病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑專家講座

彭勇第11講

病案分類與臨床路徑廣東藥學(xué)院信息工程系病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第1頁

分類是對任何現(xiàn)象數(shù)量研究基礎(chǔ)，他是一個科學(xué)概括，是統(tǒng)計(jì)方法學(xué)中一個主要原因。分類是認(rèn)識事物一個基本伎倆，各種事物分類和命名，都有詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

分類是一個依據(jù)需要按一定標(biāo)準(zhǔn)將事物分門別類地進(jìn)行歸納、概括方法?！?/p>

分類與命名概念第一節(jié)命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第2頁

命名是分類基礎(chǔ)，統(tǒng)一科學(xué)命名法即是準(zhǔn)確分類基礎(chǔ)。

¤分類與命名概念

命名就是給事物取一個名稱以區(qū)分于其它事物。第一節(jié)命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第3頁第二節(jié)疾病命名與分類

統(tǒng)一疾病命名是疾病分類基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)化分類方法又是醫(yī)院間、地域間乃至國際間信息交流、比較橋梁。

病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第4頁

疾病是一個詳細(xì)實(shí)體，一個疾病常由各種元素組成，如患病部位、致病原因、病理改變、體征表現(xiàn)等，所以說疾病是一個混合體。

疾病命名：給這個混合體取一個特定名稱，使之區(qū)分于其它疾病，就是疾病命名。急性闌尾炎第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第5頁

理想疾病名稱應(yīng)既能反應(yīng)疾病內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)一些特征，又是唯一性。¤臨床分類對疾病名稱要求疾病名稱：代表一個詳細(xì)疾病實(shí)體，他要恰當(dāng)?shù)胤磻?yīng)一個詳細(xì)疾病內(nèi)容，即疾病性質(zhì)和發(fā)病過程。疾病名稱命名能夠包含四個要素：解剖部位、致病原因、病理改變、臨床表現(xiàn)等。第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第6頁¤臨床上常見疾病名稱有：標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱是指統(tǒng)一、公認(rèn)、符合疾病命名要求標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱。第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第7頁¤臨床上常見疾病名稱有：

癥狀名稱是用以表示病人所患疾病中一個病情表現(xiàn)。癥狀名稱慣用作一些疾病名稱補(bǔ)充。第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第8頁綜合征名稱也稱征候群，它是幾個特定癥狀結(jié)合在一起所形成一個組合性名稱。

其它名稱因?yàn)榈赜虿灰粯印⑽幕町?、?xí)慣差異等原因人們對疾病命名并不完全理性化。第二節(jié)疾病命名與分類¤臨床上常見疾病名稱有：病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第9頁（1）以人名或地名命名疾病名稱

（2）同病異名疾病名稱第二節(jié)疾病命名與分類¤臨床上常見疾病名稱有：其它名稱病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第10頁¤疾病類目名稱、疾病分類及疾病分類軸心疾病類目名稱：疾病名稱經(jīng)過分類歸納后，形成不一樣級別疾病組別，即將疾病分組，說明疾病分組名稱，叫做疾病類目名稱，也就是一組疾病名稱。疾病類目名稱是一個集類疾病名稱，它所代表是一群疾病而不是一個疾病。第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第11頁第二節(jié)疾病命名與分類¤解釋疾病類目名稱、疾病分類及疾病分類軸心疾病分類：疾病分類是依據(jù)疾病一些特征，按照一定規(guī)則和分類方法，將各種疾病按一些既定標(biāo)準(zhǔn)（軸心），分門別類地歸納在一起。研究疾病分類方法學(xué)科稱為疾病分類學(xué)。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第12頁疾病分類軸心：是分類時所采取疾病某種特征，它是分類尺度，是分類標(biāo)準(zhǔn)?！杞忉尲膊☆惸棵Q、疾病分類及疾病分類軸心第二節(jié)疾病命名與分類病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第13頁第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第14頁國際疾病分類(InternationalClassficationofDisease,ICD),它是用編碼方法，依據(jù)疾病一些特征，按照一定規(guī)則對疾病分門別類，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理目標(biāo)。ICD概念病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第15頁第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹¤國際疾病分類誕生

它誕生于國際死亡原因分類系統(tǒng)，起源于1891年國際統(tǒng)計(jì)研究所組織“起草死亡原因分類委員會”，由耶克伯蒂隆任主席，于1893年在國際統(tǒng)計(jì)大會上提出“死亡原因分類系統(tǒng)”。1898年在渥太華會議上提出作為制度將這一系統(tǒng)每經(jīng)過十年修訂一次。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第16頁1900年—ICD-1；1909年—ICD-21920年—ICD-3；1929年—ICD-41938年—ICD-5；1948年—ICD-61955年—ICD-7；1965年—ICD-81975年—ICD-9；1993年—ICD-10病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第17頁

在ICD修訂過程中，自第六次修訂開始，由世界衛(wèi)生組織負(fù)擔(dān)了修訂工作，而首次引入疾病分類也是在第六次修訂時。所以在ICD歷史上第六次十年修訂會議是標(biāo)志著國際生命統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)一個新紀(jì)元開端。繼第六次修訂以后，每次修訂愈加注意疾病分類完善和臨床檢索及管理需求，而強(qiáng)調(diào)病因分類思想一直保持不變。修訂后分類改變主要表達(dá)在調(diào)整和作部分修改?！鑷H疾病分類新紀(jì)元第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第18頁¤世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心澳大利亞（英語）英國（英語）美國（英語）中國（漢字）（詳細(xì)地址：北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織

疾病分類合作中心，郵編100075）法國（法語）瑞典（北歐）巴西（葡萄牙語）俄羅斯聯(lián)邦（俄語）委內(nèi)瑞拉（西班牙語）科威特（阿拉伯語）第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第19頁

北京世界衛(wèi)生組織疾病分類中心是1981年正式成立。第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹¤世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第20頁¤我國使用國際疾病分類原因

1993年，國家技術(shù)監(jiān)督局公布了疾病分類與代碼中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)，將ICD-9分類標(biāo)準(zhǔn)等同于國家標(biāo)準(zhǔn)，年11月2日公布同意ICD-10為我國新國家疾病分類標(biāo)準(zhǔn),病案首頁統(tǒng)一使用國際疾病分類編碼。國家標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，有利于ICD推廣和應(yīng)用。我國作為世界衛(wèi)生組織組員國，有義務(wù)執(zhí)行世界衛(wèi)生組織相關(guān)要求，向世界衛(wèi)生組織報送本國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息。

第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第21頁

在世界衛(wèi)生組織《關(guān)于疾病和死亡原因命名條例》中第二條明確指出：“編制死亡和疾病統(tǒng)計(jì)表會員國，應(yīng)依據(jù)世界衛(wèi)生大會經(jīng)過疾病、損傷和死亡原因國際統(tǒng)計(jì)分類現(xiàn)行修訂本進(jìn)行編制，該分類被稱之為國際疾病分類。”這就是說疾病分類統(tǒng)計(jì)要按照國際疾病分類執(zhí)行。第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹¤我國使用國際疾病分類原因病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第22頁?

