軟組織痛的病因及病理專家講座

軟組織痛病因及病理

李義凱南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院軟組織痛的病因及病理第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求了解引發(fā)軟組織疼痛基本病因熟悉軟組織損傷微小位移理論理論“筋出槽、骨錯(cuò)縫”熟悉無菌性炎癥理論了解學(xué)科相關(guān)人物軟組織痛的病因及病理第2頁引發(fā)軟組織損傷性軟組織痛病因

損傷：分直接和間接外力。間接外力損傷多是發(fā)生在外力直接作用部位以外組織損傷勞損:損傷能量小，不造成即刻損傷,可使組織長久處于滿負(fù)荷擔(dān)心狀態(tài)，一旦出現(xiàn)損傷，難自愈，病變持久。長久重復(fù)姿勢(shì)致使組織長久處于被牽張或摩擦退變：隨年紀(jì)增加，軟組織內(nèi)成份發(fā)生改變。伴隨退變，組織剛度也不可防止地下降，造成不一樣年紀(jì)段不一樣軟組織痛發(fā)病率也各不相同風(fēng)寒濕：風(fēng)寒濕侵襲后而引發(fā)軟組織病變其它原因：如內(nèi)分泌原因在凍結(jié)肩發(fā)病中作用軟組織痛的病因及病理第3頁引發(fā)軟組織痛風(fēng)濕類或結(jié)締組織類疾病病因AS與遺傳原因易感原因HLA-B27強(qiáng)相關(guān)，其它還有環(huán)境原因、克雷白菌、內(nèi)分泌中性激素、年紀(jì)和性別RA是以侵犯關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及骨骼肌等組織，并以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)全身難治性本身免疫病。不一樣性別、年紀(jì)、地域及種族之間差異。病因與機(jī)制不清，三種原因相關(guān)：⑴糖皮質(zhì)激素輕度減低，引發(fā)正常免疫功效受損；⑵雄激素相對(duì)降低；⑶感染原因其它如急性風(fēng)濕熱為A組B型溶血性鏈球菌感染后引發(fā)結(jié)締組織非化膿性炎性以及遺傳原因。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因與遺傳、環(huán)境、免疫及性激素等各種原因相關(guān)。白塞氏病則是以微細(xì)血管炎為病理基礎(chǔ)、重復(fù)發(fā)作、累及多系統(tǒng)本身免疫疾病軟組織痛的病因及病理第4頁肌筋膜痛原因不良體位、撞擊、發(fā)育異常、環(huán)境刺激、感染、嚴(yán)寒等過分負(fù)荷、不良姿勢(shì)、身體不平衡、過分或過少運(yùn)動(dòng)肌結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)失衡、姿勢(shì)性壓迫、肌肉過分收縮坐位時(shí)保持上半身擔(dān)心體位、不適當(dāng)辦公桌椅（如坐位無硬靠背）、不正確發(fā)力、重復(fù)性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、鍵盤升高、側(cè)偏頭頸固定電話、疲勞駕駛或是未經(jīng)訓(xùn)練一些動(dòng)作也是造成肌筋膜痛主要原因之一。過多右手投籃易使左側(cè)斜方肌產(chǎn)生疲勞。在急性上呼吸道感染前驅(qū)階段，肩胛提肌在其平時(shí)通常能夠容忍壓力下變得輕易激發(fā)扳機(jī)點(diǎn)

軟組織痛的病因及病理第5頁纖維肌痛綜合癥以往認(rèn)為本病是屬于神經(jīng)官能癥，現(xiàn)在認(rèn)為本病病因?yàn)橥庠葱栽虻静〈_實(shí)切病因不清，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感覺信號(hào)神經(jīng)化學(xué)處理過程異常相關(guān)。即中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)普通傷害感受神經(jīng)感覺放大所致，而非特異性地來自肌肉病變與日常生活多方面和多疾病相關(guān)，如抑郁、焦慮、失眠、內(nèi)分泌、腸易激惹綜合征、自主神經(jīng)功效異常等各種疾?。灰才cRA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功效低下等疾病相關(guān)

