排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

第四章排泄物、分泌物及體液檢驗(yàn)第一節(jié)尿液檢驗(yàn)(P341)尿液是血液經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管排泌及重吸收終末代謝產(chǎn)物,尿液成份和性狀反應(yīng)了機(jī)體代謝情況,也受機(jī)體各系統(tǒng)功效狀態(tài)影響。1排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第1頁(yè)尿液檢驗(yàn)主要用于疾病篩選診療、療效觀察,也間接對(duì)其它系統(tǒng)疾病診療、預(yù)后判斷有參考價(jià)值:1.泌尿系統(tǒng)疾病診療和療效判斷2.其它系統(tǒng)疾病診療3.用藥監(jiān)護(hù)2排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第2頁(yè)一、尿液普通檢驗(yàn)(一)尿標(biāo)本搜集與保留：正確搜集、留取、保留和尿量準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì),成年女性留尿時(shí),應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期,預(yù)防陰道分泌物混入。☆新鮮尿應(yīng)半小時(shí)內(nèi)送檢,過(guò)久易致成份降解,影響檢驗(yàn)結(jié)果。尿標(biāo)本搜集和保留慣用以下幾個(gè)方法:(1)首次尿:☆清晨首次尿(過(guò)夜尿),能反應(yīng)腎濃縮功效,也可檢測(cè)細(xì)胞及管型。3排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第3頁(yè)(2)餐后隨機(jī)尿:普通餐后2小時(shí)留尿,對(duì)病理性糖尿、蛋白尿檢驗(yàn)較敏感。(3)24小時(shí)尿:用于肌酐、尿糖、尿蛋白、尿酸、尿17-OH、、尿17-KS、電解質(zhì)等定量檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量.留尿方法:早8點(diǎn)排空膀胱,以后尿液全部留下直至次日晨8點(diǎn),最終一次排空膀胱,留下尿液,準(zhǔn)確搜集全部尿液并統(tǒng)計(jì)尿量,混勻后取50ml送檢。4排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第4頁(yè)

選擇防腐劑:①37%～40%甲醛溶液（5ml/100ml尿),有利于固定細(xì)胞、管型,抑制微生物,但影響蛋白檢測(cè):②甲苯(0.5～1ml/100ml尿),適宜化學(xué)成份檢測(cè),預(yù)防微生物生長(zhǎng);③鹽酸(10ml/24小時(shí)尿)用于尿17-OH、尿17-KS、兒茶酚胺等測(cè)定。(4)清潔中段尿:用新潔爾滅消毒外陰及尿道口,留取中段尿于消毒容器中,用于尿細(xì)菌培養(yǎng)(必要時(shí)尿沉渣)等檢驗(yàn)。5排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第5頁(yè)(二)普通性狀檢驗(yàn)1.尿量☆【參考值】正常人1000～ml/24h＜400ml/24h-少尿＜100ml/24h-無(wú)尿＞2500ml/24h-多尿【臨床意義】☆(1)少尿或無(wú)尿:①腎前性:休克、脫水、心衰等循環(huán)血容量降低;②腎性:見(jiàn)于重型腎小球腎炎、慢性腎衰竭等;③腎后性:各種原因所致尿路梗阻,如腫瘤、結(jié)石、尿路狹窄等;④假性少尿:膀胱尿滯留,如前列腺肥大或神經(jīng)源性膀胱等。6排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第6頁(yè)(2)多尿(polyuria):暫時(shí)性多尿：飲水過(guò)多、利尿劑、輸注NS、GS及用一些藥品如咖啡因等;病理性多尿見(jiàn)于:①內(nèi)分泌疾病:☆如糖尿病,因尿糖增多引發(fā)溶質(zhì)性利尿☆尿崩癥：垂體性尿崩癥(ADH)分泌降低或缺乏。腎源性尿崩癥，腎小管上皮對(duì)ADH敏感性降低,遠(yuǎn)端小管及集合管對(duì)水重吸收能力顯著降低②腎臟疾病:如慢性腎孟腎炎、慢性腎衰竭早期、急性腎衰竭多尿期等;③精神性多尿,常伴尿頻。7排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第7頁(yè)