到達(dá)國內(nèi)與國際交流目標(biāo)

¤應(yīng)用國際疾病分類目標(biāo)?醫(yī)院中醫(yī)療、研究與教學(xué)目標(biāo)

?管理需求目標(biāo)?實(shí)施醫(yī)療付款目標(biāo)第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第23頁¤分類系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

作為一個分類系統(tǒng)，它基本標(biāo)準(zhǔn)是分類標(biāo)準(zhǔn)與完整性，作為好分類系統(tǒng)則要求含有科學(xué)性、適用性和可操作性。第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第24頁¤對分類系統(tǒng)評價?分類科學(xué)性

?分類準(zhǔn)確性

?分類完整性?分類適用性?

分類可操作性?分類一致性第三節(jié)國際疾病分類（ICD-10）介紹病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第25頁國際疾病分類是以病因?yàn)橹鞫噍S心分類。國際疾病分類編碼是國際間信息交流主要伎倆，是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一，又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作。第四節(jié)ICD-10專用術(shù)語、符號與略語病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第26頁主要編碼：指對主要疾病編碼，通常是病人住院原因。當(dāng)一個住院病人存在多個疾病時，要按相關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。

附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼以外其它任何編碼。包含損傷、中毒和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。ICD-10術(shù)語¤

請你解釋以下術(shù)語：第四節(jié)ICD-10專用術(shù)語、符號與略語病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第27頁ICD-10術(shù)語¤請你解釋以下術(shù)語：合并編碼：當(dāng)兩個疾病診療或一個疾病診療伴有相關(guān)臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼時，這個編碼就被稱之為合并編碼。第四節(jié)ICD-10專用術(shù)語、符號與略語病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第28頁多數(shù)編碼：用一個以上編碼來說明診療匯報中全部成份時，稱之為多數(shù)編碼。形態(tài)學(xué)編碼：是說明腫瘤組織起源和動態(tài)編碼，用字母M加五位數(shù)字表示。第四節(jié)ICD-10專用術(shù)語病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第29頁第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)

慢性病急性發(fā)作普通標(biāo)準(zhǔn)上要按急性病編碼。比如：慢性闌尾炎急性發(fā)作

一些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，仍要按慢性病編碼和統(tǒng)計(jì)。比如：慢性腎炎急性發(fā)作病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第30頁

當(dāng)只有一個可疑診療時，要假定為真實(shí)疾病進(jìn)行編碼。比如：可疑肝炎肺腫瘤不除外第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第31頁比如：厭食肝炎？精神性厭食？

若某一個癥狀或體征后，有一個或多個懷疑診療時，只對這一癥狀或體征進(jìn)行編碼，可疑診療可視情況給于編碼或不予編碼。第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第32頁¤晚期效應(yīng)（后遺癥）定義：

是指疾病本身已經(jīng)不存在，但還殘余著一些影響身體情況癥狀、體征。

1.醫(yī)師診療特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動性疾病。如：非活動性肺結(jié)核。

2.一些疾病或損傷在發(fā)病一年以后殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下。第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第33頁

¤晚期效應(yīng)編碼標(biāo)準(zhǔn)：

當(dāng)后遺癥類目是用來指出不復(fù)存在情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題起因時，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個不復(fù)存在情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥表現(xiàn)。如：腦梗塞后語言困難。第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第34頁

¤

晚期效應(yīng)編碼標(biāo)準(zhǔn)：

當(dāng)后遺癥表現(xiàn)沒有指出，又不能取得深入說明時，后遺癥能夠作為主要編碼。如：小兒麻痹后遺癥第五節(jié)基本編碼標(biāo)準(zhǔn)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第35頁ICD分類依據(jù)疾病4個主要特征，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)（包含癥狀、特征、分期、分型、性別、年紀(jì)、急慢性、發(fā)病時間等）。每一個特征組成了一個分類標(biāo)準(zhǔn)，形成了一個分類軸心，所以ICD是一個多軸心分類系統(tǒng)。疾病本質(zhì)和表現(xiàn)特征是分類依據(jù)，分類與命名存在著一個內(nèi)在對應(yīng)關(guān)系第六節(jié)ICD主要分類編碼方法病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第36頁第六節(jié)ICD主要分類編碼方法分類有3個層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細(xì)目。通常在同一個層次分類都是圍繞疾病一個特征，即圍繞一個軸心開展（個別情況有兩個軸心）類目：3位數(shù)編碼，包含一個字母和2位數(shù)字，比如$82表示小腿腿骨骨折。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第37頁第六節(jié)ICD主要分類編碼方法亞目：4位數(shù)編碼，包含一個字母、3位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)。比如$82.0表示髕骨骨折。細(xì)目：5位數(shù)編碼，包含一個字母、4位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)，比如$82.01表示髕骨開放性骨折病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第38頁第六節(jié)ICD主要分類編碼方法雙重分類（星號和劍號分類系統(tǒng)）：劍號表示疾病原因，星號表示疾病臨床表現(xiàn)。比如結(jié)核性心包病編碼是A18.8+132.0*,其中A18.8＋表示疾病由結(jié)核桿菌所致，132.0*表示疾病部位在心包。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第39頁¤編碼人員應(yīng)分析病案以下部分：1.最低程度應(yīng)該分析部分（1）首頁（2）出院摘要（3）手術(shù)匯報（4）任何被切除組織病理組織學(xué)匯報2.其它（1）病理學(xué)匯報比如判別細(xì)菌或病毒引發(fā)感染。（2）X線匯報、其它相關(guān)檢驗(yàn)匯報。（3）病程紀(jì)錄（4）既往住院情況第六節(jié)ICD主要分類編碼方法病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第40頁第七節(jié)臨床路徑臨床路徑是我國第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革抓手病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第41頁第七節(jié)臨床路徑臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實(shí)、有效進(jìn)行。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第42頁第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑是對醫(yī)生就診流程規(guī)范，也是對病人治療最公開透明交待，可防止醫(yī)生診療隨意性。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第43頁第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑是針對某一個病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標(biāo)準(zhǔn)化流程。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第44頁第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths,CP)定義：從入院到出院過程關(guān)鍵是將某種疾病（手術(shù)）所包括關(guān)鍵性檢驗(yàn)、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確保病人在正確時間、正確地點(diǎn)，得到正確診療服務(wù)，以期到達(dá)最正確治療效果。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第45頁第七節(jié)臨床路徑為了順利推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核教授委員會，由10位院士任首席教授，組織了22個臨床專業(yè)組，1個護(hù)理管理組和1個綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審核和技術(shù)指導(dǎo)工作。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第46頁第七節(jié)臨床路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織教授編寫了22個專業(yè)112個病種臨床路徑。確定14個省73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第47頁

第八節(jié)、臨床路徑與ICD病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第48頁1、112種疾病臨床路徑基本結(jié)構(gòu)

診療名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對象疾?。郝苑€(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（36.06\36.07）診療依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑\每日操作\出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析旁路術(shù)\未手術(shù)\轉(zhuǎn)CCU病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第49頁2、臨床路徑疾?。ㄊ中g(shù)）名稱內(nèi)在含義（1）疾病診療經(jīng)常包含一組病例1：輕癥急性胰腺炎，包含：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥品性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第50頁例2：共同性斜視，包含：會聚性共同性斜視散開性共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第51頁例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67膀胱惡性腫瘤C79.1未特指膀胱和其它泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性腫瘤D41.4膀胱動態(tài)未定和性質(zhì)未特指腫瘤病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第52頁

