住院病歷書(shū)寫(xiě)

病歷的書(shū)寫(xiě)張華巍閔行區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科病歷的書(shū)寫(xiě)第一篇總論第二篇各論第一部分住院病歷第二部分病程記錄第三部分特殊記錄第四部分檢查申請(qǐng)單總論病歷書(shū)寫(xiě)和科學(xué)一樣是一門(mén)藝術(shù)。書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的基本功總論提綱寫(xiě)病歷的意義寫(xiě)病歷的目的病歷的結(jié)構(gòu)病歷的書(shū)寫(xiě)要求寫(xiě)病歷的意義重要的醫(yī)療、教學(xué)、科研基礎(chǔ)資料。個(gè)人醫(yī)療水平、學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。醫(yī)療依據(jù)，法律證據(jù)。醫(yī)學(xué)理論的復(fù)習(xí)、提高、強(qiáng)化。臨床思維的整理、改進(jìn)、完善。與病人的再次交流，查缺、補(bǔ)漏，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。個(gè)人臨床技能不斷強(qiáng)化提高。工作態(tài)度的反映。寫(xiě)病歷的目的交流患者陳述的重要事項(xiàng)提供患者詳實(shí)的背景信息讓閱讀病歷者借助有組織的病歷信息能夠理解你作出治療決定的思考過(guò)程。病歷結(jié)構(gòu)重要提示性標(biāo)記生命體征等檢測(cè)單體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單住院病歷入院記錄病程記錄會(huì)診記錄特殊記錄（麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查記錄等）化驗(yàn)單粘貼單檢查單粘貼單護(hù)理單、護(hù)理文書(shū)出院記錄病歷首頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容要求：客觀準(zhǔn)確全面規(guī)范及時(shí)邏輯精練格式要求：規(guī)范一致齊全版面要求：清晰規(guī)整不涂改各論第一部分住院病歷第二部分病程記錄第三部分特殊病程記錄及其他記錄（首次主任查房錄、首次主治查房錄、危重病人主任查房錄術(shù)前病程記錄、術(shù)后病程記錄、特殊檢查治療記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入科記錄、搶救記錄、出院前病程記錄……）（會(huì)診記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄死亡病歷討論記錄疑難病歷討論記錄……）第四部分申請(qǐng)單第一部分住院病歷住院病歷(inpatientmedicalrecords)一般項(xiàng)目(biographicaldata)主訴(chiefcomplaint)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系統(tǒng)回顧(reviewofsystem)個(gè)人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月經(jīng)史（女）生育史(menorrheaandchildbearing)家族史(familyhistory)體格檢查(physicalexamination)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(laboratoryandimagingstudies)摘要(abstract)初步診斷（入院診斷）(primarydiagnosis)(impressions)醫(yī)師簽名(recordersignature)住院病歷－－要求內(nèi)容要求：客觀準(zhǔn)確全面規(guī)范及時(shí)邏輯精練一致格式要求：規(guī)范統(tǒng)一齊全版面要求：清晰規(guī)整不涂改如何寫(xiě)住院病歷－－主訴要求：言簡(jiǎn)意賅能給出初步診斷不超過(guò)20個(gè)字。內(nèi)容結(jié)構(gòu)：有癥狀者：主要癥狀＋時(shí)間確無(wú)癥狀：體征或檢查結(jié)果＋時(shí)間如何寫(xiě)住院病歷－主訴例如：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時(shí)。反復(fù)咳、痰、喘10年。規(guī)律性餐前疼痛3年。間歇性跛行1年。進(jìn)行性排尿困難10年。頑固性尿頻、尿急、尿痛2年。無(wú)痛性全程肉眼血尿1月。發(fā)現(xiàn)腎囊腫1月。如何寫(xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史要求：語(yǔ)言：客觀準(zhǔn)確全面規(guī)范及時(shí)邏輯精練內(nèi)容：緊扣主訴。反映病情變化、診治過(guò)程（診斷、治療、效果）能夠初步進(jìn)行診斷、鑒別診斷如何寫(xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史內(nèi)容結(jié)構(gòu)：分四部分第一部分：初次發(fā)病情況＋診治情況。第二部分：病變發(fā)展演變過(guò)程。第三部分：本次就診原因、病情，診治經(jīng)過(guò)。第四部分：發(fā)病以來(lái)一般情況。（固定格式）如何寫(xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史內(nèi)容結(jié)構(gòu)第一部分：初次發(fā)病情況＋診治情況要求：詳細(xì)描述。初次發(fā)病的時(shí)間、原因、癥狀、伴隨癥狀、鑒別診斷癥狀、就診情況（診斷、治療、治療效果）住院病歷－現(xiàn)病史主訴：上腹持續(xù)性疼痛3月?；颊?月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，向左側(cè)背部放射，夜間明顯。屈曲位后疼痛略好轉(zhuǎn)。伴納差。腹痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)。無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)腹脹、腹瀉。