軟組織痛的病因及病理第6頁痛風(fēng)病因痛風(fēng)生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性病因有：酶及代謝缺點(diǎn)使得尿酸產(chǎn)生過多；另外是原因不明性，多是遺傳原因所致繼發(fā)性病因有：一些酶缺乏使得尿酸產(chǎn)生增加、嘌呤原料增加（飲食原因酒精和高嘌呤飲食等）、伴有腎臟去除降低情況、ATP降解過多，如酒精過量等痛風(fēng)病人引發(fā)關(guān)節(jié)炎發(fā)作誘因依次為疲勞過分、進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、受涼感冒、關(guān)節(jié)外傷、過分運(yùn)動(dòng)等軟組織痛的病因及病理第7頁骨質(zhì)疏松癥病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性原因有：遺傳原因、生活方式、活動(dòng)降低廢用性吸收、過分酗酒、婦科原因、營養(yǎng)與攝入食物異常（鈣攝入少、厭食和貪食等）、內(nèi)分泌原因（雌激素缺乏、甲狀旁腺素增高、降鈣素和VitD3減低等）繼發(fā)性原因有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)和風(fēng)濕性疾病骨質(zhì)疏松癥等軟組織痛的病因及病理第8頁內(nèi)臟痛及其它疼痛病因病理內(nèi)臟痛原因很多，主要由內(nèi)臟和壁層病變所致空腔臟器平滑肌痙攣、胃腸或生殖泌尿系統(tǒng)攣縮、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)突然異常膨脹、牽拉或撕裂等、實(shí)質(zhì)性臟器，如肝、脾被膜快速異常擴(kuò)張、局部缺血快速發(fā)展、最敏感是心臟、空腔臟器襯里炎癥、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)化學(xué)或機(jī)械刺激所致粘膜發(fā)炎、腸系膜、系帶或血管牽拉、壓迫或扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟如胰腺或心肌壞死等內(nèi)臟痛分為真性內(nèi)臟痛、內(nèi)臟牽涉痛及壁性痛軟組織痛的病因及病理第9頁軟組織疼痛理論或假說

軟組織痛的病因及病理第10頁軟組織損傷性疼痛理論及假說

肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)及骨骼都有豐富傷害感受器。正常情況下，這些結(jié)構(gòu)敏感性依次為：骨膜閾值最低，其次為韌帶、關(guān)節(jié)纖維結(jié)構(gòu)、肌腱、筋膜及肌肉炎癥可使這些結(jié)構(gòu)痛閾顯著降低，尤其是關(guān)節(jié)及骨骼，包含骨膜和網(wǎng)狀骨質(zhì)。靜止時(shí)，肌肉急性局部缺血不會(huì)引發(fā)疼痛，但在較強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛會(huì)進(jìn)行性加重全部相關(guān)軟組織損傷性疼痛理論或假說都基根源于馮天有和宣蜇人學(xué)說。即使有些看起來比較新說法，但從根本上來講都無法超越上述二位教授學(xué)說

軟組織痛的病因及病理第11頁其它理論及假說“松則不痛，痛則不松”，強(qiáng)調(diào)因痛造成痙攣及惡性循環(huán)在軟組織疼痛中主要病理作用寰枕筋膜攣縮或寰枕后膜攣縮致病假說，認(rèn)為寰枕后膜攣縮克造成很多臨床癥狀肌肉粘連等假說，認(rèn)為軟組織損傷過程實(shí)質(zhì)上是軟組織發(fā)生變質(zhì)、滲出、增生、修復(fù)，形成粘連、瘢痕、鈣化等病理過程，也是人體動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)過程。在此過程中，肌體會(huì)出現(xiàn)疼痛、局部壓痛、硬結(jié)條索狀物、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)小針刀治療軟組織損傷理論基礎(chǔ)是動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，其病理基礎(chǔ)是軟組織粘連、瘢痕、攣縮等,軟組織損傷三大病理原因—粘連、結(jié)疤、攣縮形成動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)軟組織痛的病因及病理第12頁相關(guān)軟組織損傷病理機(jī)制很多但無法超越馮天有和宣蜇人理論或假說相關(guān)半脫位、錯(cuò)縫、錯(cuò)位實(shí)質(zhì)？骨骼肌性軟組織痛在本學(xué)科中地位？壓痛點(diǎn)和扳機(jī)點(diǎn)病理實(shí)質(zhì)？觸診及影像學(xué)矛盾等都是需要迫切處理學(xué)科難題

軟組織痛的病因及病理第13頁軟組織痛的病因及病理第14頁軟組織痛的病因及病理第15頁軟組織痛的病因及病理第16頁結(jié)締組織病所致軟組織疼痛病理

AS標(biāo)志是骶髂關(guān)節(jié)炎也是病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一。早期病變?yōu)樽罱K侵蝕關(guān)節(jié)軟骨下肉芽組織，它逐步由纖維軟骨再生而替換，最終代之骨化。脊柱早期病變包含椎間盤和椎體緣連接處炎性肉芽組織AS性軟組織痛主要臨床特點(diǎn)表現(xiàn)在附麗點(diǎn)處病變和由此致痛。附麗點(diǎn)處病變是肌腱或韌帶在骨骼附著點(diǎn)處炎癥，是AS特征性病理改變RA顯著特點(diǎn)是滑膜血管增生、炎性細(xì)胞侵潤和血管翳形成。因?yàn)檠仔约?xì)胞侵潤，則深入造成滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織破壞