例4：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)）二尖瓣狹窄（梗阻）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴相關(guān)閉不全未特指二尖瓣疾病病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第53頁

（2）手術(shù)操作術(shù)式包含各種

例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5）眼外肌后徙術(shù),一條眼肌眼外肌前徙術(shù),一條眼肌眼外肌截除術(shù),一條眼肌眼外肌延長術(shù),一條眼肌眼外肌后徙術(shù),多條眼肌眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌眼外肌移位術(shù)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第54頁（3）疾病名稱只包含某個疾病某種類型例1、先天性巨結(jié)腸包含疾?。篞43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨結(jié)腸不包含疾?。篞43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第55頁

例2：吉蘭–巴雷綜合征G61.0

包含疾病：脫髓鞘型G61.001

軸索型G61.002

不包含疾病:

變異型G61.003

慢性G61.004

未特指型G61.005病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第56頁

例3：多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（首次發(fā)作臨床孤立綜合征不包含在內(nèi)）國際分型：復(fù)發(fā)緩解型（R-R）G35.001

繼發(fā)進(jìn)展型（SP）G35.002

原發(fā)進(jìn)展型（PP）G35.003

進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）G35.004病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第57頁（4）疾病名稱普通不包含手術(shù)情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4–48.6經(jīng)肛門結(jié)腸托出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第58頁

3、臨床路徑疾病名稱存在問題（1）不是出院診療比如：小區(qū)取得性肺炎

病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第59頁肺炎出院診療填寫規(guī)則：明確病因，描述中應(yīng)指出病因如：支原體肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎小區(qū)取得性肺炎普通是入院診療病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第60頁（2）不符合臨床醫(yī)師診療習(xí)慣例1：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。]有些人會下初治或復(fù)治性。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第61頁（3）不規(guī)范診療術(shù)語頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其它入路垂體腺瘤切除術(shù)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第62頁4、臨床路徑疾病名稱編碼表示（1）準(zhǔn)確編碼例1：賁門失弛緩癥K22.001K22.0（賁門弛緩不能）包含若干疾病如：賁門弛緩不能NOS

賁門痙攣病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第63頁

例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到一個月也屬于本型。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在一樣活動量時，胸痛發(fā)作頻度、嚴(yán)重程度及連續(xù)時間突然加重。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第64頁（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病E10.2–E10.9例2：ST段抬高心肌梗死I21.0–I21.3病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第65頁（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）

I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危）

I26.001/I26.901伴R57.9或I95

休克R57.9

低血壓I95病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第66頁（4）雙條件含糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2：腰椎間盤突出癥

M51.0+G99.2*腰椎間盤突出伴脊髓病

M51.1+G55.1*腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病

84.64-84.65 椎間盤置換術(shù)

病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第67頁（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開顱腫瘤切除術(shù)01.51顱后腫瘤切除術(shù)01.51病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第68頁

（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉D12.8、K62.1病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第69頁（7）不一樣章編碼急性乳腺炎O91、N61病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第70頁（8）擴(kuò)展碼表示伴隨情況支氣管擴(kuò)張癥J4701支氣管擴(kuò)張伴咯血J4702支氣管擴(kuò)張合并感染J4703病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第71頁5、編碼缺點(diǎn)（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.1

冠狀動脈旁路移植術(shù)36.1注：主要診療不會編碼于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第72頁（2）編碼不全例：肝硬化腹水（K74+R18）注：沒有考慮其它類型肝硬化酒精性肝硬化K70.2–K70.3（增）中毒性肝硬化K71.7（增）心源性肝硬化K76.1（增）梅毒性肝硬化A52.7+K77.0*（增）病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第73頁6、不含有急性嚴(yán)重情況支氣管哮喘（非危重）J45

支氣管哮喘（急性、嚴(yán)重）J46病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第74頁7、其它編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（臨床分型）初發(fā)勞力型心絞痛I20.0

惡化勞力型心絞痛I20.0

靜息心絞痛I20.0

梗死后心絞痛I20.0

變異型心絞痛I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛編碼。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第75頁（2）IgA腎病第一診療為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或連續(xù)性血尿需行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢驗(yàn)病理診療證實(shí)，按共用亞目分類。注意：病理診療是IgA腎病，但臨床診療不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或連續(xù)性血尿患者，不進(jìn)入本臨床路徑。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第76頁

（3）骨折臨床路徑（股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺骨折S82.10、踝關(guān)節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30）單純性閉合性骨折（進(jìn)入路徑）開放性骨折、陳舊性骨折（不進(jìn)入路徑）不包含病理性骨折病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第77頁（4）手術(shù)編碼為首選編碼計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑第一診療為首選治療方案：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第78頁（5）不包含內(nèi)涵比如：胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者）并發(fā)癥指：出血、穿孔病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第79頁8、臨床醫(yī)師提議：（ⅡA型、ⅡB型）例1：重癥肌無力G70.0

臨床分型：

Ⅰ眼肌型

ⅡA輕度全身型

ⅡB中度全身型

Ⅲ急性重癥型

Ⅳ遲發(fā)重癥型

Ⅴ肌萎縮型

Ⅵ危險型病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第80頁第九節(jié)、臨床路徑準(zhǔn)備工作（一）組織工作1、首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，主管院長親自抓。2、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、病案科（室）三方參加制訂落實(shí)實(shí)施。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第81頁（二）病案科要做工作1、病案科主任為主要責(zé)任人2、病案質(zhì)控、疾病分類人員直接參加病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第82頁（三）、重視計(jì)算機(jī)庫編碼維護(hù)ICD-10：一版與二版一些類目標(biāo)變動影響比如：急性胰腺炎一版：K85編碼只含類目無亞目二版：K85增加了亞目分類

K85.0特發(fā)性急性胰腺炎

K85.1急性膽汁型胰腺炎

K85.2急性酒精性胰腺炎

K85.3急性藥品性胰腺炎

K85.8其它急性胰腺炎

K85.9未特指急性胰腺炎病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第83頁

臨床路徑中急性胰腺炎編碼：K85.001急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101急性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301急性藥品性胰腺炎（輕癥）K85.801急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901急性胰腺炎（輕癥）病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第84頁

編碼人員一定要重視與臨床溝通例1：急性胰腺炎應(yīng)要求臨床將病因填寫清楚輕癥、重癥應(yīng)有所描述：急性膽汁型胰腺炎（輕癥）急性膽汁型胰腺炎（重癥）病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第85頁

例2：支氣管擴(kuò)張癥要求臨床將并發(fā)癥填寫清楚支氣管擴(kuò)張癥伴喀血支氣管擴(kuò)張癥伴感染病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第86頁

例3：小區(qū)取得性肺炎要求臨床必須填寫程度小區(qū)取得性肺炎（非重度）小區(qū)取得性肺炎（重度）一樣擴(kuò)展編碼要有區(qū)分病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第87頁例4：肺血栓栓塞癥要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危）I26.001

急性肺源性心臟病休克R57.9

低血壓I95（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第88頁（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001

