痛經(jīng)多媒體課件

痛經(jīng)

病例介紹

李某，16歲，學(xué)生。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28~32天，經(jīng)期5~7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來潮第1-2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟剩璺雇此幹雇?，本次月?jīng)為9月29日，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹冷痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。

痛經(jīng)的定義凡在經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性下腹疼痛及其他癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、面色蒼白、手足厥冷等癥，影響工作及生活者，稱為“痛經(jīng)”。痛經(jīng)為婦科最常見的癥狀之一，約33.1%的婦女均有痛經(jīng)，其中13.55%痛經(jīng)嚴(yán)重。沿革最早見于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄吨T病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)?！痹l(fā)性痛經(jīng)無盆腔器質(zhì)性病變，也稱功能性痛經(jīng)，常見于年輕未產(chǎn)女性。繼發(fā)性痛經(jīng)指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、宮頸狹窄、宮內(nèi)異物等引起的月經(jīng)期疼痛，多發(fā)生于育齡期婦女。病因病機(jī)

沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”何以疼痛伴隨月經(jīng)周期發(fā)作，經(jīng)凈疼痛又常能自消？與經(jīng)期前后沖任、胞宮氣血周期變化有關(guān)。胞宮平時(shí)藏精氣而不瀉，血海由空虛到滿盈，變化緩慢，氣血平和。經(jīng)前、經(jīng)期血海由滿盈到溢瀉，沖任氣血變化急鄹。若邪氣內(nèi)伏，與氣血搏結(jié)，沖任胞宮氣血運(yùn)行不暢，則不通而痛；經(jīng)期或經(jīng)后，經(jīng)血下瀉必耗氣耗血，沖任胞宮失養(yǎng)，則不榮而痛。經(jīng)凈后，沖任、胞宮氣血漸復(fù)則疼痛自止。病位在胞宮，變化在氣血,表現(xiàn)為痛證常見病因病機(jī)氣滯血瘀

肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀阻胞宮、沖任。經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血更加壅滯，“不通則痛”；寒濕凝滯

內(nèi)傷于寒，或過于貪涼，或久居陰濕之地，風(fēng)冷寒濕客于沖任、胞宮，以致胞宮、沖任氣血凝滯。陽虛內(nèi)寒

素稟陽虛，陰寒內(nèi)盛，沖任、胞宮失于溫煦，經(jīng)期氣血下注沖任，寒凝血脈，使經(jīng)血運(yùn)行遲滯，發(fā)為痛經(jīng)。濕熱瘀阻

經(jīng)期、產(chǎn)后（包括墮胎、小產(chǎn)后）攝生不慎而感濕熱之邪,濕熱與血相搏結(jié)，流注沖任,蘊(yùn)結(jié)于胞宮,阻滯氣血,經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血更加壅滯不暢，發(fā)為痛經(jīng)。氣血虛弱

脾胃虛弱，化源不足，或大病久病或大失血后，氣血俱虛，沖任氣血虛少，經(jīng)期、經(jīng)后血海氣血更加空虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)；兼之氣虛血滯，無力流通，因而發(fā)生痛經(jīng)。肝腎虧損

多因稟賦虛弱，肝腎本虛，或因多產(chǎn)房勞，損及肝腎，精虧血少，沖任不足，胞宮失養(yǎng)，經(jīng)期、經(jīng)后血海更虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，而致痛經(jīng)。診斷要點(diǎn)

病史

經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術(shù)史。癥狀

腹痛多發(fā)生于行經(jīng)第1～2天或經(jīng)期前1～2天，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重,但一般無腹肌緊張或反跳痛

