)數(shù)量（件）不良反應(yīng)報(bào)告例數(shù)110619013111110711019626110823011104111113011200120116013961202010130212021101601120316019021203290111081204210190612051101602第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六四、現(xiàn)狀調(diào)查

2011年8月進(jìn)行了刺激性反應(yīng)研究，之后主要對原料游離鐵含量進(jìn)行了監(jiān)控。2011年8月之后生產(chǎn)的產(chǎn)品雖然不良反應(yīng)報(bào)告比率下降到了0.05%，但是還沒有完全杜絕，因此深入分析致敏因素，徹底杜絕過敏反應(yīng)尤為必要。

所以擬從原輔料質(zhì)量控制、關(guān)鍵原料精制、制劑組方、生產(chǎn)工藝、人員操作、生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)設(shè)備等方面進(jìn)行攻關(guān)，以徹底解決當(dāng)前右旋糖酐鐵注射液存在的致敏性反應(yīng)，不僅為動(dòng)物用藥，而且為人用藥提供安全性高的注射用鐵制劑。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六

五、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)：確保連續(xù)三批次生產(chǎn)的右旋糖酐鐵注射液不良反應(yīng)報(bào)告率為零。目標(biāo)可行性分析：引起右旋糖酐鐵注射液的致敏因素主要有三種：一是右旋糖酐，二是游離鐵，三是動(dòng)物本身為過敏體質(zhì)。公司具有原料藥物和制劑研究、生產(chǎn)所需的便利條件，項(xiàng)目組成員對于動(dòng)物飼養(yǎng)、疾病控制、藥品生產(chǎn)、質(zhì)量控制、藥物研究等方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，曾經(jīng)完成過多個(gè)動(dòng)物用藥物制劑的質(zhì)量攻關(guān)項(xiàng)目，完全能夠?qū)崿F(xiàn)既定的活動(dòng)目標(biāo)。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析培訓(xùn)教育責(zé)任心培養(yǎng)加強(qiáng)考核原料控制業(yè)務(wù)提升技術(shù)水平提升經(jīng)驗(yàn)交流增加機(jī)配料設(shè)備混合設(shè)備灌裝設(shè)備制劑綜合控制溫濕度控制工藝處方優(yōu)化廠家監(jiān)控人嚴(yán)格操作環(huán)法料從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行右旋糖酐鐵注射液工藝穩(wěn)定性提升研究，具體提升方面見下圖1所示。圖1生產(chǎn)工藝和組方優(yōu)化的總體控制第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析項(xiàng)目小組對右旋糖酐鐵制劑的過敏性進(jìn)行了深入研究，主要從制劑過敏性問題的深入分析入手，詳細(xì)分析了右旋糖酐鐵在人、畜中的使用情況、過敏報(bào)告事件；經(jīng)過對引起過敏反應(yīng)的深入分析，確定右旋糖酐為主要過敏原，游離鐵含量的增加可以增加過敏反應(yīng)幾率。具體分析如下：第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析

右旋糖酐鐵注射液（IronDextranInjection）是人藥臨床常用的抗貧血藥，其主要成分為右旋糖酐氫氧化鐵復(fù)合物，是中國藥典（ChP）2000版新增訂品種之一，該品種同時(shí)被英國藥典（BP）和美國藥典（USP）2002年版收錄，2000年版獸藥典收錄該制劑。1右旋糖酐鐵使用和過敏事件第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析

由于口服鐵制劑有較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，因此臨床上較多采用右旋糖酐鐵注射液來改善貧血，但臨床應(yīng)用后偶有不良反應(yīng)，雖然病例數(shù)少，但發(fā)生的過敏反應(yīng)還是比較嚴(yán)重的。人對右旋糖酐鐵的過敏反應(yīng)主要有以下幾類：過敏反應(yīng)、多型性紅斑、嚴(yán)重臀部肌肉壞死、剝脫性皮炎、局部組織壞死、致心房顫動(dòng)、低血壓。美國食品與藥物管理局（FDA）2009年10月16日正式發(fā)布公告，提醒經(jīng)腸道外給予右旋糖酐鐵注射液（商品名：Dexferrum）后可引起過敏性反應(yīng)。該藥標(biāo)簽中加框警示提示，在首次治療前可給予試驗(yàn)劑量并觀察用藥后的癥狀，但即使患者能夠耐受試驗(yàn)劑量，在注射治療劑量后仍可能發(fā)生致命反應(yīng)。有藥物過敏史者用該藥后發(fā)生過敏性反應(yīng)危險(xiǎn)增高。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六14“六、原因分析