2.顏色新鮮正常尿多無(wú)色澄清至淡黃色或琥珀色。尿顏色受尿色素(urochrome)、尿膽素(urobilin)、尿膽原(urobilinogen)及尿卟啉(porphyrin)等影響。新鮮尿發(fā)生混濁,應(yīng)注意判別:☆加熱變清（尿酸鹽）混濁尿加酸變清有氣泡（碳酸鹽）變濁變清無(wú)氣泡（磷酸鹽）乙醚無(wú)改變（膿尿、菌尿）變清（乳糜尿）8排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第8頁(yè)病理性尿色改變常見(jiàn)有:(1)血尿(hematuria):尿內(nèi)含一定量紅細(xì)胞時(shí),稱(chēng)血尿?！钊庋垩颍好可蛑泻砍?ml☆鏡下血尿：每高倍視野紅細(xì)胞平均>3個(gè)見(jiàn)于腎或泌尿系結(jié)石、腫瘤、外傷、炎癥、結(jié)核、重癥腎小球疾病等,亦可見(jiàn)于出血性疾病如ITP、血友病等。(2)血紅蛋白尿(hemoglobinuria):正常尿隱血試驗(yàn)陰性,為淡黃色。血管內(nèi)溶血時(shí),紅細(xì)胞破壞,血紅蛋白釋放入血中形成血紅蛋白血癥。經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),超出腎小管重吸收能力即形成血紅蛋白尿,☆呈濃茶色或醬油色,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血紅蛋白尿見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蠶豆病、血型不合輸血反應(yīng)等溶血性疾病。9排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第9頁(yè)(3)膿尿(pyuria):尿內(nèi)含有大量膿細(xì)胞或細(xì)菌等炎性滲出物。此兩種尿液不論加熱或加酸,其混濁均不消失。膿尿、菌尿見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染如腎孟腎炎、膀胱炎等。

(4)乳糜尿(chylurid:因乳糜液逆流進(jìn)入尿中所致,外觀呈不一樣程度乳白色。作尿乳糜試驗(yàn)可陽(yáng)性。如含有較多血液則稱(chēng)為乳糜血尿?！?5)膽紅素尿(bilirubinuria):尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素,振蕩后泡沫呈黃色。膽紅素尿見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。3.氣味氣味來(lái)自尿內(nèi)揮發(fā)性酸和酯類(lèi)。尿長(zhǎng)時(shí)間放置后尿素分解可出現(xiàn)氨臭味。若新鮮尿即有氨味,見(jiàn)于慢性膀胱炎及慢性尿滯留等;蘋(píng)果樣氣味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒;有機(jī)磷中毒患者尿常帶蒜臭味;另外進(jìn)食蒜、蔥、韭菜及應(yīng)用一些藥品可使尿液呈特殊氣味。10排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第10頁(yè)4.酸堿反應(yīng)(pH)【參考值】正常新鮮尿液多呈弱酸性,尿pH約6.5(5～6),波動(dòng)在4.5～8.0間。飲食可影響?！九R床意義】①尿pH降低(酸度增高):見(jiàn)于酸中毒、發(fā)燒或服用氯化銨等藥品時(shí),其它如糖尿病、痛風(fēng)、食入大量肉類(lèi):②尿pH增高(堿性尿):見(jiàn)于堿中毒,腎小管酸中毒(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)、膀胱炎、嘔吐、應(yīng)用利尿劑、多食蔬菜等;③尿pH也作為用藥一個(gè)指標(biāo):如溶血反應(yīng)時(shí),口服碳酸氫鈉堿化尿液,促進(jìn)溶解及排泄血紅蛋白;尿路感染時(shí)各種抗生素需堿化尿液以加強(qiáng)療效。11排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第11頁(yè)5.比重(specificgravity)☆【參考值】正常成年人尿比重約為1.015～1.025之間,晨尿約1.020左右,嬰幼兒尿比重偏低?！畲罅匡嬎虮戎?003以下?！九R床意義】(1)尿比重增高:①高熱、脫水、周?chē)h(huán)衰竭等致血容量不足腎前性少尿,尿少而比重高;②糖尿病因尿內(nèi)含有大量葡萄糖,其尿量多而比重高;③清蛋白尿、放射性造影劑均可使尿比重增高。所以高比重尿不一定都是病理性☆(2)低比重尿:低比重尿反應(yīng)低滲透壓,可見(jiàn)于急性腎小管壞死、急性腎衰竭少尿期及多尿期、慢性腎衰竭等,尿比重常固定在低值(1.010士0.003):尿崩癥時(shí)呈嚴(yán)重低比重尿(常<1.003)。12排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第12頁(yè)(三)化學(xué)檢驗(yàn)1.尿蛋白尿蛋白量增高可有4種機(jī)制:①腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變,高分子量蛋白漏出,超出近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)終尿中②腎小管功效損害,抑制近端腎小管重吸收能力;③血漿中小分子量蛋白或陽(yáng)性電荷蛋白異常增多,經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),超出腎小管重吸收能力;④腎小管分泌T-H糖蛋白增加。13排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第13頁(yè)☆【參考值】正常人尿蛋白0-80mg/24h尿,定性試驗(yàn)陰性。定性試驗(yàn)陽(yáng)性，定量超出150mg/24h稱(chēng)蛋白尿(proteinuria)?！?1)腎小球性蛋白尿(glomerularproteinuria):這是最常見(jiàn)一個(gè)蛋白尿,是因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)膜因炎癥、免疫、代謝等原因損傷后靜電屏障作用減弱和(或)濾過(guò)膜孔徑增大,甚至斷裂,使血漿蛋白尤其是清蛋白濾過(guò),又稱(chēng)清蛋白尿。①選擇性蛋白尿(selectiveproteirluria):以清蛋白為主,并有小量小分子量蛋白(β2-M),尿中無(wú)大分子量蛋白(IgG、IgA、IgM、C3),免疫球蛋白/清蛋白去除率<0.1,半定量多在+++～++++,經(jīng)典病種是腎病綜合征（大量蛋白尿）。

