胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展專(zhuān)家講座

胎兒心臟超聲基礎(chǔ)及新進(jìn)展中國(guó)醫(yī)科大學(xué)從屬盛京醫(yī)院張穎蔡愛(ài)露胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第1頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)胎兒時(shí)期血液循環(huán)主要路徑左心房左心室主動(dòng)脈右心房右心室肺動(dòng)脈卵圓孔動(dòng)脈導(dǎo)管肺靜脈器官及胎盤(pán)肺臟上下腔靜脈胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第2頁(yè)胎兒平均循環(huán)充盈壓高于成人胎兒右心輸出量占總心輸出量60-70%優(yōu)先保護(hù)大腦等主要器官胎兒時(shí)期血液循環(huán)特點(diǎn)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第3頁(yè)左心室主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈右心室肺動(dòng)脈肺臟大腦、上肢等主要器官下肢、腹部臟器動(dòng)脈導(dǎo)管90%10%胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第4頁(yè)卵圓孔封閉動(dòng)脈導(dǎo)管閉合2主動(dòng)脈峽消失3臍動(dòng)靜脈退化4出生后血液循環(huán)特點(diǎn)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第5頁(yè)胎兒心臟超聲檢驗(yàn)適應(yīng)證母體原因胎兒原因趨勢(shì)：常規(guī)篩查嚴(yán)重畸形有胎兒心臟病高危原因胎兒是胎兒心臟超聲檢測(cè)重點(diǎn)人群，但強(qiáng)調(diào)作產(chǎn)前常規(guī)胎兒心臟超聲篩查。常規(guī)胎兒心臟超聲檢驗(yàn)，對(duì)產(chǎn)前檢出胎兒心臟病含有主要臨床價(jià)值。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第6頁(yè)母體原因糖尿病、結(jié)締組織病、慢性酒精中毒孕早期病毒感染孕早期攝入一些藥品X線(xiàn)、核素高齡孕婦、先心病家族史胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第7頁(yè)胎兒原因染色體異常胎兒心律失常宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒水腫、漿膜腔積液羊水異常其它器官畸形（腦積水、消化道閉鎖等）胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第8頁(yè)檢驗(yàn)步驟儀器調(diào)整盡可能用高頻探頭，普通選取3-5MHz提升幀頻彩色標(biāo)尺普通設(shè)為60-80cm/s?？蛇x取局部放大功效一鍵式優(yōu)化選擇胎兒心臟檢驗(yàn)程序胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第9頁(yè)胎兒心臟檢驗(yàn)胎兒心臟超聲檢驗(yàn)是當(dāng)前能夠在產(chǎn)前檢出胎兒心臟病唯一方法，最正確檢驗(yàn)時(shí)間：24-28孕周常規(guī)胎兒掃查胎兒測(cè)量羊水量確定胎兒位置注意排除心外畸形胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第10頁(yè)掃查切面及方法胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第11頁(yè)四腔心切面觀分類(lèi)心尖四腔心切面胸骨旁四腔心切面掃查方法注意避開(kāi)脊柱顯示內(nèi)容四個(gè)腔室、室間隔、房間隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圓孔及卵圓瓣等胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第12頁(yè)區(qū)分左、右心系統(tǒng)右心室內(nèi)有節(jié)制索左心房?jī)?nèi)有卵圓瓣二、三尖瓣隔葉附著點(diǎn)左心房更靠近脊柱左、右心室形態(tài)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第13頁(yè)經(jīng)過(guò)觀察流入右心房肝靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈來(lái)確定，并在右房下腔靜脈入口處可見(jiàn)下腔靜脈瓣飄動(dòng)征象。