大量臨床實(shí)驗(yàn)表明，右旋糖酐鐵給仔豬注射后容易發(fā)生的不良反應(yīng)是嘔吐、嘶叫、呼吸困難、心跳加快、步態(tài)蹣跚，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。主要癥狀表現(xiàn)為：用藥5～10min后，患豬全身皮膚發(fā)紺、呼吸困難、心跳加快、全身顫抖、不安蹦跳，繼而閉目、軟癱橫臥，大小便失禁，呈瀕死樣休克。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析2過敏原因分析（1）右旋糖酐為主要過敏原

右旋糖酐鐵的不良反應(yīng)與右旋糖酐密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，右旋糖酐鐵的過敏反應(yīng)是由于患者體內(nèi)存在右旋糖酐抗體而產(chǎn)生的免疫介導(dǎo)反應(yīng)，每年每100萬使用右旋糖酐的患者中有8.7例出現(xiàn)過敏，196例右旋糖酐鐵過敏病例中，有31例致命。據(jù)WHO瑞典右旋糖酐反應(yīng)性抗體情況監(jiān)測中心研究，右旋糖酐出現(xiàn)的類過敏反應(yīng)和過敏反應(yīng)按反應(yīng)（DextranInducedAnaphylactoid/AnaphylacticReactions，DIAR）的程度，分出V級，即，一級反應(yīng)：皮膚發(fā)紅，紅斑，蕁麻疹；二級反應(yīng)：輕中度低血壓，惡心，心率加快，呼吸困難；三級反應(yīng)：休克，支氣管痙攣，嚴(yán)重低血壓40~60mmhg；四級反應(yīng)：心跳或呼吸停止；五級反應(yīng)：死亡。DIAR的發(fā)病率各家報(bào)道不一，由0.03%-4.7%。低分子右旋糖酐過敏可在用藥后幾秒，幾分或半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，來勢兇猛，搶救難度大，用藥量幾滴到幾毫升即可發(fā)生致死性休克反應(yīng)。因此，使用右旋糖酐鐵30分鐘內(nèi)更應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六1616六、原因分析（2）游離鐵含量的增加也可以造成過敏反應(yīng)

在右旋糖酐鐵合成過程中，體系的pH<5時(shí),FeCl3

水解反應(yīng)不能徹底，使右旋糖酐鐵中含有高價(jià)鐵離子，高價(jià)鐵離子是氧化劑，對機(jī)體本身有傷害，文獻(xiàn)報(bào)道嚙齒類動(dòng)物鐵過量會(huì)導(dǎo)致心臟功能損傷，同時(shí)對細(xì)胞有毒的醛含量增高。鐵超負(fù)荷還導(dǎo)致腎臟溶酶體內(nèi)鐵潴留，使溶酶體變形能力降低、密度增高，這些都與細(xì)胞組織氧化有關(guān)。在對大鼠急性鐵超負(fù)荷的實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)睪丸脂質(zhì)過氧化物、蛋白質(zhì)和DNA氧化損傷均增加，提示上述的氧化是由鐵本身引起的。右旋糖酐鐵原料控制中有游離鐵檢查，要求游離鐵含量≤0.2%，在右旋糖酐鐵注射液中，要嚴(yán)格測定注射部位未吸收Fe含量。因此對原料的游離鐵含量嚴(yán)格控制是必須的。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六六、原因分析（3）動(dòng)物本身的敏感體質(zhì)：根據(jù)右旋糖酐鐵所致的過敏反應(yīng)，我們得出此副反應(yīng)是由于肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞的直接脫粒造成，從而釋放介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺等，引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，使血漿漏入組織致有效血容量下降。經(jīng)過長期細(xì)胞學(xué)研究，我們得出過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，緊急注射維生素B1和維生素B6可降低感覺神經(jīng)元敏感性，從而抑制組胺釋放，可通過工藝改進(jìn)減輕過敏反應(yīng)發(fā)生。（4）人員：生產(chǎn)質(zhì)量人員的技術(shù)水平與責(zé)任心是生產(chǎn)出合格產(chǎn)品的必備條件。需要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升技術(shù)人員水平。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六七、要因確定綜上分析：

1右旋糖酐為主要過敏原

2游離鐵含量的增加也可以造成過敏反應(yīng)

3動(dòng)物自身的敏感體質(zhì)

4生產(chǎn)、質(zhì)量人員的技術(shù)水平和責(zé)任心第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施

基于上述安全性分析和實(shí)驗(yàn)室反復(fù)試驗(yàn)，攻關(guān)組得出：從原料精制、右旋糖酐分子量分布和游離鐵的質(zhì)量控制、制劑組方完善三個(gè)方面，可以解決制劑過敏問題。經(jīng)過近一年的攻關(guān)工作，右旋糖酐鐵注射液制劑的安全性得到了提升，現(xiàn)生產(chǎn)的制劑臨床不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)為零，主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了質(zhì)量控制。