軟組織痛的病因及病理第17頁肌筋膜痛病理

局部傷害感受器致敏可造成肌筋膜上扳機(jī)點(diǎn)猛烈壓痛肌筋膜痛與內(nèi)源性物質(zhì)如緩激肽、前列腺素E和5-HT相關(guān)，這些物質(zhì)都可使傷害性感受器致敏而產(chǎn)生疼痛因只重視經(jīng)過觸摸或按壓來尋找痙攣或擔(dān)心肌束或痛性結(jié)節(jié)，故極難正確了解其確切病理機(jī)制傳統(tǒng)認(rèn)為肌筋膜上壓痛點(diǎn)是一組由眾多高度異常微小活動(dòng)點(diǎn)所組成。這些活動(dòng)點(diǎn)使得受累骨骼肌肌節(jié)，即肌小節(jié)發(fā)生扭曲。最終形成擔(dān)心性或痙攣性結(jié)節(jié)以及擔(dān)心性條索狀物肌筋膜痛研究集中在肌肉電生理及其病理研究國內(nèi)宣蜇人對(duì)此進(jìn)行了數(shù)十年臨床研究

軟組織痛的病因及病理第18頁纖維肌痛綜合癥是一個(gè)非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕疾病，在多點(diǎn)上伴有骨骼肌痛、僵硬，而且在壓痛點(diǎn)特定解剖部位上有觸壓痛加重壓痛點(diǎn)出現(xiàn)在肌肉和其它組織，包含肌腱附著點(diǎn)和骨膜；同時(shí)少數(shù)還可能伴有放射痛、抽搐反應(yīng)和周圍組織擔(dān)心性束帶壓痛點(diǎn)本病為彌漫性變異疼痛類型，其特征是經(jīng)過指壓檢驗(yàn)可發(fā)覺全身有18個(gè)對(duì)稱解剖部位上軟組織壓痛點(diǎn)病因是因?yàn)镃NS對(duì)感覺信號(hào)神經(jīng)化學(xué)處理過程異常相關(guān)，造成對(duì)普通傷害感受器感覺放大，致使患者痛閾下降而出現(xiàn)痛覺，而非特異地來自肌肉本身病變到當(dāng)前為止，還沒有發(fā)覺有令人信服PNS發(fā)病機(jī)制組織學(xué)證據(jù)軟組織痛的病因及病理第19頁痛風(fēng)暴飲暴食、飲酒、影響尿酸生成藥、創(chuàng)傷等作用下，出現(xiàn)嘌呤吸收過多或嘌呤生物合成增加或尿酸排泄障礙使尿酸過高，超出了其溶解度而呈過飽和，使尿酸鈉微晶體沉積在軟骨、滑膜及周圍軟組織中，白細(xì)胞吞噬晶體后釋放各種炎性介質(zhì)而造成關(guān)節(jié)損傷疼痛急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)也可無血尿酸升高，一些大量痛風(fēng)結(jié)石沉積患者，有時(shí)沒有急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史降尿酸藥治療時(shí)，血尿酸降低時(shí)反而可誘發(fā)急性發(fā)作。秋水仙堿不影響尿酸代謝。尿酸鈉晶體沉積為何造成突發(fā)關(guān)節(jié)炎，在其連續(xù)存在時(shí)為何急性發(fā)作可自行緩解血尿酸水平、尿酸鈉沉積與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作之間關(guān)系還不十分清楚

軟組織痛的病因及病理第20頁骨質(zhì)疏松癥性軟組織痛（1）骨小梁破壞、骨感覺神經(jīng)受激惹（2）骨折、骨質(zhì)疏松造成骨力學(xué)性能下降（3）肌肉疼痛（4）尾椎不全骨折軟組織痛的病因及病理第21頁骨質(zhì)疏松性疼痛主要原因是由快速骨量丟失和病變所造成骨折所引發(fā)其次是由骨質(zhì)疏松造成微骨折或脊柱側(cè)彎或椎體后突壓迫神經(jīng)所致骨質(zhì)疏松性痛可能是骨結(jié)構(gòu)破壞或組織受壓使傷害性感受器受直接刺激所致，也可能起源于組織損傷時(shí)所釋放化學(xué)物質(zhì)間接作用但骨質(zhì)疏松癥時(shí)相當(dāng)一部分出現(xiàn)嚴(yán)重腰臀部肌痛，其原因可能是腰背肌痙攣。而在患者腰臀部可觸摸到非常顯著壓痛點(diǎn)，而用微骨折理論是無法解釋這些痛點(diǎn)膠原蛋白和鈣丟失但對(duì)肌肉和筋膜等軟組織性痛有何影響，尚無研究探討骨質(zhì)疏松與腰痛確切機(jī)制還要進(jìn)行大量臨床和試驗(yàn)研究軟組織痛的病因及病理第22頁內(nèi)臟痛及牽涉痛內(nèi)臟痛是最常見疼痛現(xiàn)象它以性質(zhì)含糊、定位不確為特點(diǎn)而和軀體痛有顯著差異這種特點(diǎn)形成原因?yàn)楹危科洚a(chǎn)生機(jī)制又怎樣？是神經(jīng)學(xué)中一個(gè)長久懸而未解難題

軟組織痛的病因及病理第23頁小結(jié)軟組織痛病因有勞損類或退變性頸肩腰腿痛疾病和結(jié)締組織疾病以及骨質(zhì)疏松