急性肺源性心臟病（3）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第89頁臨床路徑釋義年1月19日衛(wèi)生部委托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院編寫臨床路徑釋疑。醫(yī)科院醫(yī)務(wù)部牽頭，協(xié)和醫(yī)院參加，協(xié)和出版社輔助臨床路徑釋義編寫工作。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第90頁

新增6種兒童疾病臨床路徑：兒童房間隔缺損：參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.5萬元兒童室間隔缺損：3歲以上病人2.5萬元；1-3歲病人4萬元；1歲以下病人5萬元。兒童動脈導(dǎo)管未閉：1.5萬元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術(shù)者，參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為3萬元。兒童肺動脈瓣狹窄：3萬元。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第91頁

例：兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉1、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉：ICD-10：Q25.0012、結(jié)扎或切斷縫合術(shù)：ICD-9-CM-3：38.8501–38.85033、非體外循環(huán)下：且不包含：39.64、年紀(jì)在18歲以下病人。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第92頁兒童急性淋巴細(xì)胞白血病：（1）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)。（2）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制子阿15萬元內(nèi)。兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病：平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第93頁第十節(jié)、主要概念回顧1、IND：internationalnomenclatureofdiseases,國際疾病命名法，由國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會（CIOMS）于1970年開始，1975年成為CIOMS和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合項(xiàng)目其意圖是與ICD互補(bǔ)，在ICD中應(yīng)優(yōu)先采取IND術(shù)語其目標(biāo)是對每個疾病提供單一推薦名稱，這一名稱是特異、不含糊，盡可能自我描述、簡單和基于原因。94病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第94頁臨床疾病命名問題多名稱，極難分類。Eg：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名隨意命名：閘門綜合癥（后天性直腸縱隔）、盆底綜合癥（大便困難）與國際上命名有沖突特定含義命名：頸椎病國際上包含頸椎全部疾病，如頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關(guān)節(jié)炎等我國臨床特定指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）95病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第95頁第十節(jié)、主要概念回顧2、ICD：即分組，能夠包含若干種相同或相同性質(zhì)疾病、也能夠僅包含某種疾病。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法（SNDO，實(shí)際上是一個疾病分類列表），包含發(fā)生部位和病因：61-942主動脈動脈硬化對于腫瘤編碼還增加兩個字母，表示腫瘤動態(tài)Eg：640-8091.OH胃腺瘤伴轉(zhuǎn)移，分化不確定640–胃8091–腺癌.O–伴轉(zhuǎn)移H–分化不確定96病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第96頁第十節(jié)、主要概念回顧醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法（SNOMED）美國病理學(xué)會于1977在1965年出版系統(tǒng)性病理命名基礎(chǔ)上擴(kuò)展，每個術(shù)語（詞條）都有一個編碼與之對應(yīng)，而且還容納了多個國際性編碼系統(tǒng)和資料，適合用于計(jì)算機(jī)存放和自動編碼，已逐步成為臨床病理學(xué)界統(tǒng)一語言。D5-46100：闌尾炎D2-04610.1聲門麻痹T-01150皮膚基底細(xì)胞層97病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第97頁第十節(jié)、主要概念回顧最新操作命名（CPT），CPT-1（1966），當(dāng)前是CPT-4，被美國列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理常見操作編碼系統(tǒng)，用以匯報醫(yī)師向病人提供服務(wù)付款情況。98病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第98頁第十節(jié)、主要概念回顧3、國際疾病分類家族：ICD不能包含一些特殊需要，自1970年代末句開始創(chuàng)建分類“家族”，以作為關(guān)鍵分類補(bǔ)充（P227）：初級衛(wèi)生保健信息支持其它與健康相關(guān)分類IND?？七m用本P228圖99病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第99頁4、基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)（1）、由三卷書組成(類目表、指導(dǎo)手冊、字母次序索引)，年第二版（2）、編碼形式：字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字A00.0（古經(jīng)典霍亂）每個字母與特定一章相關(guān)，D、H除外（3）、 分類由22章組成(疾病、損傷中毒等)，包含全部疾病和損傷中毒情況。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第100頁5、 相關(guān)術(shù)語及使用方法：以下用語在一定范圍有其特定含義：(1)包含/不包含術(shù)語是對某個限定編碼范圍內(nèi)人們可能錯誤地編入或遺漏情況給予說明。應(yīng)尤其注意其限定編碼范圍，每一條術(shù)語僅在該范圍有意義。分別為：對整章有效、對其中一節(jié)有效、對一個三位數(shù)編碼有效、對一個四位數(shù)編碼有效。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第101頁比如：第一章一些傳染病和寄生蟲?。ˋ00-B99)

包含：普通認(rèn)為有傳染性或可傳輸疾病

不包含：傳染病病原攜帶者或可疑病原攜帶者

一些局部感染

并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期傳染病和寄生蟲病

特發(fā)于圍生期傳染病和寄生蟲病比如：

A04其它細(xì)菌性腸道感染不包含：細(xì)菌性食物中毒（A05.－）結(jié)核性腸炎（A18.3)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第102頁(2)注、注釋是對一些編碼需要注意情況給予說明。一樣應(yīng)注意其限定編碼范圍，每一條注釋僅在該范圍有意義。分別為：對整章有效、對其中一節(jié)有效、對一個三位數(shù)編碼有效、對一個四位數(shù)編碼有效。比如：第二章腫瘤（C00-D48)注釋1.原發(fā)、不明確、繼發(fā)和未特指部位惡性腫瘤（共8條）病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第103頁(3)“和”在第一卷標(biāo)題中“和”代表“和/或”意思。比如：P53 胎兒和新生兒出血性疾病 其中“和”代表“或”意思；

M20手指和腳趾后天性變形 其中“和”代表“和/或”意思。(4)“需要時，使用附加編碼...以標(biāo)明(疾病、原因、藥品、...)”假如有必要用一個編碼去標(biāo)明另一個疾病相關(guān)情況，則在疾病編碼下面列出能夠選擇使用附加編碼，以標(biāo)明這種情況。死因分類中能夠忽略。用于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，對應(yīng)主診療、輔診療。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第104頁6、相關(guān)編碼(1) 類目/亞目/細(xì)目：三位數(shù)、四位數(shù)、五位數(shù)編碼·類目：既能夠泛指任何ICD編碼，如ICD-10類目表；也能夠詳細(xì)指ICD一個三位數(shù)編碼。比如：K70酒精性肝病

[稱為：一個三位數(shù)類目]·亞目：只能詳細(xì)指ICD一個四位數(shù)編碼。比如：K70.0酒精性脂肪肝

[稱為：一個四位數(shù)亞目]·細(xì)目：只能詳細(xì)指ICD一個五位數(shù)編碼；也叫亞分類。[稱為：一個五位數(shù)細(xì)目/亞分類]病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第105頁(2)編碼排列普通規(guī)律1) 號碼從小到大排列時，更特異疾病往往排在前面；2) 每節(jié)末尾三位數(shù)安排“其它特指”、“未特指”疾病/情況； 注意：“特指”含義需要依據(jù)其它標(biāo)題內(nèi)容特征作出正確判斷，有詳細(xì)病因、解剖部位等。3) .8往往安排“其它特指疾病/情況”；4) .9往往安排“未特指疾病/情況”；比如：A03志賀菌病;A03.0–A03.3A-D亞群；