14排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第14頁(yè)②非選擇性腎小球性蛋白尿(non-selectiveproteinuria):腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重?fù)p傷斷裂。蛋白成份:有大分子量蛋白,如補(bǔ)體C3、IgG、IgM，中分子量清蛋白及小分子量β2-M,。當(dāng)>3.5g/24h·m2時(shí),稱(chēng)腎病性蛋白尿。各類(lèi)原發(fā)性腎小球腎炎:急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎。繼發(fā)性腎小球疾病,如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等,為連續(xù)性蛋白尿。若無(wú)適當(dāng)治療有發(fā)展為腎衰竭危險(xiǎn)。非選擇性蛋白尿治療反應(yīng)經(jīng)常不十分佳,所以預(yù)示預(yù)后不良。15排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第15頁(yè)☆(2)腎小管性蛋白尿(tubularproteinuria):腎小管損害或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí),腎小球?yàn)V過(guò)膜可正?；虿徽?因近曲小管損傷重吸收能力降低。尿蛋白組分特點(diǎn)是:以小分子量蛋白為主,有尿β2-M、溶菌酶增高;尿清蛋白正?；蜉p度增加。尿蛋白定量常1～2g/24h,極少>2g/24h,定性+～++?！九R床意義】①小管間質(zhì)病變:間質(zhì)性腎炎、感染性腎孟腎炎②中毒性腎間質(zhì)損害:如重金屬類(lèi)(汞、鎘、鈾、砷和鉍)或有機(jī)溶劑(苯、四氯化碳)以及抗生素(卡那霉素、慶大霉素、磺胺、多粘菌素等)可引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞腫脹、退行性變和壞死等,又稱(chēng)中毒性腎病;③一些中草藥如馬兜鈴、木經(jīng)過(guò)量可引發(fā)高度選擇性腎小管蛋白尿,常伴顯著管型尿。16排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第16頁(yè)☆(3)混合性蛋白尿(mixedproteinuria):腎臟病變同時(shí)累及腎小球和腎小管時(shí)產(chǎn)生蛋白尿,含有上述兩種蛋白尿特點(diǎn)?！九R床意義】①各種腎小球疾病后期,先侵犯腎小球,后累及腎小管,使腎小球和腎小管均受損害。如慢性腎炎、腎移植排斥反應(yīng)等,尿蛋白定性試驗(yàn)常為+～+++,定量常在1～3.5g/24h;②各種腎小管間質(zhì)疾病,先侵犯小管間質(zhì),后累及腎小球,使二者均受損害,如間質(zhì)性腎炎、慢性腎孟腎炎:③全身性疾病同時(shí)侵犯腎小球和腎小管,如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。17排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第17頁(yè)☆(4)溢出性蛋白尿(overflowproteinuria)【原理】腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收均正常,血中異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生增多,經(jīng)腎小球?yàn)V出,超出腎小管重吸收能力,從尿中排出蛋白尿。尿蛋白定性為+～++?！九R床意義】①漿細(xì)胞病如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重輕鏈病,體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多Ig輕鏈，20%病例尿內(nèi)可出現(xiàn)Bence-Jones蛋白。②急性血管內(nèi)溶血,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)可產(chǎn)生血紅蛋白尿。尿含鐵血黃素檢驗(yàn)也可呈陽(yáng)性。③急性肌肉損傷,如擠壓綜合征、橫紋肌溶解綜合征釋放出大量肌紅蛋白,形成肌紅蛋白尿,能夠引發(fā)急性腎衰竭。④其它,如急性白血病時(shí)血溶菌酶增高致尿溶菌酶升高、胰腺炎時(shí)血淀粉酶增高致尿淀粉酶升高,均屬溢出性性質(zhì)。18排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第18頁(yè)☆(5)組織性蛋白尿:腎小管代謝產(chǎn)生蛋白質(zhì)和組織破壞分解蛋白質(zhì),以及因?yàn)檠装Y或藥品刺激泌尿系統(tǒng)分泌蛋白質(zhì),稱(chēng)組織性蛋白尿。以T-H糖蛋白為主要成份,正常人每日排出量約為20mg.定性試驗(yàn)常為±～+,定量試驗(yàn)可為0.5～1g/24h尿。【臨床意義】在腎臟疾病如炎癥、中毒時(shí)排出量增多,易成為管型基質(zhì)和結(jié)石關(guān)鍵。(6)假性蛋白尿或假性蛋白尿:因?yàn)槟騼?nèi)混有大量血、膿、粘液等成份而造成蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性,稱(chēng)為假性蛋白尿,普通并不伴有腎本身?yè)p害,經(jīng)治療后很快恢復(fù)正常。腎以下泌尿道疾病如膀胱炎、尿道有炎癥、出血及尿內(nèi)摻入陰道分泌物時(shí),尿蛋白定性試驗(yàn)可陽(yáng)性。19排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第19頁(yè)(7)功效性蛋白尿(functionalproteinuria):指泌尿系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變,尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)輕度蛋白質(zhì)而言,又稱(chēng)為生理性蛋白尿。可由猛烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、受寒或精神擔(dān)心等原因引發(fā)腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生,去除這些原因后可消失。尿蛋白定性不超出+,定量不超出0.5g/24h,常為一過(guò)性蛋白尿。(8)體位性蛋白尿:指直立姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿而臥位時(shí)尿蛋白消失,且無(wú)血尿、高血壓、水腫等異常表現(xiàn),又稱(chēng)為直立性蛋白尿.見(jiàn)于青春發(fā)育期少年,部分病人經(jīng)腎活檢發(fā)覺(jué)可有輕微組織學(xué)異常,輕型腎炎和腎炎恢復(fù)期也可呈直立性蛋白尿。