無(wú)發(fā)熱。無(wú)盜汗。無(wú)黃染。到奉賢中心醫(yī)院就診，CT檢查提示胰腺占位。建議住院治療?；颊呶赐?。未再診治。上腹疼痛進(jìn)行性加重?！绾螌?xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史第二部分：病變發(fā)展演變過(guò)程。（要求：如病情沒(méi)有變化，簡(jiǎn)潔描述。發(fā)生重要病情變化，詳細(xì)描述。重復(fù)部分，視情況省略）如何寫(xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史主訴：反復(fù)咳、痰、喘20余年?，F(xiàn)病史：患者20余年前，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色膿痰，伴發(fā)熱（具體不詳）。無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)胸痛。無(wú)心悸、心慌。無(wú)盜汗、乏力。無(wú)下肢浮腫。到本院就診，胸片檢查，診斷慢性支氣管炎，給予抗生素治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受涼、或換季時(shí)上述癥狀發(fā)作，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)。5年前，冬季上述癥狀再次發(fā)作，伴有喘息、胸悶、憋氣。尚能平臥，無(wú)心悸、心慌。日常活動(dòng)不受限制。在本院就診，診斷“慢性支氣管炎、肺氣腫”，收住院，給予抗炎、平喘治療。……如何寫(xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史第三部分：本次就診原因、病情，診治經(jīng)過(guò)。要求：詳細(xì)描述。本次發(fā)病的時(shí)間、原因、癥狀、伴隨癥狀、鑒別診斷癥狀、就診情況（診斷、治療、治療效果），如果與前面有重復(fù)，可省略。如何寫(xiě)現(xiàn)病史主訴：反復(fù)右下腹痛10余年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者10余年前無(wú)誘因出現(xiàn)右中下腹陣發(fā)性疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛。無(wú)惡心，嘔吐。無(wú)腹脹。無(wú)腹瀉。無(wú)便秘，無(wú)黑便。無(wú)腰痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。無(wú)肉眼血尿。無(wú)發(fā)熱。無(wú)盜汗。到本院就診，診斷“急性闌尾炎”，建議手術(shù)治療，未同意。給于抗炎治療（具體不詳），腹痛緩解。后偶有右下腹疼痛，自服抗生素或到醫(yī)院給予抗炎治療，腹痛緩解。1天前，無(wú)誘因右下腹痛再次發(fā)作，自服甲硝唑每日3次，每次0.2g；頭孢拉定每日3次，每次0.5g。腹痛未緩解，逐漸加重，到本院急診，查B超：腹腔積液，血常規(guī)白細(xì)胞14×10^9/L，中性粒細(xì)胞80％。為進(jìn)一步治療，急診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入院?！Ｈ绾螌?xiě)住院病歷－－現(xiàn)病史第四部分發(fā)病以來(lái)一般情況。（固定格式）自發(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠、大便、小便、體重情況。與上面重復(fù)時(shí)，可省略或?qū)懸?jiàn)上述（依醫(yī)院情況、老師要求定）現(xiàn)病史—例1（78歲女性）右中下腹痛10余天患者于入院前10余天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右中下腹陣發(fā)性疼痛，呈隱痛，疼痛不向其他部位放射，無(wú)惡心，嘔吐。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽痛，咳嗽，無(wú)尿急，尿痛，無(wú)腹瀉。初時(shí)未行診治，疼痛時(shí)有緩解，但有反復(fù)，今覺(jué)右中下腹疼痛較前明顯，為持續(xù)性脹痛，至我院門(mén)診就診，查B超：腹腔積液，血尿常規(guī)均無(wú)異常。為進(jìn)一步治療而擬"腹痛，急性闌尾炎"入院。自起病以來(lái)，精神尚可，食欲睡眠尚佳，大小便正?！，F(xiàn)病史—例2左側(cè)腋下腫塊伴疼痛20天患者入院前20天，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下包塊，如鴨蛋大小，并自覺(jué)局部疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)局部紅腫，無(wú)皮膚潰爛。無(wú)咽痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無(wú)尿急，尿痛，無(wú)惡心、嘔吐。為進(jìn)一步治療，擬“左側(cè)臀部腫塊，纖維瘤？”收治入院。腹平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹肌緊張，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，無(wú)肝腎區(qū)扣擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，腸鳴音正常。左側(cè)腋下可捫及直徑約5cm大小的腫塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，無(wú)局部皮膚紅腫、破潰，無(wú)壓痛，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大?，F(xiàn)病史--例3右上腹痛4天患者于入院前4天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，不伴右肩背部位放射痛。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)身目黃染，無(wú)發(fā)熱（具體體溫不詳），無(wú)畏寒。當(dāng)時(shí)查血常規(guī)：WBC:16.5×10^9/L，N:87.6.%。