右心房胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第14頁(yè)左心房左心房與右心房相比位置靠后，靠近胎兒脊柱，卵圓孔活瓣從卵圓孔向左心房開(kāi)放，并見(jiàn)其卵圓孔活瓣向左房?jī)?nèi)飄動(dòng)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第15頁(yè)右心室與右心房相連接，靠近前胸壁位于胸骨后，其三尖瓣位置低于左心室二尖瓣，右心室內(nèi)可見(jiàn)粗大調(diào)整束回聲結(jié)構(gòu)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第16頁(yè)左心室與左心房相連接，二尖瓣位置高于右心室三尖瓣位置，在左室中可找到乳頭肌，并可見(jiàn)點(diǎn)線(xiàn)狀明亮腱索回聲結(jié)構(gòu)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第17頁(yè)測(cè)量值心胸百分比正常為1：3左、右心百分比正常大致為1：1，有時(shí)右心可略大胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第18頁(yè)注意觀察畸形四腔心對(duì)稱(chēng)四腔心不對(duì)稱(chēng)房間隔缺損室間隔缺損右心增大左心增大胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第19頁(yè)房間隔缺損卵圓孔大于8mm時(shí)應(yīng)考慮ASD可能性，尤其卵圓孔活瓣開(kāi)放并向左房?jī)?nèi)運(yùn)動(dòng)消失或活瓣運(yùn)動(dòng)幅度過(guò)大過(guò)長(zhǎng)，但診療ASD應(yīng)尤其慎重。房間隔薄回聲失落可造成假像ASD是預(yù)后良好先心病胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第20頁(yè)室間隔缺損當(dāng)前高分辨率超聲能夠檢出4mm以上缺損小于4mm缺損單純二維圖像尚難以診療彩色多普勒對(duì)檢出小于4mm缺損有主要幫助小于4mm缺損產(chǎn)后多能自然愈合，預(yù)后良好檢測(cè)缺損時(shí)最應(yīng)注意觀察“斷端回聲增強(qiáng)”征象應(yīng)在2個(gè)以上切面觀察到，排除偽差干擾胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第21頁(yè)觀察房室瓣位置及活動(dòng)情況四腔心切面很輕易觀察房室瓣位置、啟閉及回聲是否正常房室瓣位置異常：三尖瓣下移畸形房室瓣啟閉異常：二尖瓣狹窄或閉鎖、三尖瓣狹窄或閉鎖房室瓣回聲異常：二、三尖瓣發(fā)育不良胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第22頁(yè)四腔心切面能夠觀察心內(nèi)膜層、心肌層及心包有沒(méi)有異常心內(nèi)膜異常：心內(nèi)膜彈性纖維增生癥心肌回聲異常：橫紋肌瘤心包：心包積液、腫瘤胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第23頁(yè)五心腔切面觀掃查方法在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上，以胎兒左心室為基點(diǎn)，探頭略向胎兒頭側(cè)傾斜并略旋轉(zhuǎn)顯示內(nèi)容兩個(gè)“連續(xù)”兩個(gè)瓣膜左房、左室、左室流出道、主動(dòng)脈胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第24頁(yè)主要性觀察室間隔缺損最正確切面觀察左心室與主動(dòng)脈連接最正確切面胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第25頁(yè)畸形診療室間隔缺損大動(dòng)脈水平畸形法洛四聯(lián)癥共同動(dòng)脈干胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第26頁(yè)右室流出道-肺動(dòng)脈切面觀掃查方法心尖四腔心基礎(chǔ)上，探頭略向胎兒頭側(cè)傾斜并以右心室為基點(diǎn)旋轉(zhuǎn)一定角度。探查內(nèi)容右室流出道肺動(dòng)脈瓣主肺動(dòng)脈胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第27頁(yè)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第28頁(yè)主要性觀察右室與肺動(dòng)脈連接關(guān)系最正確切面觀察干下型缺損最正確切面胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第29頁(yè)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第30頁(yè)畸形診療肺動(dòng)脈（瓣）狹窄法洛四聯(lián)癥胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第31頁(yè)判定主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈主動(dòng)脈與左心室相連，發(fā)出后向上連接主動(dòng)脈弓，可見(jiàn)分出三支頭臂血管。肺動(dòng)脈與右心室相連接，發(fā)出后很快即分為左、右肺動(dòng)脈，并可見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管與主動(dòng)脈相連（動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面）。