20排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第20頁(yè)2.尿糖【原理】正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖?！町?dāng)血糖濃度超出8.88mmol/L時(shí),尿糖增高,此時(shí)血糖水平為腎糖閾值,糖尿可因①糖代謝異常使血糖升高超出了腎糖閾所致;②血糖雖未升高但腎糖閾降低致腎性糖尿☆【參考值】正常人尿內(nèi)含糖量為0.56～5.Ommol/24h,定性試驗(yàn)陰性。定性測(cè)定尿糖陽(yáng)性,此時(shí)尿糖水日常達(dá)50mg/dl,稱(chēng)為糖尿,普通指葡萄糖尿(glucosuria)。【臨床意義】:(1)血糖增高性糖尿:多見(jiàn)于內(nèi)分泌疾病,血糖濃度受內(nèi)分泌激素調(diào)整,胰島素使血糖濃度下降,生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等使其上升?！睥偬悄虿?因胰島素分泌量相對(duì)或絕對(duì)不足,使體內(nèi)各組織對(duì)葡萄糖利用率降低,血糖升高。輕癥患者空腹尿糖常為陰性,飯后則呈陽(yáng)性。重癥患者幾乎每次檢驗(yàn)都有糖尿,且排糖量與病情輕重相平行,因而尿糖檢測(cè)又是判斷病情和療效觀察指標(biāo)之一。21排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第21頁(yè)②甲狀腺功效亢進(jìn):因?yàn)槟c壁血流加速和糖吸收率增加,使飯后血糖增高而出現(xiàn)糖尿。③垂體前葉功效亢迸如肢端肥大癥,可因生長(zhǎng)激素分泌過(guò)盛引發(fā)血糖升高。④嗜鉻細(xì)胞瘤:可因腎上腺素及去甲腎上腺素大量分泌,致使磷酸化酶活性加強(qiáng),促使肝糖原降解為葡萄糖引發(fā)血糖升高而出現(xiàn)糖尿。⑤Cushing綜合征:可因糖皮質(zhì)激素分泌過(guò)多,糖原異生作用旺盛,抑制糖磷酸激酶和反抗胰島素作用,出現(xiàn)糖尿,稱(chēng)為類(lèi)固醇性糖尿病。以上內(nèi)分泌疾病所引發(fā)糖尿,又稱(chēng)為繼發(fā)性高血糖性糖尿?！?2)腎性糖尿(血糖正常性糖尿):這是因腎小管對(duì)葡萄糖重吸收功效減退,腎閾值降低所致糖尿。見(jiàn)于①家族性糖尿,是先天性近曲小管對(duì)糖重吸收功效缺損所致;②慢性腎炎或腎病綜合征,伴腎小管受損時(shí);③妊娠時(shí),因細(xì)胞外液容量增加,近曲小管重吸收功效受到抑制,亦可使腎糖閾值下降。與糖尿病判別關(guān)鍵點(diǎn)為血糖耐量試驗(yàn)可正常。22排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第22頁(yè)(3)暫時(shí)性糖尿:見(jiàn)于以下情況:①超出“腎閾值”生理性糖尿,如大量進(jìn)食碳水化合物,或靜脈注射大量葡萄糖后可一時(shí)性血糖上升,尿糖陽(yáng)性;②應(yīng)激性糖尿,于顱腦外傷、腦出血、急性心肌梗塞時(shí),腎上腺素或胰高血糖素分泌過(guò)多或延腦血糖中樞受到剌激,可出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖和糖尿。(4)其它糖尿:乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖,也可在腎小管重吸收,但吸收率比葡萄糖低。當(dāng)上述糖類(lèi)進(jìn)食過(guò)多或體內(nèi)代謝失調(diào)使血中濃度升高時(shí),可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)糖尿。如肝硬化時(shí),肝功效障礙對(duì)果糖與半乳糖利用下降,血中濃度增高而出現(xiàn)果糖尿或半乳糖尿。婦女哺乳期時(shí),因?yàn)槿橄佼a(chǎn)生過(guò)多乳糖,也會(huì)隨尿排出形成乳糖尿。(5)假性糖尿:尿中不少物質(zhì)含有還原性,如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或隨尿排出藥品如異煙肼、鏈霉素、水楊酸、阿司匹林等,可使Benedict試劑中氧化銅還原成氧化亞銅,呈陽(yáng)性反應(yīng),此種情況稱(chēng)為假性糖尿。23排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第23頁(yè)3.酮體(ketonebodies)【原理】酮體是β-羥丁酸(78%)、乙酰乙酸(20%)、丙酮(2%)總稱(chēng)。三者是體內(nèi)脂肪代謝中間產(chǎn)物。【參考值】普通檢驗(yàn)法為陰性。【臨床意義】☆①糖尿病性酮尿,糖尿病患者一旦有酮尿出現(xiàn),即應(yīng)考慮到酮癥酸中毒,并為發(fā)生酮中毒性昏迷前兆。降糖靈藥品含有抑制細(xì)胞呼吸作用使脂肪代謝氧化不全,其血糖已正常卻仍有酮尿時(shí),可能為血糖不高性酮癥。②非糖尿病性酮尿,在嬰兒或兒童可因發(fā)燒、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、未能進(jìn)食等出現(xiàn)酮體,在妊娠婦女可因嚴(yán)重妊娠反應(yīng)、猛烈嘔吐等尿酮體陽(yáng)性。另外,飲酒過(guò)量可造成以β-羥丁酸顯著升高為特征酸中毒。24排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第24頁(yè)4.尿膽紅素(urinebilirubin)與尿膽原(urobilinogen)：非結(jié)合膽紅素,為非水溶性,不能從腎小球?yàn)V過(guò),故正常尿中無(wú)膽紅素。結(jié)合膽紅素,能溶于水,能從腎小球?yàn)V過(guò),故正常尿中有膽紅素。結(jié)合膽紅素排入腸道轉(zhuǎn)化為尿膽原,從糞便中排出為糞膽原,大部分尿膽原從腸道重吸收經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素再排入腸道,小部分尿膽原從腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管排出后即為尿膽原。尿膽原與空氣接觸變?yōu)槟蚰懰?。尿膽紅素、尿膽原、尿膽素三者共稱(chēng)尿三膽,前二者稱(chēng)尿二膽。25排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第25頁(yè)【參考值】正常人尿膽紅素含量為≤2mg/L，定性為陰性；尿膽原含量為≤10mg/L，定性為陰性或弱陽(yáng)性。【臨床意義】(1)尿膽紅素陽(yáng)性見(jiàn)于①急性黃疸性肝炎、阻塞性黃疸;②門(mén)脈周?chē)?、纖維化及藥品所致膽汁淤滯;③先天性高膽紅素血癥Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征。(2)尿膽原陽(yáng)性見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。