B超示：膽囊炎，膽囊頸部結(jié)石。予對(duì)癥處理（具體不詳）后，腹痛有緩解。后又類(lèi)似發(fā)作1次。今為進(jìn)一步治療擬"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石"而入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。既往否認(rèn)反復(fù)發(fā)作的右上腹痛。現(xiàn)病史--例4右上腹疼痛1周，加劇1天伴發(fā)熱患者入院前2周無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，高熱39度，后保守治療好轉(zhuǎn)，1周前出現(xiàn)右上腹疼痛，伴惡心，嘔吐，同時(shí)有高熱，無(wú)黃疸，無(wú)腹瀉，無(wú)腹脹，無(wú)便血等，遂來(lái)我院就診，經(jīng)保守治療后效果欠佳，今起腹痛有加劇，伴發(fā)熱至39度，同時(shí)有輕度黃疸，現(xiàn)查血常規(guī)提示血白細(xì)胞22.62×10^9/L，N％94.2％，總膽紅素29.6U/L，ALT80U/L，AST68U/L，腹部B超提示肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，膽囊偏大，膽囊結(jié)石，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，膽總管偏粗，右腎囊腫?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收治入院?；颊咂剿匚讣{可，精神佳，睡眠可，二便無(wú)殊，近來(lái)體重?zé)o明顯減輕?，F(xiàn)病史例5便血伴大便習(xí)慣性狀改變6月患者于入院前6月無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)便血，為大便表面帶血，無(wú)膿血，無(wú)黑便，無(wú)便后滴血，不伴肛門(mén)口疼痛。同時(shí)伴大便次數(shù)增多，4-5次/天，大便稀爛，無(wú)水樣便，無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。初時(shí)未予重視，癥狀一直無(wú)緩解，現(xiàn)仍每次大便帶血，今至我院門(mén)診就診，查腸鏡：乙狀結(jié)腸腫物；病理：低分化腺癌。為進(jìn)一步治療擬"乙狀結(jié)腸癌"而入院。自起病以來(lái)，無(wú)高熱，無(wú)黃疸，無(wú)低熱盜汗，無(wú)腹脹，無(wú)肛門(mén)排氣排便減少或停止，無(wú)嘔血，無(wú)明顯消瘦，精神睡眠可，食欲一般，小便正常?，F(xiàn)病史--例6腹痛、腹脹2天患者入院前2天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹痛腹脹，腹痛主要位于臍周，呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重，伴腹瀉3-4次，呈稀便狀，色黃，否認(rèn)粘液膿血混著?；颊呓袢账煊谖以壕驮\，查腹部平片：小腸低位梗阻，為進(jìn)一步治療，急診擬"腸梗阻"收入病房。自起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)血便，體重?zé)o下降，精神睡眠不佳，食欲差，大便稀，小便正常?，F(xiàn)病史--例7中上腹痛伴惡心、嘔吐1天。患者于入院前1天無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，無(wú)腰部放射痛，伴有惡心、嘔吐，無(wú)皮膚黃染，無(wú)發(fā)熱（體溫不詳），無(wú)畏寒。初時(shí)未行診治，癥狀漸加重，至我院急診就診，查血常規(guī)：HB157g/L，WBC8.1*10^9/L，N88.0％，PLT143*10^9/L；上腹部CT：急性胰腺炎，胰周滲觶文詰ü芙崾贍埽謊矸勖福?721U/L。為進(jìn)一步治療擬"急性胰腺炎"而入院?；颊?年前因"急性膽源性胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石"于我院外科住院治療，后于2007.6.22全麻下行膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石＋左肝部分切除＋T管引流術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)類(lèi)似發(fā)作。此次起病以來(lái)，無(wú)腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，體重?zé)o下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正?！，F(xiàn)病史例8中上腹持續(xù)性脹痛1天?；颊哂谌朐呵?天無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，疼痛向背部位放射，不伴惡心嘔吐；無(wú)皮膚黃染；無(wú)發(fā)熱，無(wú)畏寒，休息后癥狀無(wú)緩解，遂至醫(yī)院就診，予以補(bǔ)液治療（具體不詳）后癥狀緩解。之后進(jìn)食油膩后上述癥狀復(fù)發(fā)，同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐，伴發(fā)熱。來(lái)本院急診就診，09.10.25血常規(guī)：WBC16.09×10^9/L，N86.7％。09.10.21血淀粉酶：3647U/L。09.10.25B超：膽囊結(jié)石，胰腺體積增大伴胰周少量積液，胰腺炎不能除外?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療擬"膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，膽源性胰腺炎"收入本科。此次起病以來(lái)，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，體重?zé)o下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常?；颊?9年5月曾因"膽囊結(jié)石，膽囊炎"至醫(yī)院就診，之后膽囊炎癥狀未復(fù)發(fā)?，F(xiàn)病史例9反復(fù)中上腹脹痛3年余?