1右旋糖酐鐵原料的精制我們分析了不同廠家、不同批次的右旋糖酐鐵原料，原料質(zhì)量差異較大，本身質(zhì)量控制比較特殊。在此基礎(chǔ)上，我們對不同來源的右旋糖酐鐵進(jìn)行了精制處理，具體為：將右旋糖酐鐵原料放入沉淀缸中開啟攪拌，加入等體積的95%乙醇攪拌約15分鐘將混合液升溫到98℃以上，保溫1小時(shí)左右靜止使其自然沉降分層開啟攪拌，用三角離心機(jī)分離沉淀物濾餅稱重，測含鐵量，右旋糖酐貼分子量與分子量分布，備用。經(jīng)過精制，右旋糖酐的分子量分布（Mw/MN）由1.8下降至1.35-1.5。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施原料精制設(shè)備

分子量測定第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施

經(jīng)過上述精制后，右旋糖酐鐵純度進(jìn)一步提高，采用2010年版中國藥典右旋糖酐鐵注射液中鐵吸收度方法，測定了精制后右旋糖酐鐵的吸收度，試驗(yàn)證實(shí)經(jīng)過精制后的原料局部吸收度比精制前大大提高。2右旋糖酐分子量分布和游離鐵的嚴(yán)格控制在中國藥典、獸藥典、美國藥典、歐洲藥典中，都規(guī)定了右旋糖酐鐵的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，該原料為含F(xiàn)e≥25.0%的棕褐色至棕黑色結(jié)晶性粉末，但多家原料廠家因設(shè)備和檢測成本原因，都沒有對右旋糖酐鐵原料質(zhì)量進(jìn)行全方位控制，尤其是游離鐵含量。因此在原料質(zhì)量控制上，在游離鐵檢查的基礎(chǔ)上，建立了游離鐵分光光度檢測方法，嚴(yán)格控制右旋糖酐鐵溶液中游離鐵的含量在0.2%以內(nèi)。藥典檢查方法僅為目測法，誤差大，判斷容易造成假陰性。具體測定方法為：游離鐵取本品約1.0g，精密稱定，加水適量，加熱使溶解，放冷，用水稀釋至100ml，搖勻。取上述溶液10ml，置50ml納氏比色管中,加標(biāo)準(zhǔn)鐵溶液1ml，硫氰酸鉀溶液（取硫氰酸鉀15g，置100ml量瓶中，加水50ml溶解后，加丙酮15ml，用水稀釋至刻度，搖勻）15ml與丙酮24ml，搖勻，放置5分鐘，觀察上層液的顏色。如顯色，立即進(jìn)行545nm下的吸收值測定，吸收值A(chǔ)≤0.2。第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施游離鐵含量測定第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施

人藥臨床上已經(jīng)形成了很好的抗過敏急救措施，主要以緊急注射苯海拉明、地塞米松、氫化可的松等，但這些都是激素類藥物，并且是在過敏發(fā)生后要立即采取的措施，如果在右旋糖酐鐵制劑中直接加入抗過敏藥物，可以從源頭上杜絕過敏的發(fā)生，大大提高藥物使用的安全性。根據(jù)右旋糖酐鐵所致的過敏反應(yīng)，我們得出此副反應(yīng)是由于肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞的直接脫粒造成，從而釋放介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺等，引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，使血漿漏入組織致有效血容量下降。經(jīng)過長期細(xì)胞學(xué)研究，我們得出過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，緊急注射維生素B1和維生素B6可降低感覺神經(jīng)元敏感性，從而抑制組胺釋放；把維生素B1、維生素B6兩成分加入右旋糖酐鐵注射液中后，分別用兔子和2日齡仔豬進(jìn)行了過敏性試驗(yàn)，結(jié)果表明應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率為0。3制劑組方的完善第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施

右旋糖酐鐵注射液制劑組方的優(yōu)化表3成分 原組方含量 更改后組方含量右旋糖酐鐵溶液 10% 10%甘油 5% -丙二醇 - 5%維生素B1 - 15%維生素B6 - 2%苯酚 0.5% 0.3%注射用水 加至100% 加至100%

第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六八、制定對策及對策實(shí)施具體生產(chǎn)工藝為：合格原輔料稱量分別混合總混無菌過濾半成品半產(chǎn)品檢測合格品灌裝成品生產(chǎn)設(shè)備調(diào)試八、制定對策及對策實(shí)施第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六4、人員培訓(xùn)培訓(xùn)討論會(huì)八、制定對策及對策實(shí)施注射液質(zhì)量控制與生產(chǎn)、檢驗(yàn)人員的操作技術(shù)水平，責(zé)任心是分不開的，因此，項(xiàng)目組專門組織了針對檢驗(yàn)、生產(chǎn)人員的培訓(xùn)討論會(huì)，加強(qiáng)技術(shù)水平，通過考核，加強(qiáng)責(zé)任心培養(yǎng)。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六九、效果檢查