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第32頁(yè)小結(jié)四腔心切面、五腔心切面及右室流出道-肺動(dòng)脈切面為胎兒心臟常規(guī)檢驗(yàn)中最主要切面，為必檢切面。如過(guò)分關(guān)注于四腔心切面觀察而忽略其它切面掃查，將造成許多常見(jiàn)、主要先心病漏診。經(jīng)過(guò)此三個(gè)切面，不但能夠觀察到絕大多數(shù)房室間隔缺損，還能夠探查到絕大多數(shù)大動(dòng)脈水平畸形。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第33頁(yè)可檢出畸形有：室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、心內(nèi)膜墊缺損、共同動(dòng)脈干、右室雙出口、左右室發(fā)育不良、房室瓣狹窄或閉鎖、心內(nèi)腫瘤或心包腫瘤等。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第34頁(yè)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第35頁(yè)主動(dòng)脈弓切面觀掃查方法探頭與胎兒長(zhǎng)軸平行顯示降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈后適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭可顯示主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈掃查內(nèi)容顯示主動(dòng)脈與左心室連接關(guān)系升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈連續(xù)性主動(dòng)脈弓部三支頭臂血管胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第36頁(yè)胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第37頁(yè)主動(dòng)脈根部短軸切面掃查方法心尖四腔心基礎(chǔ)上，探頭向胎兒頭側(cè)及前胸傾斜一定角度，并向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)。胎兒左心室長(zhǎng)軸基礎(chǔ)上，探頭向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第38頁(yè)觀察內(nèi)容主動(dòng)脈瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、肺動(dòng)脈瓣、主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈判定主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈交叉關(guān)系胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第39頁(yè)動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面掃查方法在主動(dòng)脈根部短軸切面基礎(chǔ)上，探頭略移動(dòng)并傾斜一定角度可顯示主肺動(dòng)脈外側(cè)一管狀溝通與降主動(dòng)脈相連。在主動(dòng)脈弓觀基礎(chǔ)上探頭略向胎兒左肩側(cè)移動(dòng)并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第40頁(yè)掃查內(nèi)容主要顯示肺動(dòng)脈經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管與降主動(dòng)脈溝通導(dǎo)管管徑較粗，普通比左、右肺動(dòng)脈粗動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向?yàn)榉蝿?dòng)脈流向主動(dòng)脈胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第41頁(yè)動(dòng)脈導(dǎo)管弓血流方向意義正常應(yīng)為右向左如檢出動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)反向血流，高度提醒肺動(dòng)脈瓣狹窄或閉鎖——右心流出路徑受阻有力佐證胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第42頁(yè)輔助切面左室長(zhǎng)軸切面雙心房切面腔靜脈長(zhǎng)軸切面肺靜脈切面胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第43頁(yè)左室長(zhǎng)軸切面顯示內(nèi)容左室流出道、主動(dòng)脈瓣、升主動(dòng)脈二尖瓣左心室與主動(dòng)脈連接關(guān)系（排除騎跨）左心房與左心室連接關(guān)系胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第44頁(