；颊哂谌朐呵?年余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹痛，不伴右肩背部位放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)身目黃染，無(wú)發(fā)熱（具體體溫不詳），無(wú)畏寒。曾至外院就診，予對(duì)癥處理（具體不詳）后，腹痛可緩解。后又類(lèi)似發(fā)作多次。近期來(lái)本院就診，09.9.15B超：膽囊結(jié)石，肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)。現(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療擬"膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎"而入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，無(wú)高熱，無(wú)黃疸，無(wú)腹脹，無(wú)腹瀉，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，體重?zé)o下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正?！，F(xiàn)病史例10發(fā)現(xiàn)左頸前無(wú)痛性腫塊半月患者于入院前半月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頸前有一腫塊，如葡萄大小，輕微疼痛，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)突眼，無(wú)性格脾氣改變，無(wú)惡心、嘔吐等不適。病程中，腫塊無(wú)明顯增大。到本院門(mén)診求診，查B超：左側(cè)甲狀腺混合性病灶，雙頸部淋巴結(jié)偏大。甲狀腺功能：正常范圍。故擬"左甲狀腺腫塊"收入病房。自起病以來(lái)，精神可，食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降?，F(xiàn)病史例11發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊1年患者于入院前1年，無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)一腫塊，當(dāng)咳嗽、站立時(shí)腫塊顯現(xiàn)，伴該側(cè)大腿根部墜脹感，腫塊進(jìn)入陰囊,平臥或用手回納時(shí)腫塊自行消失。初起時(shí)腫塊如拳頭大小，后漸增大，現(xiàn)如兒頭大小。無(wú)疼痛，無(wú)腹脹、便秘，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)發(fā)熱。來(lái)我院門(mén)診就診，為求進(jìn)一步診治擬“左側(cè)腹股溝斜疝"收入病房?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神睡眠尚佳，食欲正常，兩便正常，體重?zé)o明顯變化?，F(xiàn)病史例12背部疼痛半月余患者入院前半月余，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)背部疼痛，為持續(xù)性疼痛，伴有膿性滲出。無(wú)明顯畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹。逐至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗感染（克林霉素）、換藥等治療?；颊甙Y狀無(wú)緩解。且伴有發(fā)熱（具體體溫不詳）。為求進(jìn)一步診療，擬"背部癰，背部膿腫可能"收治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，夜眠可，兩便如常，體重?zé)o明顯減輕。現(xiàn)病史例13轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天患者入院前1天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)臍周疼痛不適，后轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近，疼痛為持續(xù)性，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)發(fā)熱，寒顫，無(wú)黃疸，胸悶，無(wú)黑便，便血，無(wú)腹瀉，腹脹，遂來(lái)我院就診，查血常規(guī)提示血白細(xì)胞14.27×10^9/L，N％68.9％，B超提示雙腎輸尿管未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，收治入院?；颊咂剿匚讣{可，精神佳，睡眠可，二便無(wú)殊，近來(lái)體重?zé)o明顯減輕。既往史：有高血壓史多年，口服藥物控制，否認(rèn)糖尿病，心臟病史，十余年前有類(lèi)似發(fā)作2次，保守治療后好轉(zhuǎn)。手術(shù)史：數(shù)十年前有剖腹產(chǎn)手術(shù)史現(xiàn)病史例14右中上腹痛3天余患者于入院前3天余無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右中上腹陣發(fā)性疼痛，呈脹痛，疼痛不向其他部位放射，不伴惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及咖啡樣物。無(wú)發(fā)熱（具體體溫未測(cè)），無(wú)咽痛，咳嗽，無(wú)尿急，尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)身目黃染。當(dāng)時(shí)自以為胃炎，經(jīng)口服胃藥后癥狀仍有反復(fù)。2天前至我院急診就診，查細(xì)共緾T：膽囊結(jié)石伴炎癥，肝內(nèi)多發(fā)低密度影：囊腫？左腎囊腫；血常規(guī)：HB141g/L，WBC8.67*10^9/L，N58.4％，PLT191*10^9/L。經(jīng)補(bǔ)液對(duì)癥治療，疼痛有所改善，1天前再次出現(xiàn)右中上腹痛，再至我院就診，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)明顯改善，為進(jìn)一步治療而擬"急性膽囊炎、膽囊結(jié)石"入院。