A03.8其它志賀菌病；A03.9未特指~。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第106頁(3)劍號和星號系統(tǒng)ICD-10為一些特殊疾病設(shè)置了兩種編碼，即劍號/星號編碼。這些疾病在病因和臨床表現(xiàn)上特點(diǎn)能夠被分別描述，ICD-10要求：·劍號(?)編碼：代表疾病原因，能夠做統(tǒng)計(jì)用；·星號(*)編碼：代表疾病臨床表現(xiàn)，不做統(tǒng)計(jì)用。需要注意是：一個疾病診療，假如存在劍號和星號編碼話，永遠(yuǎn)應(yīng)該配對使用，不能單獨(dú)使用其中任何一個，而省略另一個。比如：風(fēng)疹性腦膜炎B06.0?，G02.0*，表明這個診療含有兩個編碼，永遠(yuǎn)用B06.0做統(tǒng)計(jì)用；麻疹肺炎B05.2?，J17.1*，也表明這個診療含有兩個編碼，永遠(yuǎn)用B05.2做統(tǒng)計(jì)用。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第107頁劍號/星號編碼在第一卷書上有三種表現(xiàn)形式：1)劍號、星號同時出現(xiàn)在標(biāo)題上，這表明標(biāo)題下全部疾病劍號或星號編碼完全相同，換句話說，它們病因和臨床表現(xiàn)完全相同。比如：B01.1? 水痘腦炎(G05.1*)

水痘后腦炎(水痘后腦炎B01.1?，G05.1*)水痘腦脊髓炎(水痘腦脊髓炎B01.1?,G05.1*)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第108頁2)劍號、星號只有一個出現(xiàn)在標(biāo)題上，這表明標(biāo)題下全部疾病另一個編碼(星號或劍號編碼)可能不一樣，即它們病因和臨床表現(xiàn)可能不一樣，所以無法給出相同星號或劍號編碼。比如：B02.2? 帶狀皰疹累及其它神經(jīng)系統(tǒng)皰疹后：

·膝狀神經(jīng)節(jié)炎(G53.0*)(皰疹后膝狀神經(jīng)節(jié)炎 B02.2?，G53.0*)·多神經(jīng)病(G63.0*) (皰疹后多神經(jīng)病B02.2?，G63.0*)表明全部診療病因相同，臨床表現(xiàn)不相同：病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第109頁3)在標(biāo)題上沒有劍號和星號編碼，但在標(biāo)題下某個疾病后出現(xiàn)了劍號和星號編碼，表明標(biāo)題下疾病普通不需要使用劍號/星號編碼，但對出現(xiàn)劍號和星號編碼提醒疾病要按照劍號/星號編碼情況進(jìn)行處理。比如：A54.8 其它淋球菌感染

(表明全部診療普通不使用劍號/星號編碼，但個別診療需使用劍號/星號編碼)

淋球菌性：

·腹膜炎?(K67.1*) (淋球菌性腹膜炎使用A54.8?，K67.1*) ·敗血癥(淋球菌性敗血癥不使用) 病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第110頁(4)共用編碼在第一卷中對一些含有共同特征第四位數(shù)或第五位數(shù)編碼(亞分類)經(jīng)過注釋指導(dǎo)，使用共用編碼形式列出,為節(jié)約篇幅。如：以下第四位數(shù)亞目可用于K25-K28類目：

.0 急性，伴有出血

.1 急性，伴有穿孔

.2 急性，伴有出血和穿孔

.3 急性，不伴有出血或穿孔

.4 慢性或未特指，伴有出血

.5 慢性或未特指，伴有穿孔

.6 慢性或未特指，伴有出血和穿孔

.7 慢性，不伴有出血或穿孔

.9 未特指為急性或慢性，不伴有出血或穿孔K25 胃潰瘍K26 十二指腸潰瘍K27 消化性潰瘍，部位未特指K28 胃空腸潰瘍【說明】K25-K28都有第四位數(shù)亞目；第四位數(shù)亞目標(biāo)詳細(xì)編碼需從共用第四位數(shù)確定。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第111頁(5)用于特殊目標(biāo)“U”編碼編碼U00-U49用來暫時分配給一些病因不明新疾病。比如：重癥急性呼吸系統(tǒng)綜合征[SARS]U04.9編碼U50-U99能夠用于研究目標(biāo)，如為了一個特殊項(xiàng)目而檢驗(yàn)一個替換亞分類時。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第112頁 7、相關(guān)符號(1)圓括號()

圓括號用于圍起補(bǔ)充詞，這些詞能夠跟在診療性術(shù)語之后而不影響圓括號外面將要指定詞編碼。比如：高血壓(動脈)(良性)(特發(fā)性)(惡性)(原發(fā)性)(系統(tǒng)性)I10

。表示“高血壓”不論單獨(dú)使用還是被圓括號中任何詞或聯(lián)合詞組限定，均編碼I10。括號中任何詞在實(shí)際診療中出現(xiàn)是否都不影響“高血壓”編碼。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第113頁(2) 方括號[]1）括起同義詞、其它詞或解釋短語；比如：A30 麻風(fēng)[漢森病]這里“漢森病”就是“麻風(fēng)”另一個名稱2）對前面注釋提醒作用。比如：C00.8 唇交搭跨越損害

[見注釋5，第146頁] K27消化性潰瘍，部位未特指

[見第458頁亞目]病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第114頁(3) 冒號當(dāng)冒號前面詞對于黑標(biāo)題說明是不完整術(shù)語時，需要用冒號列舉包含和不包含術(shù)語。這些不完整術(shù)語在能被指定到黑標(biāo)題之前，要在它們下面縮排一個或多個修飾詞或限定詞，把冒號前后內(nèi)容連接起來才組成一個完整診療。比如K36其它闌尾炎 闌尾炎： 【注】在K36中包含是： ·慢性 ·慢性闌尾炎 ·復(fù)發(fā)性 ·復(fù)發(fā)性闌尾炎病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第115頁（4）大括號}大括號用于列舉包含和不包含術(shù)語，以指出在它前面或后面詞都不是完整術(shù)語。在大括號前面任何術(shù)語都應(yīng)被它后面一個或多個術(shù)語所限定，必須把大括號前后內(nèi)容連接起來才組成一個個完整診療。比如：O71.6傷及骨盆關(guān)節(jié)和韌帶產(chǎn)科損害恥骨聯(lián)合軟骨撕脫 尾骨損害 產(chǎn)科恥骨聯(lián)合創(chuàng)傷性分離 病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第116頁（5）點(diǎn)波折號.-在一些情況下，一個亞目編碼第四位數(shù)被一個波折號“-”所代替。比如：G03因?yàn)槠渌臀刺刂冈蛞l(fā)腦膜炎 不包含：腦膜腦炎(G04.-)這是指示編碼人員存在一個第四位數(shù)而且應(yīng)在適當(dāng)類目中尋找。這種通例同時用于類目表和字母次序索引。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第117頁8、 縮寫(1) NOS（NotOtherwiseSpecified)：“其它未特指”縮寫。比如：A03.9 未特指志賀菌病 細(xì)菌性痢疾NOS意思是“其它未特指細(xì)菌性痢疾”編碼在此