檢查

婦科檢查無陽性體征者屬功能性痛經(jīng)，部分患者可見子宮體極度屈曲或?qū)m頸口狹窄；如盆腔內(nèi)有粘連、包塊、結(jié)節(jié)、附件區(qū)增厚或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢查B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影有助于明確痛經(jīng)的原因。檢查—原發(fā)性與繼發(fā)性痛經(jīng)區(qū)別原發(fā)性痛經(jīng)一般無明顯病變，部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄——經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮，引起疼痛。繼發(fā)性痛經(jīng)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：子宮后壁、子宮骶韌帶、主韌帶等處可觸到痛性結(jié)節(jié)，子宮粘連，活動(dòng)受限，或附件區(qū)可捫及卵巢囊腫（巧克力囊腫）。繼發(fā)性痛經(jīng)的常見疾病1.盆腔子宮內(nèi)膜異位灶2.卵巢巧克力囊腫3.子宮腺肌癥與卵巢巧克力囊腫4.卵巢子宮內(nèi)膜異位灶1234鑒別診斷之一痛經(jīng)異位妊娠停經(jīng)史無有出血情況量如經(jīng)量量少、不規(guī)則疼痛部位小腹一側(cè)少腹腹部檢查下腹部平坦，可有壓痛，無反跳痛；移動(dòng)性濁音（-）腹脹，甚至膨隆，有壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）婦檢正常宮頸擺舉痛，子宮漂浮感全身檢查眼瞼正常，血壓正常眼瞼淡白，血壓下降妊娠試驗(yàn)陰性陽性B超子宮正常宮外孕囊或包塊血象正常HGB、RBC下降后穹窿穿刺無不凝血可抽出不凝血

·痛經(jīng)·

鑒別診斷之二痛經(jīng)胎動(dòng)不安停經(jīng)史無有出血情況量如經(jīng)量量少、色以咖啡色為多見疼痛情況小腹疼痛、腰痛小腹隱痛、有下墜感，腰痠婦檢正常宮體增大與孕齡相符，質(zhì)軟妊娠試驗(yàn)陰性陽性B超子宮正常宮內(nèi)孕囊，或可見胚芽鑒別診斷之三痛經(jīng)急性盆腔炎病史有痛經(jīng)史有炎癥史發(fā)熱無有白帶正常量多，色黃稠，或有異味腹部檢查平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛腹肌緊張，下腹部壓痛、反跳痛明顯婦檢正常附件區(qū)增厚，觸痛明顯血象WBC正常WBC升高辨證論治

痛經(jīng)辨證首先當(dāng)識(shí)別痛證的屬性痛在經(jīng)前、經(jīng)期之初、中多屬實(shí)；痛在月經(jīng)將凈或經(jīng)后多屬虛。疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛多屬實(shí)；隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛。實(shí)證痛經(jīng)

經(jīng)前陰血下聚血海胞宮由虛而盈實(shí)證病因易生淤滯

兩因相感,更易淤滯

不通則痛隨著經(jīng)血的排出,瘀去痛解。虛證痛經(jīng)

經(jīng)后經(jīng)血溢瀉胞宮空虛虛證病因

兩因相感,胞宮更失濡養(yǎng)

不榮則痛隨著胞宮的逐漸滿盈，胞宮得養(yǎng)，疼痛解除。痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時(shí)痛時(shí)止者多為氣滯。絞痛、冷痛得熱痛減多屬寒；灼痛得熱痛增多為熱。痛在兩側(cè)少腹病多在肝，痛在腰際病多在腎。痛經(jīng)的治療原則，以調(diào)理沖任、胞宮氣血為主。月經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)；平時(shí)辨證求因以治本，同時(shí)應(yīng)因時(shí)治宜。

氣滯血瘀證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛暫減，乳房脹痛，胸悶不舒。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草陽虛內(nèi)寒證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹冷痛，喜按，得熱則舒，經(jīng)量少，經(jīng)色黯淡，腰腿酸軟，小便清長。舌淡胖、苔白潤。治法：溫經(jīng)扶陽，暖宮止痛。方藥：溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加附子、艾葉、小茴香。吳茱萸當(dāng)歸芍藥川芎人參生姜麥門冬半夏牡丹皮阿膠甘草桂枝寒濕凝滯證主要證侯：經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒，經(jīng)量少，色紫黯有塊，伴形寒肢冷，小便清長。苔白，脈細(xì)或沉緊。治法：溫經(jīng)散寒除濕，化瘀止痛。方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加蒼術(shù)、茯苓。小茴香干姜延胡索沒藥當(dāng)歸川芎肉桂赤芍蒲黃五靈脂濕熱瘀阻證主要證候：經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱脹痛，拒按，經(jīng)色黯紅，質(zhì)稠有塊，平素帶下量多色黃，或平時(shí)小腹痛，經(jīng)來疼痛加劇，或伴低熱起伏，小便黃赤。舌紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加紅藤、敗醬草、薏苡仁。氣血虛弱證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適，月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀，面色無華，頭暈心悸，神疲乏力。舌淡，脈細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛。方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索。人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地黃生地黃