自起病以來(lái)，精神尚可，食欲睡眠欠佳，大小便可?，F(xiàn)病史例15反復(fù)左腰痛兩周，發(fā)熱3天患者2周前因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰背疼痛，伴左下腹會(huì)陰部放射痛，疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作，逐漸加重，伴左下腹疼痛不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻尿急，無(wú)排尿困難，無(wú)排尿中斷，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示左側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎結(jié)石，左腎積水，予抗感染解痙治療，疼痛可緩解，3天前患者感左腰痛加重，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39度，來(lái)院急診，予尿常規(guī)檢查提示泌尿系感染，予頭孢替安抗感染治療后感腰痛稍緩解，體溫正常，但腰痛仍反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步抗感染及手術(shù)治療收入院?；颊呓鼇?lái)一般情況尚可，睡眠可，精神可，進(jìn)食不佳，胃納差，二便通暢，無(wú)明顯體重改變?，F(xiàn)病史例16進(jìn)行性排尿困難2年，突發(fā)排尿不能2周患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿等待，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，射程短，夜尿1～3次。無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)腎區(qū)疼痛，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿痛。無(wú)尿道外口溢尿。無(wú)會(huì)陰部不適。未就診。上述癥狀緩慢加重。2周前患者突發(fā)排尿不能，急診來(lái)我院，考慮前列腺增生，尿潴留，留置導(dǎo)尿管至今。今日患者來(lái)我院，擬行手術(shù)治療，收住院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，一般可，納佳，夜眠佳，大便通暢，無(wú)明顯體重改變?，F(xiàn)病史例16排尿不暢3月，加重伴尿急、尿痛10天患者于3月前始感排尿不暢，變換體位后好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)來(lái)我院行B超檢查示：雙腎內(nèi)少量積水、膀胱結(jié)石，未予特殊治療。10天前患者感排尿不暢癥狀較前加重，伴尿急、尿痛，無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)肉眼血尿，無(wú)腰部疼痛，無(wú)會(huì)陰部不適。遂再次來(lái)我院就診，行CT檢查示：膀胱結(jié)石，尿常規(guī)提示泌虻欄腥荊耪鋦榪股刂瘟菩Ч患眩頰嘸沂粢笫質(zhì)踔瘟疲適杖朐骸；頰?1年前因氣體中毒致腦組織損傷，現(xiàn)長(zhǎng)期臥床中，無(wú)生活自理能力。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠良好，大便正常，小便見(jiàn)上述，體重?zé)o改變。現(xiàn)病史例17右側(cè)陰囊增大7年伴墜脹不適1月患者于7年前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊增大，內(nèi)有約鴿蛋大小腫塊。陰囊表面皮膚正常，無(wú)紅腫熱痛。腫塊表面光滑，無(wú)壓痛，同側(cè)睪丸不能觸及。腫塊大小在運(yùn)動(dòng)及體位改變后無(wú)明顯變化。近一月患者感右側(cè)陰囊墜脹不適，無(wú)疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿急、尿痛及肉眼血尿。隧來(lái)我院就診，門(mén)診考慮"右睪丸鞘膜積液"，患者要求手術(shù)治療，故收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠良好，大便正常，小便見(jiàn)上述。體重?zé)o改變?，F(xiàn)病史例18突發(fā)右腰痛伴嘔吐1天余?；颊咦蛉障挛鐭o(wú)誘因突發(fā)右腰痛，疼痛呈絞窄樣，無(wú)放射痛。伴惡心、嘔吐。無(wú)尿頻、尿急、尿痛。無(wú)肉眼血尿。無(wú)排尿困難。無(wú)排尿中斷。無(wú)會(huì)陰不適。無(wú)發(fā)熱。無(wú)盜汗。到本院就診，B超檢查提示"右腎、右輸尿管上段積水"，尿常規(guī)"WBC0個(gè)/HP，RBC滿視野/HP"。診斷"右腎絞痛、右腎積水"。給止痛、解痙治療，癥狀部分緩解。今上午再次出現(xiàn)右腰痛加重。門(mén)診以"右腎絞痛，右腎積水"收住院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食睡眠、良好，大小便正常，體重?zé)o改變?，F(xiàn)病史例19進(jìn)行性排尿困難10年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿等待，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，射程短，夜尿1～3次。無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)腎區(qū)疼痛，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿痛。無(wú)尿道外口溢尿。無(wú)會(huì)陰部不適。未就診。上述癥狀緩慢加重?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步就診，收治入院。發(fā)病來(lái)患者神清，精神可，胃納、夜眠佳，大便正常，體重?zé)o明顯減輕?，F(xiàn)病史例20進(jìn)行性排尿困難10年余，不能排尿3周。