此攻關(guān)項(xiàng)目開展以來，研發(fā)部、質(zhì)量管理部、生產(chǎn)部通力合作，從制劑組方優(yōu)化、原料控制標(biāo)準(zhǔn)建立、制劑工藝監(jiān)控等方面通力過關(guān)，通過多批次的試驗(yàn)室動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床仔豬試驗(yàn)，獲得了完全消除過敏反應(yīng)的右旋糖酐鐵制劑。到2012年6-8月，采用優(yōu)化后組方、工藝共生產(chǎn)6個(gè)批次產(chǎn)品，發(fā)往市場的產(chǎn)品未出現(xiàn)沒有過敏性病例的報(bào)告。具體實(shí)驗(yàn)和市場統(tǒng)計(jì)如下。1右旋糖酐鐵注射液在兔中敏感性測定

試驗(yàn)?zāi)康模涸囼?yàn)12061101批右旋糖酐鐵注射液（瑞普（天津）生物藥業(yè)有限公司2012年6月11日生產(chǎn)的產(chǎn)品）的毒性和高劑量的過敏反應(yīng)。試驗(yàn)方法：選取35只家兔，稱重后隨機(jī)分為3組，12061101批右旋糖酐鐵注射液組和市售右旋糖酐鐵注射液組各15只，生理鹽水（NS）組5只。分別肌內(nèi)注射右旋糖酐鐵注射液，劑量25mg/kg以及等體積NS，均與隔日后各組各處死3只動(dòng)物，右旋糖酐鐵注射液組于給藥1、2、4wk后每組分別處死4只家兔，NS組于給藥4wk處死動(dòng)物，剖檢后肉眼觀察內(nèi)臟表現(xiàn)，同時(shí)采集肝、腎、注射部位肌肉組織作病理切片，光鏡下觀察細(xì)胞變化。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六九、效果檢查試驗(yàn)結(jié)果：

12061101批右旋糖酐鐵注射液組和市售右旋糖酐鐵注射液種制劑肌內(nèi)注射均出現(xiàn)肝細(xì)胞腫脹和注射局部肌內(nèi)損傷，市售右旋糖酐鐵注射液組病變較嚴(yán)重，具體比較見下表3所示。市售右旋糖酐鐵注射液組在第1天內(nèi)因?yàn)檫^敏反應(yīng)死亡兔子1只，公司產(chǎn)品組均無明顯變化。

優(yōu)化產(chǎn)品和市售右旋糖酐鐵注射液組織和病理切片觀察結(jié)果部位優(yōu)化組方后的產(chǎn)品市售產(chǎn)品注射部位肌肉變化肉眼可見注射部位變色，但3天后完全消退肉眼可見注射部位變色，但3天后完全消退；有1例發(fā)生注射部位肌肉萎縮肝臟血竇擴(kuò)張，少量淋巴細(xì)胞增生，血竇壁含鐵色素沉著小灶性炎細(xì)胞浸潤及局部鐵色素沉著，1wk后出現(xiàn)肝血竇內(nèi)少量炎細(xì)胞增生，肝細(xì)胞腫脹和局部出血性壞死灶及肝淤血心無明顯變化局部炎細(xì)胞浸潤性增生腎無明顯變化無明顯變化第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六九、效果檢查試驗(yàn)過程試驗(yàn)家兔肝臟圖片試驗(yàn)家兔心臟圖片試驗(yàn)家兔心臟圖片第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期六九、效果檢查

結(jié)論：優(yōu)化組方后的產(chǎn)品沒有明顯的過敏反應(yīng)，對肝腎的損傷小，比現(xiàn)行市場單純性右旋糖酐鐵產(chǎn)品的臨床應(yīng)用的副反應(yīng)小。2右旋糖酐鐵注射液在仔豬中敏感性和有效性測定2012年6月到2012年8月，采用優(yōu)化后組方、工藝共生產(chǎn)3個(gè)批次產(chǎn)品，每個(gè)批次均進(jìn)行了高于使用劑量1倍的敏感性測試實(shí)驗(yàn)，結(jié)果不良反應(yīng)率為零。臨床使用未發(fā)生不良反應(yīng)投訴。臨床試驗(yàn)同時(shí)證明了，注射右旋糖酐鐵注射液的仔豬比補(bǔ)飼其它鐵的仔豬補(bǔ)鐵效率更高，斷奶重、料肉比有更大的優(yōu)勢，說明用增加維生素B1和B6的右旋糖酐鐵比單純的有機(jī)鐵、無機(jī)鐵能更有效地改善斷奶仔豬的生產(chǎn)性能，維生素同時(shí)能顯著提高仔豬抗病能力，增強(qiáng)免疫應(yīng)答反應(yīng)，此外還具有良好的抗應(yīng)激功能，具有在