肝臟營(yíng)養(yǎng)支持

肝臟外科病人圍手術(shù)期

營(yíng)養(yǎng)支持四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽胰外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

肝臟外科病人(無(wú)論是肝外傷、門(mén)脈性肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸等)均有不同程度的肝功能受損的表現(xiàn)。此時(shí)機(jī)體出現(xiàn)對(duì)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝紊亂,表現(xiàn)為肝糖原儲(chǔ)備減少、糖異生增強(qiáng),蛋白質(zhì)氧化分解增加,血漿蛋白合成減少,脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)受阻。80%～100%的病人存在不同程度的蛋白－能量營(yíng)養(yǎng)不良(proteinenergymalnutrition,PEM),在接受手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下,上述表現(xiàn)尤為突出。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性由于應(yīng)激時(shí),機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗,糖耐量下降及糖利用障礙,單一輸注高濃度糖并不能滿(mǎn)足體內(nèi)能源的需要,反而由于應(yīng)激狀態(tài)下血中促分解激素的增加,機(jī)體將大量分解蛋白質(zhì),以獲得能量,從而加重負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)分解增加而又得不到外源性補(bǔ)充的情況下,免疫球蛋白水平下降,使得機(jī)體抵御感染的物質(zhì)基礎(chǔ)嚴(yán)重不足,這對(duì)術(shù)后感染和一些并發(fā)癥的發(fā)生有著密切的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition

riskscreening2002,NRS2002)作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度4方面構(gòu)成,如果患者年齡在70歲以上,要在總分上加1分。標(biāo)準(zhǔn):(1)評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃;(2)評(píng)分<3分暫不需要營(yíng)養(yǎng)支持,需定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查外科醫(yī)師在考慮患者圍手術(shù)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral

nutrition,PN)或糖電解質(zhì)輸液時(shí),應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在并結(jié)合臨床研究結(jié)論來(lái)做出選擇。只有適當(dāng)?shù)闹委煵拍転榛颊邘?lái)良好的結(jié)局并節(jié)省費(fèi)用。能源物質(zhì)的選擇

葡萄糖制劑來(lái)源豐富,價(jià)廉,其節(jié)氮效應(yīng)早已肯定,是臨床應(yīng)用最多的能源物質(zhì)。但肝硬化病人合并有糖代謝異常者高達(dá)80%,糖耐量曲線明顯升高,組織對(duì)胰島素敏感性降低。此時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)給的葡萄糖不僅可能導(dǎo)致高血糖,還可能因未被徹底耗盡而轉(zhuǎn)化為脂肪,?？沙练e在肝內(nèi)加重肝功能的損害。因此,葡萄糖作為主要能源用于肝功能異常的病人顯然是不合適的。能源物質(zhì)的選擇

脂肪乳劑主要特點(diǎn)是等滲、熱量密度大和富含必需脂肪酸(EFA)。與葡萄糖相反,應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體對(duì)脂肪乳劑的利用明顯加快,即使同時(shí)輸入一定量的葡萄糖,脂肪氧化仍能繼續(xù)進(jìn)行。有作者提出,脂肪乳劑使用以不超過(guò)1.5g/kg/d為宜,輸入10%脂肪乳劑不少于4h,以使輸入的乳劑有足夠的時(shí)間被“消化”,從而避免肝損害的加重。能源物質(zhì)的選擇肝硬化時(shí)肝臟合成載脂蛋白CⅡ、白蛋白、肝甘油三酯酶均減少。目前臨床常用的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT)的體內(nèi)代謝因依賴(lài)上述諸因素,故其代謝清除必然受到影響。近年來(lái),中、長(zhǎng)鏈甘油三酯(MCT/LCT,MCT∶LCT=1∶1)廣泛應(yīng)用于臨床,其主要特點(diǎn)是其易被氧化和肝臟幾乎無(wú)沉積,與LCT乳劑相比,MCT體內(nèi)代謝迅速,清除速率約一倍于LCT乳劑;在依賴(lài)與白蛋白和載脂蛋白CⅡ結(jié)合而降解的程度較輕;并且不需要肉毒堿的攜帶可直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行β-氧化;對(duì)膽紅素代謝干擾亦較小。能源物質(zhì)的選擇因此,對(duì)肝臟外科病人有肝功能異?；螯S疸病人,傾向于選擇中、長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑,以期取得更好的治療效果。現(xiàn)有更新的設(shè)想,即將LCT和MCT予以人工組合構(gòu)成,稱(chēng)為結(jié)構(gòu)型脂肪酸,有報(bào)道其營(yíng)養(yǎng)效應(yīng)更優(yōu)于MCT/LCT混合乳劑。恰當(dāng)?shù)臒岬群桶被峁┙o