患者約10年前無(wú)誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿等待，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，射程短，夜尿1～3次。無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)腎區(qū)疼痛，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿痛。無(wú)尿道外口溢尿。無(wú)會(huì)陰部不適。未就診。上述癥狀緩慢加重。3個(gè)月前，患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱”入住古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，診斷“慢支急性發(fā)作”，予抗感染治療。3周前患者住院期間無(wú)誘因突發(fā)不能排尿，予留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿期間反復(fù)出現(xiàn)血尿，查B超“前列腺增生，雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)異?！薄檫M(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院，擬“前列腺增生，尿潴留，肺炎，高血壓，腦梗后遺癥”收住院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，一般情況差，納差，夜眠欠佳，大便較干結(jié)，無(wú)明顯體重改變?；颊吒哐獕憾嗄辏唧w不詳，平時(shí)服用"安內(nèi)真"，血壓控制不詳。平時(shí)常有咳嗽、咳痰，于冬、春季節(jié)加重，曾于外院行支氣管造影檢查，診斷"支氣管擴(kuò)張"。3個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰伴發(fā)熱，體溫最高39度，于古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行抗感染治療至今。3個(gè)月前突發(fā)左側(cè)偏癱，在第六人民醫(yī)院就診，診斷"腦梗塞"，目前仍有左側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，服用"阿斯匹林"抗凝?，F(xiàn)病史例21漸進(jìn)性排尿困難2年，肉眼血尿3天患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，排尿等待，夜尿2－3次。未予正規(guī)治療?；颊?天前無(wú)誘因出現(xiàn)肉眼血尿，為全程性，無(wú)尿急、尿痛癥狀，無(wú)腰背部疼痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)膀胱區(qū)腫痛不適?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行B超檢查，提示：膀胱腫瘤可能，前列腺增生?；颊邽槊鞔_診斷，要求入院進(jìn)一步完善檢查。患者有糖尿病史20年余，平時(shí)口服降糖藥，血糖控制情況不詳。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠可，大便正常，小便見(jiàn)上述。體重?zé)o改變。診斷：膀胱占位前列腺增生現(xiàn)病史例22漸進(jìn)性排尿困難4年加重1周伴胸悶、氣喘半月患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿等待，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，射程短，夜尿1～3次。未正規(guī)治療。1周前患者排尿困難癥狀加重，排尿費(fèi)力，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)腎區(qū)疼痛，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿痛。無(wú)尿道外口溢尿。無(wú)會(huì)陰部不適。來(lái)我院就診，門(mén)診診斷為前列腺增生?；颊哂新灾夤苎?、肺氣腫病史，間斷性發(fā)作。1月前因慢性支氣管炎急性發(fā)作我我院呼吸內(nèi)科住院治療，診斷有：慢性肺源性心臟病、右心功能不全，患者藥物治療中。本次入院擬完善檢查，進(jìn)一步改善排尿癥狀?；颊叽舜伟l(fā)病以來(lái)，精神萎，胃納可，睡眠差，體重?zé)o明顯減輕。曾患疾?。?年前有"消化道出血"病史，內(nèi)科保守治療后治愈，診斷：1.前列腺增生2.慢性支氣管炎、肺氣腫3.慢性肺源性心臟病、右心功能不全現(xiàn)病史例23排尿困難3年余，尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱3天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿等待，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，射程短，夜尿3～4次。無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)腎區(qū)疼痛，無(wú)排尿中斷，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿痛。無(wú)尿道外口溢尿。無(wú)會(huì)陰部不適。未就診。上述癥狀穩(wěn)定。3天前，突發(fā)尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱。尿頻明顯加重，夜尿達(dá)30余次。體溫最高38度，無(wú)寒顫。無(wú)肉眼血尿。無(wú)腰酸、腰痛。到本院就診，查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)"白細(xì)胞滿視野"，B超"雙側(cè)多囊腎，前列腺增生伴結(jié)石"，診斷"泌尿道感染，前列腺增生癥"。欲進(jìn)一步診斷、治療，收住院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，一般可，飲食、睡眠佳，大便通暢，小便見(jiàn)上述。無(wú)明顯體重改變。患者"慢性支氣管炎"10余年，常有咳嗽、咳痰伴氣喘發(fā)作。冬春季節(jié)加重。平時(shí)用"博利康尼、喘定、沐舒坦"等控制癥狀可。診斷：泌尿道感染前列腺增生雙腎囊腫慢性支氣管炎現(xiàn)病史例24發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石2年，右腰部陣發(fā)性絞痛10天?；颊?年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)"右腎結(jié)石"（具體不詳），予體外震波碎石3次，并予口服排石治療。偶有右腰酸痛。無(wú)寒顫、發(fā)熱。無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)腹痛、腹脹。未見(jiàn)排石，未隨訪。10天前無(wú)誘因下突然出現(xiàn)右腰痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，腰痛發(fā)作時(shí)劇烈難忍，不向會(huì)陰部放射。無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腹痛、腹脹。無(wú)寒顫、發(fā)熱、盜汗。無(wú)下肢浮腫。外院就診，查B超提示“右輸尿管結(jié)石、右腎積水，右腎結(jié)石”，予抗感染、解痙、止痛治療后癥狀緩解。在外院擬行IVP檢查時(shí)發(fā)生碘劑過(guò)敏，緊急予抗過(guò)敏治療后緩解?；颊邽檫M(jìn)一步診治來(lái)我院，擬“右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石、右腎積水”收入病房。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠良好，大便正常，小便見(jiàn)上述。體重?zé)o改變。診斷：右輸尿管結(jié)石右腎積水右腎結(jié)石如何寫(xiě)住院病歷－－既往史內(nèi)容：既往健康狀況。既往患病情況。傳染病史及接觸史。既往手術(shù)史。藥物、食物過(guò)敏史。是否有與本次疾病可能相關(guān)的病史。預(yù)防接種史。要求：