肝腎虧損證主要證候：經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛，經(jīng)行量少，色黯淡，質(zhì)稀薄，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。治法：益腎養(yǎng)肝，緩急止痛。方藥：調(diào)肝湯（《傅青主女科》）。當(dāng)歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草其他療法

體針

寒濕凝滯證中極、水道、地機(jī)；氣滯血瘀證，氣海、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)；濕熱瘀阻證，次髎、陰陵泉；氣血虛弱證，命門、腎俞、關(guān)元、足三里、照海。

耳針子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、腎、脾、肝。每次選2~4穴，用中、強(qiáng)刺激，留針15~20min。適于各型痛經(jīng)。

急癥處理：中成藥止痛：田七痛經(jīng)膠囊、蒲田膠囊等針灸、吳茱萸炒粗鹽熱敷等西藥止痛：顱痛定、阿托品、度冷丁、曲馬多、阿托品0.5mg、654-210mg、黃體酮20mg等。李某，女，30歲，待業(yè)，已婚3月，未育，暫避孕。于2009．7．16．8：00AM就診。主訴：經(jīng)行下腹劇痛2小時(shí)，伴汗出，嘔吐。現(xiàn)病史：素有“痛經(jīng)”史，時(shí)輕時(shí)重，偶需服止痛片，腰酸，月經(jīng)周期30~40天，經(jīng)期5~7天，量中，色紅，夾血塊，上次月經(jīng)6月13日~17日，量如常。今早月經(jīng)來潮，量少，經(jīng)色黯淡，6時(shí)許，覺下腹劇痛持續(xù)不解，喜按，得熱則舒，伴腰腿酸軟，小便清長，頭暈，汗出，四肢濕冷，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，納欠佳，二便正常。舌淡胖、苔白潤，脈沉。病案分析體查：神情，面色蒼白，血壓80/50mmHg，皮膚濕冷，未見貧血貌，心肺聽診正常，全腹平軟，下腹無壓痛，無反跳痛，叩診移動(dòng)性濁音陰性，未捫及包塊。舌淡，苔薄白，脈沉。衛(wèi)生巾上見少量暗紅色血污。提問：

1.應(yīng)診斷為何病何種中醫(yī)證型？

2.如何處方用藥?中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。證型：陽虛內(nèi)寒證。治法：溫經(jīng)扶陽，暖宮止痛。方：溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加艾葉、小茴香。藥物：吳茱萸當(dāng)歸芍藥川芎人參生姜麥門冬半夏牡丹皮阿膠甘草桂枝總結(jié)治療原則以調(diào)理沖任氣血為主，按“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則進(jìn)行治療。治療分兩個(gè)階段：月經(jīng)期行氣和血止痛以治其標(biāo)，以通為主，虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則瀉而通之。平時(shí)審證求因以治本，以調(diào)為法，調(diào)氣和血，調(diào)理沖任。同時(shí)，還應(yīng)兼顧素體情況，辨證用藥，使之氣順血和，沖任流通，經(jīng)血暢行。

注意因痛經(jīng)與月經(jīng)關(guān)系密切，故不論對何種病因病機(jī)的痛經(jīng)，均宜在月經(jīng)來潮前夕加用理氣藥，月經(jīng)期中加用理血藥，月經(jīng)干凈后加用養(yǎng)血和血藥。經(jīng)期不宜用滋膩或過于寒涼的藥物以免滯血。治療時(shí)間一般主張3個(gè)周期以上，并應(yīng)預(yù)防用藥，經(jīng)前3~5天即開始治療。護(hù)理評估病史患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史；詢問與痛經(jīng)相關(guān)的因素，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系，疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)以及程度；是否需服用止痛藥，用藥的量；疼痛時(shí)所伴隨的癥狀及自覺能緩解疼痛的方法和體位身心狀況精神不振，心情不舒，懼怕輔助檢查B超護(hù)理診斷疼痛恐懼預(yù)期目標(biāo)疼痛緩解，伴隨癥狀減輕恐懼感減輕或消失，并能采取應(yīng)對