(2) NEC(NotElsewhereClassified)：“不可歸類在他處者”縮寫。比如：K13.0唇疾病傳染性口角炎NEC

－念珠菌病性B37.8

－維生素B2缺乏E53.0?K93.8*表明：“不可歸類在他處傳染性口角炎”編碼在此病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第118頁9、相關(guān)類目(1)星號類目：全部星號類目表示疾病臨床表現(xiàn)，不能做統(tǒng)計(jì)應(yīng)用；ICD-10在每章開頭都明確列出本章所包含星號類目。(2)性別限制類目：有些類目標(biāo)疾病只能發(fā)生在某個特定性他人群(男性/女性)，這些類目能夠經(jīng)過標(biāo)題名稱加以識別。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第119頁(3)后遺癥類目：又稱晚期效應(yīng)、殘留效應(yīng)。是指一些疾病、損傷中毒及其外部原因在經(jīng)過活動期進(jìn)入晚期階段后依然對健康造成損害和影響而造成就醫(yī)或死亡。ICD對一些疾病、損傷中毒設(shè)置了獨(dú)立后遺癥類目，即這些疾病、損傷中毒能夠有兩個編碼：本身活動期編碼和后遺癥編碼。后遺癥確實(shí)定主要依據(jù)以下兩點(diǎn)：

1)假如醫(yī)生在診療中明確提及后遺癥(或晚期效應(yīng)、殘留效應(yīng))，則不論疾病、損傷中毒發(fā)生時間距離診療時間是否超出1年均能夠確定為后遺癥；

2)假如有證據(jù)表明是疾病、損傷中毒在發(fā)生后1年及以上時間對健康造成影響，即使醫(yī)生并未明確提及后遺癥也能夠確定為疾病、損傷中毒后遺癥。后遺癥類目能夠作為就醫(yī)或死亡原因編碼，以表明就醫(yī)或死亡原因并非發(fā)生在疾病、損傷中毒活動期，而是因其晚期(殘留)效應(yīng)所致。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第120頁常見后遺癥類目包含B90-B94 傳染病和寄生蟲病后遺癥 E68 營養(yǎng)過分后遺癥E64.- 營養(yǎng)不良和其它營養(yǎng)缺乏后遺癥G09 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病后遺癥I69.- 腦血管病后遺癥 O97 因?yàn)橹苯赢a(chǎn)科原因后遺癥死亡T90-T98 損傷、中毒和外因其它后果后遺癥Y85-Y89 外因后遺癥造成疾病和死亡病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第121頁(4)、操作后疾患類目：是針對各個系統(tǒng)疾病進(jìn)行特定手術(shù)操作后果或作為器官取除結(jié)果而編碼，比如：乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征、輻射后甲狀腺機(jī)能減退。這些編碼不能做為死因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)追溯到操作所針正確疾病進(jìn)行匯報。一些在操作后經(jīng)常發(fā)生情況(如：肺炎、肺栓塞)不被認(rèn)為是特有情況，所以要按照通常方法匯報和編碼。常見操作后疾患包含以下內(nèi)容：E89.-

操作后內(nèi)分泌和代謝紊亂，NEC G97.-

神經(jīng)系統(tǒng)操作后疾患，NECH59.-

眼和附器操作后疾患，NEC H95.-

耳和乳突操作后疾患，NECI97.-

循環(huán)系統(tǒng)操作后疾患，NEC J95.-

操作后呼吸性疾患，NECK91.-

消化系統(tǒng)操作后疾患，NEC M96.-

操作后肌肉骨骼疾患，NECN99.-

泌尿生殖系統(tǒng)操作后疾患，NEC病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第122頁第十一節(jié)、三卷書結(jié)構(gòu)及使用第一卷：類目表第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母次序索引三卷書聯(lián)合使用病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第123頁（一）、第一卷：類目表又稱：三/四位數(shù)內(nèi)容類目表。第一卷能夠分為五部分，其中最主要是第2、3部分。1、序言等文字說明：對ICD第10次修訂情況做了概括敘述。2、三/四位數(shù)內(nèi)容及類(亞)目表：對ICD-10編碼按照章、節(jié)、小節(jié)、三位數(shù)及四位數(shù)次序詳細(xì)列出，并對其中需要注意問題給予適當(dāng)說明。3、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼內(nèi)容：一個特殊含義編碼。4、死亡和疾病特殊類目表。5、定義，如死亡原因、根本死亡原因、活產(chǎn)、胎齡等。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第124頁1、 三位數(shù)類目表及主要內(nèi)容三位數(shù)及四位數(shù)類(亞)目表編碼范圍A00-Z99疾病編碼范圍A00-R99,U00-U99明確疾病診療編碼A00-Q99不明確癥狀編碼R00-R99（診療不明）特殊目標(biāo)編碼U00-U99（病因不明）損傷中毒編碼范圍S00-T98,V01-Y98損傷中毒性質(zhì)編碼S00-T98損傷中毒外因編碼V01-Y98非疾病理由編碼范圍Z00-Z99（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸原因）

病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第125頁2、 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼內(nèi)容一個特殊含義編碼，其編碼形式為：英文字母＋四位數(shù)字＋分隔線＋第五位數(shù)字