1.一致性（與系統(tǒng)回顧、部分體格檢查）；

2.適當(dāng)詳細(xì)?！痢聊昵埃颉啊?，在××醫(yī)院，診斷××病。治療情況，目前治療、病情?！痢聊昵耙颉啊辈?，在××醫(yī)院，××麻醉下行××手術(shù)。治療效果，目前情況。

3.多種病史、手術(shù)史按類(lèi)排列，按時(shí)間順序排列。如何寫(xiě)住院病歷－－既往史例1：既往體鍵，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，及其密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。預(yù)防接種史具體不詳。例2：10年前因“心慌、胸悶”到瑞金醫(yī)院診斷冠心病。給予藥物治療，好轉(zhuǎn)出院（具體不詳）?，F(xiàn)口服復(fù)方丹參片，現(xiàn)病情穩(wěn)定。2天前，受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈黃色粘痰，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶、憋氣。未診治，現(xiàn)癥狀無(wú)緩解。1年前，因“膽囊炎”在華山醫(yī)院行全麻下腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。治愈出院。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史具體不詳。如何寫(xiě)住院病歷－－系統(tǒng)回顧按八大系統(tǒng)分類(lèi)寫(xiě)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：有無(wú)常見(jiàn)病、多發(fā)病癥狀。既往史涉及疾病癥狀。注意：條理清晰，與既往史一致。不要寫(xiě)診斷性名詞，不要寫(xiě)體征。如何寫(xiě)住院病歷－－個(gè)人史出生地，居住地遷移情況，疫區(qū)接觸史，吸煙、飲酒史，特殊飲食嗜好，冶游史，重大精神創(chuàng)傷史。是否與本次疾病相關(guān)的情況（如居住環(huán)境、飲食、生活狀況等）。吸煙史飲酒史格式：吸煙*支/日×*年，戒煙*年。飲酒*g/日×*年，戒酒*年。如何寫(xiě)住院病歷－－婚姻史內(nèi)容

