重病危人營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持概念的發(fā)展

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。

危重病人營養(yǎng)支持目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

危重病人能量補充原則

不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day——“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，能量供給可達30～35kcal/kg?day腸外營養(yǎng)支持（PN）

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式

TPN適應癥1.胃腸道功能障礙的重癥病人

2.由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人

3.存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等

TPN禁忌癥1.早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡

2.嚴重肝功能衰竭，肝性腦病

3.急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥

4.嚴重高血糖尚未控制

經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及應用原則

碳水化合物

（葡萄糖）葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g

（400Kcal）其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥

PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險

過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等

葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平

脂肪乳劑

長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）濃度：10％，20％，30％危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d

輸液要求：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時氨基酸/蛋白質(zhì)

必需氨基酸（EAA）與非必需氨基酸（NEAA）的比例為1:1～1:3常用劑型

：平衡型氨基酸溶液

ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2–1.5g/kg?day。約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN

水、電解質(zhì)的補充

水的入量每日以2000ml，尿量每日以1000ml為基礎(chǔ)如無過多的體液丟失，成人每日總?cè)肓考s3000ml。嬰幼兒需水量為每日每千卡熱量給水1ml如有心腎衰竭，應嚴格注意液體的排出和儲留

成人主要電解質(zhì)日需要量：鈉100~126mmol

鉀60~80mmol

鎂7.5~12.5mmol

鈣5~10mmol

磷酸鹽15mmol維生素與微量元素的補充

重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)

創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量

目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道

腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

如提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑

營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑

經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）途徑

鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高

與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，導管相關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低

導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求

PN并發(fā)癥1.機械性并發(fā)癥：與中心靜脈導管的置入技術(shù)及其護理有關(guān)，如氣胸，血胸，液氣胸，動脈損傷及神經(jīng)損傷，空氣栓塞2.代謝性并發(fā)癥：高血糖，高滲性非酮性昏迷，肝功能損害，電解質(zhì)紊亂，膽囊結(jié)石及導致腸黏膜的萎縮3.感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥PN的監(jiān)測1.全身情況：神志，有無脫水，電解質(zhì)，有無發(fā)熱2.導管監(jiān)測：出口處有無紅腫，滲液。導管接頭有無裂損，導管是否扭曲或脫出3.輸液速度：勻速，輸液泵4.記錄24小時出入水量5.肝腎功能：每周測1~2次

6.血生化測定：開始PN3天內(nèi)，每日測血糖，電解質(zhì)。穩(wěn)定后沒周測2次。每日測尿糖3次7.血氣分析：開始時每日測一次，穩(wěn)定后每1~2周測一次8.氮平衡測定：