泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

泌尿系統(tǒng)疾病病人護(hù)理泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁泌尿系統(tǒng)組成：腎、輸尿管膀胱、尿道血管和神經(jīng)主要生理功效：生成和排泄尿液調(diào)整水電酸堿平衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)分泌激素泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁【腎臟解剖和組織學(xué)】腎臟是實(shí)質(zhì)性腹膜后器官腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)腎小體腎小管曲部髓袢集合管腎間質(zhì)：結(jié)締組織充填于腎單位各部分和血管之間包含各種細(xì)胞成份功效尚不很清楚泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁腎臟＝腎單位＋腎小球旁器＋腎間質(zhì)＋血管、神經(jīng)腎單位是腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功效基本單位【腎臟解剖和組織學(xué)】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁腎單位腎小體腎小管腎小球：入球小動(dòng)脈、毛細(xì)血管叢、出球小動(dòng)脈近端腎小管（近球小管）遠(yuǎn)端腎小管（遠(yuǎn)球小管）髓袢細(xì)段（分降支細(xì)段和升支細(xì)段，呈U形）腎小囊（Bowman囊）：內(nèi)層、囊腔、外層髓袢髓袢降支（粗段）髓袢升支（粗段）致密斑遠(yuǎn)曲小管近曲小管泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁腎小球旁器（juxtaglomerularapparatus）位于腎小球血管極，包含血管部分和小管部分包含一組含有特殊功效細(xì)胞群球旁顆粒細(xì)胞：分泌顆粒含腎素（renin）致密斑：感受小管液中鈉含量改變，調(diào)整腎素釋放球外系膜（間質(zhì)）細(xì)胞：有吞噬功效，可調(diào)整腎小球?yàn)V過面積【腎臟解剖和組織學(xué)】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁腎臟血液循環(huán)腎動(dòng)脈弓形動(dòng)脈入球小動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管叢球后毛細(xì)血管網(wǎng)葉間動(dòng)脈小葉間動(dòng)脈出球小動(dòng)脈小葉間靜脈弓形靜脈腎靜脈特點(diǎn)：腎血流量大，約占心輸出量1/4血管球內(nèi)壓力高，（入球A>出球A）有利于濾過，異常物質(zhì)輕易沉積兩次形成CAP，（濾過，重吸收）直小血管與髓袢伴行皮質(zhì)與髓質(zhì)血液流量，流速及缺血敏感性不一樣泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁【腎臟生理功效】生成尿液，排泄代謝廢物調(diào)整機(jī)體水、電、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、腎小球?yàn)V過功效：（1）含氮類廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出（2）腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁（3）腎小球基底膜（GBM）：維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定鄰近細(xì)胞，組成濾過膜分子屏障：僅允許一定大小蛋白質(zhì)分子經(jīng)過；

電荷屏障：阻止帶負(fù)電血漿白蛋白從濾過膜經(jīng)過

任何一個(gè)屏障損傷均可引發(fā)蛋白尿【腎臟生理功效】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁（4）腎小球?yàn)V過率（GFR）：

腎小球?yàn)V過作用動(dòng)力是有效濾過壓有效濾過壓＝（腎小球毛細(xì)血管血壓）－（血漿膠壓＋腎小囊內(nèi)壓）影響濾過主要原因：腎小球?yàn)V過面積（量）腎小球?yàn)V過膜通透性（質(zhì)）有效濾過壓動(dòng)態(tài)平衡【腎臟生理功效】＋囊內(nèi)液膠壓泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁2、腎小管重吸收和分泌功效：（1）重吸收功效：（主要由近端腎小管負(fù)擔(dān)）濾過葡萄糖、氨基酸100％被重吸收90％碳酸氫根（HCO3–）、約70％水和NaCl被重吸收有機(jī)酸、尿酸、許多抗生素、造影劑可從腎小管分泌排出（2）分泌和排泄功效：泌H＋：H+—Na+交換，酸化尿液泌氨：NH3+H＋NH4＋（胺）—Na+交換泌鉀：K+—Na+交換,保鈉排鉀（3）濃縮和稀釋功效：【腎臟生理功效】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁3、內(nèi)分泌功效：腎素：全身有效循環(huán)血量降低時(shí)分泌增加收縮血管和增加細(xì)胞外液而使血壓升高刺激醛固酮合成和分泌促進(jìn)腎小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2擴(kuò)張腎血管，增加腎血流PGF2α收縮血管EPO：刺激骨髓紅系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-α羥化酶：使VitD3轉(zhuǎn)化為有活性激肽釋放酶：生成激肽反抗血管擔(dān)心素作用促進(jìn)PG釋放4、系膜功效【腎臟生理功效】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁【護(hù)理評(píng)定】1、腎臟疾病特點(diǎn)：病因多，疾病種類多可將一組含有共同臨床表現(xiàn)疾病歸為一類，稱為某綜合癥任何降低腎臟血流原因可損害腎臟病因不明，大多為免疫性介導(dǎo)性疾病2、治療特點(diǎn)：去除病因（首要）抑制免疫對(duì)癥處理：降壓、利尿、糾正代謝紊亂等血透及腎移植3、評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)：詳細(xì)問詢起病時(shí)間，有沒有顯著原因或誘因，有哪些主要癥狀及伴隨癥狀，特點(diǎn)怎樣，注意癥狀演變經(jīng)過，檢驗(yàn)、治療經(jīng)過及效果，有沒有明確過敏史、家族史，是否遵從醫(yī)囑當(dāng)前情況等注意病人心理反應(yīng)，社會(huì)支持系統(tǒng)等身體評(píng)定及相關(guān)檢驗(yàn)：依據(jù)病情選擇泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】1、飲食護(hù)理(保持殘余腎功效)2、心理及保健護(hù)理3、指導(dǎo)病人合理準(zhǔn)確用藥4、主動(dòng)預(yù)防感染5、血透、腎移植高技術(shù)、高質(zhì)量?？谱o(hù)理