×歲結(jié)婚，配偶健康狀況，子女情況，家庭情況。注意：避免引起家庭糾紛。保護(hù)患者隱私。如何寫(xiě)住院病歷－－月經(jīng)生育史初潮年齡月經(jīng)情況（行經(jīng)情況，有無(wú)痛經(jīng)，月經(jīng)量）末次月經(jīng)日期。生育情況（孕×產(chǎn)×流×）。注意保護(hù)患者隱私，避免家庭糾紛。如何寫(xiě)住院病歷－－家族史父母身體狀況，兄弟姐妹情況，有無(wú)家族病史，遺傳病史。例：父親患有高血壓病，母親體健。有兄長(zhǎng)1人，弟1人，均體健。否認(rèn)家族病、遺傳病及類(lèi)似病史。如何寫(xiě)住院病歷－－體格檢查要求：全面、客觀、一致、邏輯、準(zhǔn)確。內(nèi)容：（略）記憶方法：結(jié)合自身，從上到下，由外到內(nèi)，視觸叩聽(tīng)，特殊檢查。如何寫(xiě)住院病歷－－輔助檢查要求：充分、必要、為診斷提供依據(jù)。格式：本院檢查項(xiàng)目（時(shí)間檢查號(hào)）：必要內(nèi)容外院檢查項(xiàng)目（時(shí)間檢查號(hào)醫(yī)院名稱(chēng)）：必要內(nèi)容如何寫(xiě)住院病歷－－摘要內(nèi)容：一般信息＋簡(jiǎn)要病史＋重要的既往史、個(gè)人史、家族史等＋體格檢查（重要的體征、陰性體征）＋具有重要診斷意義的輔助檢查。如何寫(xiě)住院病歷－－診斷要求：準(zhǔn)確、規(guī)范、術(shù)語(yǔ)、一致概括、全面、重點(diǎn)突出一致要求：第一診斷與主訴、病史一致。其他診斷與病史內(nèi)容一致格式一致規(guī)范：用詞規(guī)范格式規(guī)范格式：初步診斷：

××××××××××××××××××××

簽名如何寫(xiě)住院病歷－－診斷內(nèi)容病因診斷病理解剖診斷〔解剖學(xué)診斷、病理學(xué)診斷〕

（包括疾病的分期、分級(jí)）病理生理診斷〔功能診斷〕

（包括疾病的分期、分級(jí)）并發(fā)癥的診斷

伴發(fā)疾病的診斷如何寫(xiě)住院病歷－－診斷例11.風(fēng)濕性心瓣膜病－－－－－－－病因診斷二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全－－－病理解剖診斷心房顫動(dòng)－－－－－－－－－病理生理診斷心功能III級(jí)－－－－－－－－病理生理診斷

2.慢性扁桃體炎－－－－－－－－－伴發(fā)疾病診斷

3.腸蛔蟲(chóng)癥－－－－－－－－－－－伴發(fā)疾病診斷如何寫(xiě)住院病歷－－診斷病因診斷：致病的原因和本質(zhì)。－－最重要、最理想的診斷病理解剖診斷：對(duì)病變部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)變化的判斷。病理生理診斷機(jī)體功能變化。并發(fā)癥的診斷

原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致的損害，與主要疾病性質(zhì)不同，但發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。伴發(fā)疾病的診斷同時(shí)存在的，于主要診斷不相關(guān)的疾病，對(duì)機(jī)體和主要疾病可能有影響。如何寫(xiě)住院病歷－－診斷例1

輸尿管結(jié)石（左側(cè)，上段）--病因解剖腎積水（左側(cè)，重度）--------病理并發(fā)癥腎功能受損（左側(cè)）-----------功能診斷

如何寫(xiě)住院病歷－－診斷例31.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.慢性肺源性心臟病室心期前收縮心功能II級(jí)

4.肺源性腦病

5.呼吸功能衰竭II型

6.齲齒如何寫(xiě)住院病歷－－診斷血尿待診前列腺增生？膀胱腫瘤？泌尿道感染？腰痛待診腰椎鍵盤(pán)突出？腰椎管狹窄？腰肌勞損？難以明確的診斷：突出的癥狀或體征待診。例如：如何寫(xiě)住院病歷－－簽名要求：字跡工整，無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)需有上級(jí)簽名。如何寫(xiě)住院病歷住院病歷

××××××××××××××××……主訴：××××××?，F(xiàn)病史：××既往史：系統(tǒng)回顧：××××個(gè)人史：婚姻史：月經(jīng)生育史：家族史：體格檢查體溫脈搏呼吸血壓………………………………

專(zhuān)科情況………………（外）實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查×××××

摘要×××××

初步診斷

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