26排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第26頁(yè)四、顯微鏡檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法是取新鮮混勻尿液約10ml于試管內(nèi),以每分鐘轉(zhuǎn)速離心沉淀5分鐘,棄去上清液,約剩0.2ml沉渣,傾于玻片上覆以蓋片后鏡檢。先用低倍鏡將涂片全方面觀察一遍,☆尋找有沒(méi)有細(xì)胞、管型及結(jié)晶體,以免遺漏量少而有意義物體,再用高倍鏡仔細(xì)識(shí)別,并計(jì)數(shù)各類(lèi)細(xì)胞在10個(gè)視野內(nèi)所見(jiàn)最低和最高數(shù)目;臨床上各類(lèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)常以+、++、+++、++++表示,即大于5個(gè)為+、大于10個(gè)為++、大于15個(gè)為+++、大于20個(gè)為++++(高倍鏡下)。管型則觀察20個(gè)低倍視野內(nèi)所見(jiàn)到最低和最高數(shù)。特殊情況下需染色,找嗜酸細(xì)胞(急性間質(zhì)性腎炎)。偏振光檢驗(yàn)對(duì)判別結(jié)晶和管型有用;相差顯微鏡慣用于判別尿紅細(xì)胞形態(tài);掃描電鏡和透射電鏡可提供管型信息;熒光顯微鏡和單克隆抗體用于判別酶和腎小管抗原,但不作為臨床常規(guī)。27排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第27頁(yè)1.