M＋xxxx＋/＋x M：形態(tài)學(xué)符號，xxxx：組織學(xué)描述，/：分隔線，x：動態(tài)描述。四位數(shù)字組織學(xué)描述編碼范圍：從8000-9989。第五位數(shù)字范圍及意義：從/0-3，6，9，表明腫瘤性質(zhì)。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第126頁/0 良性 比如M8011/0 良性上皮瘤 部位＋良性腫瘤/1 良性或惡性未必定 比如M9740/1 肥大細(xì)胞瘤(D47.0)部位＋動態(tài)未定腫瘤/2 原位癌 比如M8120/2 移行細(xì)胞原位癌 部位＋原位癌/3 惡性，原發(fā)部位 比如M8142/3 皮革狀胃(C16.-) 部位＋惡性腫瘤/6惡性，轉(zhuǎn)移部位/9惡性，是否原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未必定，不用于ICD.病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第127頁（二）、第二卷：指導(dǎo)手冊由五部分組成，其中主要是第1-3部分。1、序言和對ICD-10說明等2、怎樣使用ICD-103、疾病和死亡編碼規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)匯報5、ICD發(fā)展史病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第128頁（三）、第三卷：字母次序索引包含：第一部分疾病和損傷性質(zhì)字母次序索引；第二部分損傷外部原因索引；第三部分藥品和化學(xué)制劑表索引1、編譯說明2、字母次序索引排列3、基本結(jié)構(gòu)4、編碼號5、交叉查找6、交叉對照病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第129頁1、 編譯說明三卷書在編譯中遵照了以下標(biāo)準(zhǔn)：.中英文分別排列，對照使用(第三卷以漢語拼音為序)；·在直譯前提下適當(dāng)進(jìn)行了意譯方便于了解和使用；·盡可能參考醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)名詞以及權(quán)威辭典，尤以第三卷為準(zhǔn)；·盡可能保持全書在翻譯用語上一致性，并適當(dāng)給予說明；·第三卷中形容詞已經(jīng)盡可能采取名詞形式方便于使用；·除個別含義不一樣以外，第三卷每個主導(dǎo)詞只出現(xiàn)一次；·對標(biāo)準(zhǔn)譯名與習(xí)慣用名預(yù)計(jì)差異較大，盡可能采取交叉索引重復(fù)列出。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第130頁2、字母次序索引排列漢語拼音分為聲母+韻母兩部分，本索引按照聲母排列次序?yàn)椋篴,b,c(ch),d,e,f,g,h,j,k,l,m,n,o,p,q,r,s(sh),t,w,x,y,z(zh)索引分為獨(dú)立三部分，分別用于查找相關(guān)編碼：(1) 第一部分：疾病、損傷性質(zhì)索引。能夠查找以下范圍編碼：A00-R99 疾病及不明確病況S00-T98 損傷性質(zhì)(除外藥品中毒編碼)Z00-Z99 非疾病原因M800-M998 腫瘤形態(tài)學(xué)(2) 第二部分：損傷外部原因索引。能夠查找以下范圍編碼：V01-Y98 損傷外部原因(除外藥品中毒編碼)(3) 第三部分：藥品及化學(xué)物質(zhì)中毒索引。能夠查找以下范圍編碼：T36-T65 藥品中毒和毒性效應(yīng)X40-X49 有毒物質(zhì)意外中毒X60-X69 藥品中毒，有意自害Y10-Y19 藥品中毒，意圖不確定Y40-Y59 在治療中使用藥品、藥劑和生物制品引發(fā)有害效應(yīng)病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第131頁3、基本結(jié)構(gòu)(1) 主導(dǎo)詞：書中出現(xiàn)并排列在最左側(cè)每個醫(yī)學(xué)診療或術(shù)語均稱為主導(dǎo)詞。 在該主導(dǎo)詞下重復(fù)出現(xiàn)詞用“－”代替以節(jié)約篇幅。(2)主導(dǎo)詞普通規(guī)律a.主導(dǎo)詞應(yīng)從疾病完整診療中確定，同時伴有其它臨床表現(xiàn)做為補(bǔ)充；比如：急性闌尾炎伴有腹膜膿腫

高凝血酶原血癥引發(fā)凝血因子缺乏病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第132頁b.主導(dǎo)詞多數(shù)在完整診療尾部；比如：慢性胰腺炎 萎縮性胃炎c.主導(dǎo)詞多數(shù)由醫(yī)學(xué)術(shù)語和臨床表現(xiàn)擔(dān)任；比如：前列腺肥大腸穿孔 早老性癡呆 腎壞死d.解剖部位及表明疾病性質(zhì)形容詞普通不做主導(dǎo)詞，但也有例外；比如：低出生體重膝內(nèi)翻 馬蹄形腎e.以人名或地名命名疾病，往往能夠直接查到；比如：巴賓斯基綜合征 水俁病 克山病病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第133頁f.當(dāng)以上規(guī)律無效時，往往能夠?qū)⑼暾\療作為主導(dǎo)詞去查找；比如：高膽紅素血癥 肝脾大 網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤 全瓣膜病依然查不到編碼時，能夠結(jié)合醫(yī)學(xué)知識并采取靠近描述進(jìn)行合理變通，再用變通后主導(dǎo)詞查找，但得到編碼是否正確，必須回到第一卷認(rèn)真查對后才能確定。比如：先天性無子宮無法查到，可變通為先天性子宮缺失 編碼Q51.0

肝功效檢驗(yàn)不正常無法查到，可變通為肝功效檢驗(yàn)異常 編碼R94.5病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第134頁(3) 主導(dǎo)詞排列方法主導(dǎo)詞

－1級主導(dǎo)詞 －－2級主導(dǎo)詞 －－－3級主導(dǎo)詞 －－－－4級主導(dǎo)詞 ......(依這類推) 1從主導(dǎo)詞入手；2確定與主導(dǎo)詞最靠近診療內(nèi)容向下查找；3從與1級主導(dǎo)詞最靠近診療內(nèi)容繼續(xù)向下查找，并將編碼結(jié)果與診療查對，假如需要，可繼續(xù)從與2級主導(dǎo)詞最靠近診療內(nèi)容繼續(xù)向下查找并查對，依這類推，直至把全部診療內(nèi)容考慮在內(nèi)為止。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第135頁比如：慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重病 －肺J98.4 －－阻塞性(慢性)J44.9 －－－伴有 －－－－急性 －－－－－加重NECJ44.1 1從主導(dǎo)詞“病”入手；2確定與“病”最靠近診療內(nèi)容“肺”向下查找；3從與“肺病”最靠近診療內(nèi)容繼續(xù)向下查找，并將編碼結(jié)果“J44.9”與診療查對；依這類推，按照索引指導(dǎo)，直至把“伴有急性加重”全部考慮在內(nèi)，其編碼“J44.1”就是真正編碼。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第136頁4、編碼號在索引中可能查找到兩種編碼：(1) 給出完整編碼·三位數(shù)編碼/四位數(shù)編碼， 比如：腦出血

I61.9·劍號和星號編碼，比如：結(jié)核性艾迪生病

A18.7?，E35.1*·腫瘤形態(tài)學(xué)編碼， 比如：肺鱗狀(細(xì)胞)癌M8070/3（查腫瘤－肺－惡性－原發(fā)C34.9）(2) 給出不完整編碼·三位數(shù).-，需從第一卷補(bǔ)充完成，比如：在家觸電自殺

X83.-，第四位數(shù)需回到第一卷發(fā)生場所編碼中查找補(bǔ)充完成，“在家”為.0，故確定編碼為X83.0。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第137頁5、 交叉查找交叉查找在索引中會經(jīng)常碰到，常見提醒詞有“見…”、“另見…”及“現(xiàn)譯名…”、“又譯名…”等。(1)無條件轉(zhuǎn)移語句“見”表示當(dāng)前選擇主導(dǎo)詞不適當(dāng)，必須無條件轉(zhuǎn)移，并按照“見”后面提醒內(nèi)容重新確定主導(dǎo)詞。這種語句有兩種表示方式。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第138頁1)“見情況”：表示不能使用當(dāng)前選擇主導(dǎo)詞，必須依據(jù)診療其它內(nèi)容重新選擇主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找，由編碼者自己重新選擇主導(dǎo)詞并繼續(xù)查找。比如：查找“肝硬化”編碼首先以“肝”為主導(dǎo)詞： 肝

-見情況表示不能使用“肝”為主導(dǎo)詞 重新選擇以“硬化”為主導(dǎo)詞：硬化－肝K74.1病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第139頁2)“見xxx”：表示不能使用當(dāng)前選擇主導(dǎo)詞，必須按照索引提醒新主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找，編碼者不能自行改變主導(dǎo)詞。比如：查“基底動脈閉塞伴有梗死”編碼首先以“閉塞”為主導(dǎo)詞：閉塞 －基底動脈

-見閉塞，動脈，基底；表示必須從“閉塞，動脈，基底”查找；重新以“閉塞”為主導(dǎo)詞：閉塞 －動脈 －－基底(伴有)