yè)腔靜脈長(zhǎng)軸切面掃查方法在主動(dòng)脈弓切面基礎(chǔ)上，探頭向胎兒右側(cè)平行移動(dòng)觀察內(nèi)容顯示上、下腔靜脈與右心房連接下腔靜脈內(nèi)徑略寬于上腔靜脈胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第45頁(yè)雙心房切面掃查方法在腔靜脈長(zhǎng)軸切面基礎(chǔ)上，探頭略擺動(dòng)觀察內(nèi)容左、右心房、房間隔、卵圓孔、卵圓瓣下腔靜脈入口指向卵圓孔胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第46頁(yè)肺靜脈切面掃查方法以四腔心切面或左室長(zhǎng)軸切面為基礎(chǔ)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭至顯示肺靜脈普通不能同時(shí)顯示四支肺靜脈進(jìn)入左心房，但最少應(yīng)看到一支如二維切面顯示困難時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒意義除外完全型肺靜脈異位引流胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第47頁(yè)彩色及脈沖多普勒觀察內(nèi)容觀察各瓣口血流頻譜形態(tài)及速度觀察主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管弓及速度觀察卵圓孔血流頻譜形態(tài)彩色多普勒可探及較小室間隔缺損過(guò)隔分流信號(hào)不足胎兒時(shí)期分流量較小，分流速度較低，CDFI不敏感胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第48頁(yè)二尖瓣與三尖瓣血流二尖瓣及三尖瓣舒張期血流頻譜與成人相同亦呈M型，但與成人不一樣是A峰大于第一峰E峰，與胎兒心臟順應(yīng)性較低相關(guān)，其A/E比值伴隨妊娠月份增加而減低，但一直大于1，三尖瓣血流速度亦大于二尖瓣，其流量也大于二尖瓣，深入證實(shí)了胎兒右心分流占優(yōu)勢(shì)。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第49頁(yè)胎兒心臟在收縮期血流經(jīng)房室瓣口反回到心房，提醒有房室瓣反流，這種反流多為湍流，反流嚴(yán)重程度可影響到預(yù)后。其常見(jiàn)原因是先心病、胎兒右心衰竭、胎兒窘迫、胎兒心律失常等。少許反流如不伴有房室腔內(nèi)徑改變普通預(yù)后很好，而反流量增加同時(shí)伴有房室腔內(nèi)徑增大則普通為病理性改變。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第50頁(yè)主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈血流主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈多普勒頻譜顯示為收縮期單峰層流，主動(dòng)脈血流速度大于肺動(dòng)脈血流速度，但頻譜窄，這可能與主動(dòng)脈內(nèi)徑小于肺動(dòng)脈相關(guān)。肺動(dòng)脈血流頻譜峰值上升支快于主動(dòng)脈。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第51頁(yè)主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓血流兩弓多普勒頻譜形態(tài)相同，均為收縮期高速及舒張期低速血流。動(dòng)脈導(dǎo)管收縮期血流速度高于主動(dòng)脈弓，舒張期血流動(dòng)脈導(dǎo)管呈波峰狀而主動(dòng)脈弓內(nèi)呈平緩狀。胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第52頁(yè)小結(jié)二維切面檢驗(yàn)最為主要彩色多普勒對(duì)于瓣膜類(lèi)疾病或小間隔缺損檢出有主要意義胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第53頁(yè)時(shí)空影像相關(guān)技術(shù)（STIC）是臨床評(píng)價(jià)胎兒心臟一個(gè)新方法利用先進(jìn)技術(shù)來(lái)從胎兒心臟中獲取大量圖像數(shù)據(jù)一次掃描后可重復(fù)切割，得出多個(gè)有效切面胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第54頁(yè)步驟自動(dòng)容積掃描系統(tǒng)分析處理聯(lián)機(jī)動(dòng)態(tài)三維影像序列，可為橫斷面成像和表面模式成像胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第55頁(yè)STIC技術(shù)優(yōu)勢(shì)提供了一個(gè)短暫分辨率相當(dāng)于B型模式下快要每秒80幀幀頻。提供了理論上無(wú)限多幅圖像。使獲取主切面和與其垂直切面對(duì)比成為可能胎兒心臟超聲基礎(chǔ)和新進(jìn)展第56頁(yè)懷疑有復(fù)雜畸形時(shí)能夠縮短檢驗(yàn)時(shí)間使得包含有深度和容積信息三維影像重建成為可能，它能夠提供薄層多維影像切面所不能提供額