6、各種檢驗(yàn)標(biāo)本采集及護(hù)理：（1）尿常規(guī)：第一次晨尿，馬上送檢（2）尿培養(yǎng)：消毒后無菌試管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐劑（4）腎功效：腎小球：Ccr、SCr，BUN腎小管：PSP、濃縮稀釋試驗(yàn)、滲透壓測定、β2-MG（5）免疫學(xué)檢驗(yàn)泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁（6）腎活檢：①心理護(hù)理：說明檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和意義，消除恐懼心理

②教病人練習(xí)憋氣和床上排尿

③測BT、CT、Hb、Plt、APTT、Cr、BUN等；了解有沒有貧血、出血傾向④查血型、備血，術(shù)前2～3天肌注VitK⑤多在右腎下極B超定位選取穿刺點(diǎn)，術(shù)后注意壓迫穿刺部位；病人臥硬板床6h方可翻身，必須臥床24h⑥囑病人多飲水以免血塊阻塞尿路，術(shù)后用止血藥及抗生素3天⑦術(shù)后觀察：生命體征、尿色、有沒有腹痛、腰痛等癥狀（7）靜脈尿路造影：①少渣飲食，防止使腸脹氣飲食（如豆類、粗纖維）②前晚清潔腸道；當(dāng)日晨禁食，禁水12h③碘過敏試驗(yàn)④檢驗(yàn)時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品，密觀病人情況⑤檢驗(yàn)后多飲水加緊造影劑排出，降低對(duì)腎臟毒性【護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁常見癥狀體征護(hù)理泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁【水腫】

定義：是指過多液體積聚在人體組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：(1)多始于皮下組織疏松處，如眼瞼、頭皮、外陰等，嚴(yán)重可涉及全身，出現(xiàn)胸水、腹水等(2)以晨起為重泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁1、腎炎性水腫：機(jī)制：腎小球?yàn)V過率降低球一管功效失衡毛細(xì)血管流體靜壓對(duì)應(yīng)增高血容量增加和高血壓造成充血性心力衰竭，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫多從眼瞼、顏面部開始，為全身普遍性臨床意義：主要見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎及血漿膠體滲透壓正常其它腎小球疾病癥狀：多伴有少尿、血尿、高血壓等【水腫】分類常見癥狀泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁2、腎病性水腫：機(jī)制：血漿膠體滲透壓降低有效血容量降低刺激血管內(nèi)容量感受器抗利尿激素(ADH)激活RAAS，重吸收鈉增多，加重水、鈉潴留特點(diǎn)：水腫出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥程度呈正相關(guān)水腫常呈全身性，因受重力影響，以體位最低處為著最初多在足踝部出現(xiàn)凹陷性水腫病情嚴(yán)重可伴有胸水、腹水、頭頂及會(huì)陰部水腫、心包腔積液等臨床意義：原發(fā)性腎小球腎病及其它各種原因引發(fā)腎病綜合征【水腫】分類泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁護(hù)理診療：體液過多/與水鈉潴留血漿白蛋白下降等原因相關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護(hù)理辦法：1、臥床休息，取舒適體位2、低鹽飲食，尿少尚需限鉀、磷食物3、蛋白質(zhì)攝入依據(jù)腎功效而定4、腎衰時(shí)給高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白或暫禁蛋白飲食5、限液量，每日進(jìn)液量為尿量＋500ml（量出為入）6、記24小時(shí)出入量，尤其是尿量7、測生命體征q.d.，尤其是BP8、按醫(yī)囑給利尿劑，應(yīng)觀察尿量、尿比重等療效，監(jiān)測血鉀、鈉等，注意有沒有水電酸堿失衡副作用9、在相同條件下測體重、腹圍，以觀察水腫消長情況10、觀察有沒有壓瘡、感染、重度高血壓、心衰等并發(fā)癥出現(xiàn)評(píng)價(jià)：1、能配合飲食治療2、水腫減輕或消退3、無并發(fā)癥發(fā)生泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁【高血壓】定義：指動(dòng)脈血壓過高，分原發(fā)性和繼發(fā)性腎性高血壓是繼發(fā)性中常見原因之一腎臟疾病幾乎均可引發(fā)高血壓分類：腎血管性（5～15％）主要由腎動(dòng)脈狹窄或阻塞引發(fā)