對(duì)于肝臟外科病人而言,40%的熱量應(yīng)由脂肪乳劑提供,以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用。氮攝入量相應(yīng)提高到0.20～0.25g/kg/d,熱氮比由既往的150∶1降至100～120∶1。還要根據(jù)體重與病情定出合理的能量與蛋白質(zhì)需要,循序漸進(jìn)地提供營(yíng)養(yǎng)支持,絕不可造成代謝負(fù)荷過(guò)重。恰當(dāng)?shù)臒岬群桶被峁┙o

在肝細(xì)胞功能障礙時(shí),氨基酸代謝受到影響,出現(xiàn)苯丙氨酸等芳香族氨基酸(AAA)升高,使支鏈氨基酸(BCAA)與AAA的比值降低,血氨升高。以富含BCAA的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源,將有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān),調(diào)整血漿BCAA/AAA比例,防止及糾正肝性腦病,減少骨骼肌蛋白分解,改善蛋白質(zhì)合成。恰當(dāng)?shù)臒岬群桶被峁┙o

谷氨酰胺(Glutamine,Gln)可增加肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽含量,從而起到保護(hù)肝細(xì)胞及防止其氧化損傷的作用。藥理劑量下的精氨酸有助于促進(jìn)肝臟蛋白合成,增強(qiáng)免疫機(jī)能,以及糾正肝性腦病。最近還有報(bào)道,S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用。營(yíng)養(yǎng)配方組成標(biāo)準(zhǔn)配方為:熱卡35～40kcal/kg/d,其中30%～50%由脂肪供能。0.2～0.25g/kg/d氮攝入已能夠滿(mǎn)足機(jī)體需要(熱氮比約為100～

120∶1),并添加常規(guī)劑量的維生素、礦物質(zhì)與微量營(yíng)養(yǎng)素。（注:1gN=6.25g蛋白質(zhì)=7.5g氨基酸）營(yíng)養(yǎng)配方組成圍手術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯抑制機(jī)體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。免疫營(yíng)養(yǎng)是在原有標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機(jī)體免疫功能。免疫營(yíng)養(yǎng)主要添加物質(zhì)為谷氨酰胺、精氨酸,ω-3不飽和脂肪酸、核酸和膳食纖維等。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療存在的問(wèn)題及對(duì)策

腸外營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)纹枯斪?單輸脂肪乳劑容易發(fā)生心悸、胸悶、發(fā)熱等不良反應(yīng),而且由于沒(méi)有同時(shí)輸入含氮物質(zhì)而不可能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,肉毒堿不足者還影響脂肪代謝。氨基酸液?jiǎn)纹枯斎?由于缺乏能量,其中相當(dāng)一部分氨基酸液將被做為能量物質(zhì)消耗而不能合成蛋白質(zhì),且氨基酸溶液滲透壓高,較易發(fā)生代謝性并發(fā)癥。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療存在的問(wèn)題及對(duì)策

白蛋白的濫用:白蛋白的濫用在臨床上非常普遍,白蛋白確實(shí)是機(jī)體的重要組成成分,血白蛋白水平是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一,但人體白蛋白制劑不應(yīng)該作為營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的營(yíng)養(yǎng)劑。輸注白蛋白可促進(jìn)傷口愈合的看法是沒(méi)有根據(jù)的,參與傷口愈合的主要是各種細(xì)胞因子、纖維蛋白及膠原等,白蛋白并不在其中。為促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,應(yīng)該采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療存在的問(wèn)題及對(duì)策

盡管全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)能達(dá)到改善、維持患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之目的,但其伴隨存在的腸屏障功能減退會(huì)帶來(lái)許多問(wèn)題。長(zhǎng)期TPN后腸道缺乏食物的刺激,常規(guī)TPN液中又不含腸道所必需的成分谷氨酰胺

,以至腸黏膜萎縮,屏障功能受損,最后導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,為保護(hù)腸屏障功能,最佳方案就是將TPN改為EN支持。食物的直接刺激可有效的預(yù)防腸黏膜萎縮。肝移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦意見(jiàn)

(1)肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。(2)不能聞及腸鳴音不是肝移植術(shù)后經(jīng)腸管飼的禁忌證。(3)給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),優(yōu)先考慮腸內(nèi)途徑,對(duì)腸內(nèi)途徑不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求(不足需求量的60%)者,輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。肝移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦意見(jiàn)

(4)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,如胃蠕動(dòng)尚未恢復(fù),則給予經(jīng)腸道的合適輸入速率管飼。(5)限于腸道的耐受能力,管飼開(kāi)始時(shí)速度要慢(10～20ml/h),依耐受情況逐漸加快。肝移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦意見(jiàn)(6)從管飼到經(jīng)口飲食的過(guò)渡過(guò)程中,管飼可以定時(shí)給予?；颊吣芙?jīng)口攝取目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的2/3或3/4時(shí)可停用管飼。(7)對(duì)于大多數(shù)肝移植患者給予整蛋白制劑是適宜的,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)階段宜將制劑