細(xì)胞見(jiàn)圖4-4-1(1)紅細(xì)胞(血尿)【原理】經(jīng)典紅細(xì)胞為淺黃色雙凹圓盤(pán)形。在濃縮尿中紅細(xì)胞常皺縮成表面帶刺、顏色較深球形。在低滲尿中,紅細(xì)胞吸水脹大,血紅蛋白從紅細(xì)胞中脫出,成為一個(gè)無(wú)色圓圈,稱(chēng)紅細(xì)胞淡影(bloodshadow)。腎小球源性血尿時(shí),紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜時(shí),受到擠壓損傷,在腎小管中受到不一樣pH和滲透壓改變影響,所以形態(tài)變形、畸形,呈多形型。若類(lèi)似外周血中紅細(xì)胞,呈雙凹圓盤(pán)形,稱(chēng)均一型非腎小球源性血尿?！緟⒖贾怠空Ｈ四虺猎R檢紅細(xì)胞0～偶見(jiàn)/HP,☆平均>3個(gè)/HP,稱(chēng)鏡下血尿。多形性紅細(xì)胞>80%時(shí),稱(chēng)腎小球源性血尿(多形型):紅細(xì)胞多形型<50%時(shí),稱(chēng)非腎小球源性血尿(均一型)。28排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第28頁(yè)【臨床意義】①腎小球源性血尿常見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、狼瘡性腎炎等;②非腎小球源性血尿見(jiàn)于腎結(jié)石、腫瘤、腎孟腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核或血友病等。(2)白細(xì)胞和膿細(xì)胞【原理】新鮮尿中,白細(xì)胞外形完整,無(wú)顯著退行性變,漿內(nèi)顆粒清楚可見(jiàn),胞核清楚,常分散存在。尿中以中性粒細(xì)胞較多見(jiàn),亦可見(jiàn)到少數(shù)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞。膿細(xì)胞系指在炎癥過(guò)程中破壞或死亡中性粒細(xì)胞。外形多不規(guī)則,結(jié)構(gòu)含糊,胞質(zhì)內(nèi)充滿(mǎn)粗大顆粒,核不清楚,細(xì)胞常成堆簇集,細(xì)胞間界限不顯著?！緟⒖贾怠空Ｈ四虺猎R檢白細(xì)胞不超出5個(gè)/HP，☆＞5個(gè)/HP—鏡下膿尿，意義】若有大量白細(xì)胞,多為泌尿系統(tǒng)感染如腎孟腎炎、腎結(jié)核、膀胱炎或尿道炎等。成年婦女生殖系統(tǒng)有炎癥時(shí),常有陰道分泌物混入尿內(nèi),除有成團(tuán)膿細(xì)胞外,并伴有多量扁平上皮細(xì)胞。29排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第29頁(yè)☆(3)上皮細(xì)胞(epitheliarcells):尿中所見(jiàn)上皮細(xì)胞,可由腎、尿路等處細(xì)胞脫落而混入?！?)腎小管上皮細(xì)胞(又稱(chēng)小圓上皮細(xì)胞):來(lái)自腎小管立方上皮或移行上皮深層,比中性粒細(xì)胞大1.5～2倍,含有一個(gè)較大圓形細(xì)胞核,核膜很厚,所以細(xì)胞核尤其突出易見(jiàn),此種細(xì)胞在正常尿中見(jiàn)不到,如在尿中出現(xiàn),常表示腎小管有病變,如急性腎小球腎炎、腎小管壞死。2)移行上皮細(xì)胞:這類(lèi)細(xì)胞是由腎孟、輸尿管、膀胱及尿道近膀胱段等處移行上皮組織脫落而來(lái)。正常尿偶可見(jiàn)到,在輸尿管、膀胱、尿道炎癥時(shí)可出現(xiàn)。大量出現(xiàn)時(shí)應(yīng)警覺(jué)移行上皮細(xì)胞癌。3)復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞:來(lái)自尿道前段與陰道表層,細(xì)胞形態(tài)扁平而大,似魚(yú)鱗樣,不規(guī)則,核呈圓或卵圓形,成年女性尿中易見(jiàn),少許出現(xiàn)無(wú)臨床意義,尿道炎時(shí)可大量出現(xiàn)。30排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第30頁(yè)☆2.管型(casts)☆【原理】是蛋白質(zhì)、或細(xì)胞、或碎片在腎小管(遠(yuǎn)曲)、集合管中凝固而成圓柱形蛋白聚體,形成管型必要條件是:①尿中少許清蛋白和由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生T-H糖蛋白是組成管型基質(zhì);②腎小管有使尿濃縮和酸化能力,③有提供交替使用腎單位,處于休息狀態(tài)腎單位,尿液在腎小管內(nèi)有一定滯留時(shí)間,使蛋白質(zhì)濃縮、凝結(jié)?！罟苄褪巧舷旅谀虻兰膊∨袆e點(diǎn)之一?！竟苄头N類(lèi)和臨床意義】(1)透明管型(hyalinecasts)主要由T-H糖蛋白組成,及少許清蛋白與氯化物參加。健康人可有O～偶見(jiàn)/高倍視野,老年人清晨濃縮尿液中也可見(jiàn)到。在運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、麻醉、利尿劑、發(fā)燒時(shí)可一過(guò)性增多。在腎病綜合征、慢性腎炎、惡性高血壓及心力衰竭時(shí)可見(jiàn)增多。31排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第31頁(yè)(2)顆粒管型(granularcasts):是由腎實(shí)質(zhì)性病變之變性細(xì)胞分解產(chǎn)物或由血漿蛋白及其它物質(zhì)等崩解大小不等顆粒聚集于T-H糖蛋白中形成。管型內(nèi)顆粒量常超出1/3,故稱(chēng)為顆粒管型?？煞譃榇诸w粒及細(xì)顆粒兩種,開(kāi)始時(shí)多為粗大顆粒,在腎臟停滯時(shí)間較長(zhǎng)后,粗顆粒碎化為細(xì)顆粒。①粗顆粒管型,呈黃褐色,見(jiàn)于慢性腎炎、腎孟腎炎或一些原因(藥品中毒等)引發(fā)腎小管損傷;②細(xì)顆粒管型,見(jiàn)于慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期。32排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第32頁(yè)☆(3)細(xì)胞管型:管型內(nèi)常含有細(xì)胞和細(xì)胞碎片等物質(zhì),其所含細(xì)胞量超出管型體積1/3時(shí)稱(chēng)為細(xì)胞管型。①腎上皮細(xì)胞管型:可見(jiàn)于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、慢性腎炎等。②紅細(xì)胞管型:急進(jìn)性腎炎、急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作等。紅細(xì)胞管型對(duì)診療腎小球疾病有主要價(jià)值③白細(xì)胞管型(leukocytecasts),膿細(xì)胞管型,常提醒腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染,見(jiàn)于腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎。(4)蠟樣管型(waxycasts):可能由細(xì)顆粒管型繼續(xù)衍化而來(lái),。出現(xiàn)于尿液中提醒局部腎單位有長(zhǎng)久梗阻性少尿,說(shuō)明腎小管病變嚴(yán)重,預(yù)后較差。見(jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期、慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性,偶見(jiàn)于腎移植后排斥反應(yīng)。