－－－梗死I63.2病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第140頁(2)有條件轉(zhuǎn)移語句“另見”表示當(dāng)前選擇主導(dǎo)詞是否適當(dāng)，需要在查找過程中加以確定。假如不適當(dāng)，能夠有條件轉(zhuǎn)移。條件就是：當(dāng)前得到編碼是否最大程度地包含了診療全部內(nèi)容，假如診療中還有一些內(nèi)容未被考慮話，則需要按照“另見”后面提醒內(nèi)容重新確定主導(dǎo)詞。這種語句也有兩種表示方式。1) “另見情況”：表示應(yīng)有條件地決定是否需要重新選擇主導(dǎo)詞然后再繼續(xù)查找，假如需要，由編碼者自己重新選擇主導(dǎo)詞。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第141頁比如：查找“系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺病變”編碼首先以“系統(tǒng)性”為主導(dǎo)詞： 系統(tǒng)性，全身性-另見情況 －紅斑狼瘡M32.9這時得到編碼“M32.9”沒有最大程度地包含診療全部內(nèi)容，需要重新確定主導(dǎo)詞。 重新選擇以“狼瘡”為主導(dǎo)詞： 狼瘡－紅斑(盤狀)(不足)L93.0－－系統(tǒng)性M32.9－－－伴有－－－－累及肺M32.1?，J99.1*這時得到編碼“M32.1”已經(jīng)包含了診療全部內(nèi)容，故應(yīng)選后者。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第142頁2)“另見xxx”： 表示應(yīng)有條件地決定是否需要按照索引提醒新主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找，假如需要，編碼者不能自行改變新主導(dǎo)詞。

比如：查找“腦血栓形成后半身不遂”編碼首先以“半身不遂”為主導(dǎo)詞：半身不遂(另見偏癱)G81.9

這時得到編碼“G81.9”沒有最大程度地包含診療全部內(nèi)容，需要重新確定主導(dǎo)詞。 重新選擇以“偏癱”為主導(dǎo)詞：偏癱－血栓形成性(近期發(fā)生)I63.3這時得到編碼“I63.3”已經(jīng)全部包含了診療全部內(nèi)容，故應(yīng)選后者。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第143頁6、交叉對照既能夠防止在索引中術(shù)語無須要重復(fù)，減小篇幅，又便于查找。病，疾病-另見綜合征 索引把常診療為“xxx病”者安排在此。綜合征-另見病 索引把常診療為“xxx綜合征”者安排在此。當(dāng)在“xxx病”下沒有查到時，需要改變主導(dǎo)詞為“xxx綜合征”繼續(xù)查找，反之亦然。這表明，ICD把診療“xxx病”和“xxx綜合征”看作相同疾病，所以在主導(dǎo)詞“病”和“綜合征”下只需分別各安排二分之一內(nèi)容即可確保使用者能夠查找到所需編碼，從而節(jié)約了篇幅。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第144頁（四）、三卷書聯(lián)合使用

按照ICD-10要求，正確使用和查找編碼是一個結(jié)合診療內(nèi)容綜合應(yīng)用ICD過程。在此過程中，ICD-10三卷書分別起著各自作用，缺一不可。正確查找并初步取得編碼后必須進(jìn)行查對后才能確認(rèn)編碼。普通查找步驟包含：1、從“第三卷”相關(guān)部分初步查找到可能診療編碼；2、回“第一卷”該編碼處仔細(xì)閱讀相關(guān)說明和要求以查對和確認(rèn)編碼；3、在此過程中一直要遵照“第二卷”對疾病或死因編碼規(guī)則及注釋。

需要指出，單純使用“第一卷”或“第三卷”查找到編碼都可能是不準(zhǔn)確，片面強(qiáng)調(diào)“第一卷”和“第三卷”作用，而忽略“第二卷”指導(dǎo)手冊內(nèi)容影響更是不可取。另外，使用各種統(tǒng)計(jì)應(yīng)用軟件中對ICD-10編碼查找僅依據(jù)比較簡單“四位數(shù)編碼標(biāo)題”或“常見病名稱編碼”數(shù)據(jù)庫做法也是不符合ICD-10查找編碼基本標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過軟件查找編碼可能存在問題。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第145頁第十二節(jié)、死因與編碼規(guī)則（一）、死因定義（二）、編碼規(guī)則

2,4,7,8,10,11,13,14,15,17,19,20,22,23,24,25,28,32,35,37,40,42,44,45,46,52,57,59,60,64,66,67遲到：31,56,12,53,39,36,30,34,26,21,41,47,58,48,49,51,9,38請假：61病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第146頁（一）、死因定義1、死亡原因定義全部造成或促進(jìn)死亡疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷事故或暴力情況。定義目標(biāo)在于確保全部相關(guān)信息得以統(tǒng)計(jì)，而填寫人不得自行選入或摒棄相關(guān)情況。這個定義不包含癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第147頁2、 根本死亡原因定義(a)直接造成死亡一系列病態(tài)事件中最早那個疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷那個事故或暴力情況。填寫并簽署死亡證實(shí)書醫(yī)生有責(zé)任匯報“直接造成死亡原因(疾病或損傷)”并結(jié)合死者生前情況按照次序匯報可能引發(fā)這個原因任何更早原因。死亡原因醫(yī)學(xué)證實(shí)書國際格式（世界衛(wèi)生大會推薦）。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第148頁死亡原因發(fā)病至死亡之間大約時間間隔Ⅰ直接造成死亡疾病或情況*前因任何引發(fā)上述原因疾病情況，把根本情況陳說在最終(a)肺心?。ㄖ苯釉颍┮?yàn)?或作為...后果)所引發(fā)_______5年_______(b)肺氣腫（中介原因）因?yàn)?或作為...后果)所引發(fā)______________(c)慢支（起始前因）因?yàn)?或作為...后果)所引發(fā)_______30年_____(d)____________________________________________________________Ⅱ促進(jìn)死亡，但與造成死亡疾病……………………….或情況無關(guān)其它有意義情況…………………….*此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指導(dǎo)起死亡疾病、損傷或并發(fā)癥。................................................………….病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第149頁3、死亡原因填寫當(dāng)只有一個死亡原因被統(tǒng)計(jì)時，則選擇這個原因制表。當(dāng)不止一個死亡原因被統(tǒng)計(jì)時，則應(yīng)以“根本死亡原因”概念為基礎(chǔ)填寫相關(guān)信息。病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第150頁（二）、編碼規(guī)則1、選擇根本死因步驟2、死因鏈（次序）3、總標(biāo)準(zhǔn)4、選擇規(guī)則5、修飾規(guī)則病案信息學(xué)病案分類和臨床路徑第151頁1、選擇根本死因步驟當(dāng)只有一個死亡原因被統(tǒng)計(jì)時，則選擇這個原因。當(dāng)不止一個死亡原因被統(tǒng)計(jì)時：（1）經(jīng)過應(yīng)用總標(biāo)準(zhǔn)或選擇規(guī)則1、2、3去確定起始前因；（2）考慮是否要應(yīng)用修飾規(guī)則A-F；（3）查找到最終編碼就