腎實(shí)質(zhì)性（常見）主要由腎炎、慢性腎衰等引發(fā)

按解剖容量依賴型（80％）主要由水鈉潴留引發(fā)排鈉利尿劑效好

腎素依賴型（10％）主要由RAAS被激活引發(fā)利尿劑無效，用ACEI等

按機(jī)制泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁【尿異常】定義：指排出尿在數(shù)量和性質(zhì)上異常。正常人為1000～ml左右，平均約1500ml1、多尿：>2500ml/d生理性：大量飲水含糖分多食品大量飲咖啡或濃茶暫時(shí)性：水腫、腹水消退期或應(yīng)用利尿劑治療期間腎源性：急、慢性腎炎、急性腎功效衰竭多尿 非腎源性：尿崩癥、糖尿病、精神性多飲多尿癥2、少尿<400ml/d無尿<100ml/d按病因可分為：腎前性：血容量不足或心排血量降低等腎性：如急、慢性腎衰腎后性：尿路梗阻等均伴有腎小球?yàn)V過率下降泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁定義：尿中蛋白含量超出正常范圍時(shí)稱之蛋白尿

（尿蛋白>150mg/d或定性陽性）

若尿蛋白>3.5g/d，稱大量蛋白尿蛋白尿是腎臟疾病（尤其是腎小球疾?。┳畛Ｒ娕R床表現(xiàn)體位性：直立位增加，臥位正常，原因不明功效性：腎臟正常，發(fā)燒、心衰、脫水、青少年猛烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)腎小球性：腎小管性：溢出性：分泌性：組織性：【尿異?！康鞍啄虿±硇悦谀蚩傉撫t(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁【尿異?！康鞍啄?、腎小球性（最多見）2、腎小管性選擇性非選擇性機(jī)制電荷屏障作用減弱破壞了濾過膜完整性（機(jī)械屏障）濾出蛋白重吸收障礙特點(diǎn)蛋白量較大，1～3g/d通常較少，普通＜2g/d成份白蛋白大分子蛋白質(zhì)如IgG、C3以低分子量為主溶菌酶、β2-MG、輕鏈蛋白、維生素A結(jié)合蛋白、核糖核酸酶等意義小球病損輕小球病損重小管損害判別尿蛋白電泳泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁3、混合性蛋白尿：小球＋小管4、溢出性蛋白尿：見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴(yán)重?cái)D壓傷肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)溶菌酶尿等。機(jī)制：血循環(huán)中較低分子量（＜6～7萬）蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，超出腎小管再吸收能力特點(diǎn)：有引發(fā)異常血漿蛋白血癥原發(fā)病可檢出特殊蛋白質(zhì)早期球、管功效正常5、分泌性及組織性蛋白尿：是因?yàn)槟I及泌尿道本身結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)或其分泌排泄蛋白質(zhì)混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌Tamm-Horsfall蛋白、腎及尿路感染時(shí)IgA、一些腎炎時(shí)尿中纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物、補(bǔ)體成份、腎小球基膜成份等。【尿異?！康鞍啄蛎谀蚩傉撫t(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁血尿鏡下血尿：新鮮尿沉渣RBC>3個(gè)(>3個(gè)/HP)或1h尿>10萬，或12h>50萬肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣、醬油樣或有血凝塊（1ml/L）引發(fā)血尿原因有：泌尿系統(tǒng)疾?。和鈧⒛[瘤、結(jié)石、感染、畸形、梗阻等鄰近器官疾?。禾m尾炎、直腸癌、宮頸癌等全身性疾病：血液病、高血壓、腎動(dòng)脈硬化癥、糖尿病等功效性血尿：腎下垂、猛烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生白細(xì)胞尿：新鮮尿液離心WBC>5個(gè)/HP或1h>40萬或12h>100萬膿尿：有大量變性白細(xì)胞時(shí)，稱膿尿。主要見于泌尿系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、尿路感染、膀胱炎、腎結(jié)核及急性腎炎等。菌尿：清潔中段尿涂片每個(gè)高倍視野均可見細(xì)菌>105/ml時(shí)，稱菌尿，可診療為泌尿系統(tǒng)感染。采取抗生素前陽性率可達(dá)90%。【尿異常】泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁尿異常管型尿：若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型>5000個(gè)，或出現(xiàn)異常類型白細(xì)胞管型是診療腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎主要依據(jù)泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁腰痛：腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時(shí)發(fā)生腎區(qū)疼痛臨床上腰痛分為絞痛、鈍痛和脹痛。體檢時(shí)可發(fā)覺腎區(qū)壓痛、叩擊痛。多見于腎臟或周圍組織炎癥，或腎體積增大牽拉包膜腎絞痛：是一個(gè)特殊腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)結(jié)石、血塊等移行所致，疼痛間歇性突然發(fā)作，性質(zhì)猛烈，多為一側(cè)可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射多伴血尿泌尿總論醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁【尿路刺激征】臨床上將尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等稱之為尿路刺激征多見于尿路感染，如膀胱炎、急慢性腎盂腎炎、泌尿系結(jié)石、前列腺炎