33排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第33頁(yè)(5)脂肪管型(fattycasts):在管型基質(zhì)中含有多數(shù)脂肪滴或嵌入含有脂肪滴腎小管上皮細(xì)胞時(shí)稱(chēng)為脂肪管型。脂肪尿及脂肪管型常見(jiàn)于腎病綜合征、慢性腎炎急性發(fā)作、中毒性腎病等,偶見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折。(6)寬幅管型（腎衰竭管型）(renalfailurecasts):在管型基質(zhì)上帶有大量顆粒,外形寬大而長(zhǎng),不甚規(guī)則,易折斷,有時(shí)呈扭曲狀。腎衰竭管型是因?yàn)閾p壞腎小管上皮細(xì)胞碎裂后,在顯著擴(kuò)大集合管內(nèi)凝聚而成。在急性腎衰竭病人多尿早期,此管型可大量出現(xiàn),伴隨腎功效改進(jìn),腎衰竭管型可逐步降低或消失。在慢性腎衰竭,出現(xiàn)此管型,提醒預(yù)后不良。(7)細(xì)菌管型：含大量細(xì)菌、真菌管型。(8)結(jié)晶管型：含鹽類(lèi)、藥品等化學(xué)物質(zhì)結(jié)晶管型。34排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第34頁(yè)(9)易被誤認(rèn)為管型物體:①類(lèi)圓柱體:外形似透明管型,質(zhì)較柔軟,末端尖細(xì),有一條尖削螺旋形尾巴,可能是腎小管所分泌物質(zhì),其凝固性發(fā)生改變,而未能形成真正管型,常和透明管型同時(shí)存在。多見(jiàn)于腎血循環(huán)障礙,其臨床意義同透明管型。②粘液絲:多為長(zhǎng)線條形,邊緣不清,末端纖細(xì)而卷曲。正常尿液中可出現(xiàn),尤其在婦女,粘液絲大量存在時(shí)表示尿道有炎癥。③假管型:粘液性纖維狀物,粘附于非晶形尿酸鹽、磷酸鹽等形成圓柱形物體,類(lèi)似顆粒管型,兩端不圓,粗細(xì)不勻,邊緣不齊,若加溫或加酸可立刻消失。35排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第35頁(yè)3.結(jié)晶體:結(jié)晶尿(crystalluria)為尿在離心沉淀后,在顯微鏡下觀察到含有形態(tài)各異鹽類(lèi)結(jié)晶尿。(1)酸性尿液中結(jié)晶:1)尿酸結(jié)晶:2)草酸鈣結(jié)晶:尿液中出現(xiàn)無(wú)臨床意義,如數(shù)量增多,并伴有尿路剌激癥狀及紅細(xì)胞,則應(yīng)考慮結(jié)石可能。3)非晶體尿酸鹽:主要為尿酸鈉、尿酸鉀和少許尿酸鈣及尿酸鎂組成。加熱或加堿均可使之溶解,普通無(wú)臨床意義。36排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第36頁(yè)4)膽紅素結(jié)晶:見(jiàn)于阻塞性黃疸、急性肝壞死、肝硬化、肝癌、急性磷中毒等。5)亮氨酸結(jié)晶:正常尿無(wú)。見(jiàn)于急性磷、氯仿中毒、急性肝壞死、肝硬化。6)酪氨酸結(jié)晶:意義同亮氨酸結(jié)晶。7)胱氨酸結(jié)晶:在先天性胱氨酸病時(shí)可大量出現(xiàn)。有結(jié)石可能。8)膽固醇結(jié)晶:見(jiàn)于腎淀粉樣變、腎孟炎、膀胱炎、膿尿和乳糜尿內(nèi)。37排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第37頁(yè)(2)堿性尿液中結(jié)晶:加醋酸?？扇芙?如經(jīng)常出現(xiàn)尿中時(shí)應(yīng)注意有沒(méi)有形成結(jié)石和尿路感染可能。有三價(jià)磷酸鹽結(jié)晶,提醒有結(jié)石可能。磷酸鈣結(jié)晶,見(jiàn)于慢性腎孟腎炎、尿滯留可能。☆(3)磺胺藥品結(jié)晶:因磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑乙?；瘦^高,易在酸性尿液中形成結(jié)晶。在新鮮尿液內(nèi)出現(xiàn)大量結(jié)晶體且伴有紅細(xì)胞時(shí),有發(fā)生泌尿道結(jié)石、腎損傷甚至尿閉可能,應(yīng)及時(shí)停藥給予主動(dòng)處理。38排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第38頁(yè)

二、

尿液其它檢驗(yàn)

（一）尿紅細(xì)胞形態(tài)

腎小球源性血尿：腎小球基膜病變，紅細(xì)胞受到擠壓損傷，形態(tài)出現(xiàn)大小不一，形態(tài)多樣，血紅蛋白含量不一。

非腎小球源性血尿：腎小球以下部位出血，多因毛細(xì)血管破裂出血，紅細(xì)胞未受到擠壓損傷，形態(tài)正常。

【參考值】正常人尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10000/ml，腎小球性血尿多形性紅細(xì)胞＞80%，血尿紅細(xì)胞平均體積為58.3±16.35fL（10-15L）非腎小球源性血尿?yàn)?12.5±14.45fL

【臨床意義】腎小球源性血尿多形改變（＞80%）

見(jiàn)于各種腎小球疾病。非腎小球源性血尿形態(tài)均一，見(jiàn)于尿路炎癥、結(jié)石等。

39排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第39頁(yè)

(二)尿微量清蛋白【原理】在無(wú)尿路感染和心力衰竭情況下,尿中有少許清蛋白存在,濃度在20～200μg/min亞臨床范圍,稱(chēng)為微量清蛋白尿,但用常規(guī)蛋白半定量方法不易檢測(cè),需用放免法或酶聯(lián)免疫吸咐法、免疫比濁法檢測(cè)?！緟⒖贾怠空Ｈ四蚯宓鞍着懦雎?UAE)為5～30mg/24h,超出30mg/24h稱(chēng)微量清蛋白尿。40排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第40頁(yè)【臨床意義】①☆在糖尿病,用放免法測(cè)定微量清蛋白排出率連續(xù)大于20～200μg/min(24小時(shí)尿分泌率>70μg/min,相當(dāng)于30～300mg/24h)為早期糖尿病腎病診療指標(biāo);②尿微量清蛋白也可見(jiàn)于大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡性腎炎、小管間質(zhì)疾病等;③高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、猛烈運(yùn)動(dòng)與飲酒也可致微量清蛋白尿。(三)尿β2-微球蛋白【原理】β2--微球蛋白(β2-microglobulin,β2-M)是一個(gè)分子量?jī)H為11800低分子量蛋白質(zhì),為人類(lèi)白細(xì)胞膜抗原(humanleukocyteantigen,HLA)I類(lèi)抗原輕鏈。在人體內(nèi)β2-M濃度相當(dāng)恒定,輕易經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V膜,但99.9%由近曲小管以胞飲形式攝取,所以尿中極少。41排泄物分泌物及體液檢驗(yàn)培訓(xùn)第41頁(yè)【參考值】尿液中濃度<0.2mg/L或370μg/24h。【臨床意義】①腎小管炎癥,中毒引發(fā)腎小管病變時(shí),腎小管對(duì)β2-M重吸收功效不良,故尿液內(nèi)β2-M增高。相反在腎小球病變?yōu)橹鲿r(shí),即使腎小球?yàn)V膜孔徑增寬,β2-M大量濾過(guò),但腎小管重吸收功效良好,尿液內(nèi)β2-M仍正常或輕度增加;②預(yù)示一些藥品對(duì)腎小管中毒損害,如氨基甙類(lèi)抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿液β2-M顯著增高時(shí),應(yīng)及時(shí)停藥;③☆判別上或下尿路感染,在急、慢性腎孟腎炎時(shí),因腎小管受損,尿β2-M可增高,