妊娠期高血壓專家講座

東營市人民醫(yī)院產(chǎn)科妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓第1頁一、分類（一）妊娠期高血壓：

妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。

尿蛋白（一）,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板降低。

（二）子癇前期：

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。

重度：血壓和尿蛋白連續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功效不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診療為重度子癇前期：①血壓連續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24h或隨機蛋白尿≥（++）；③連續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；④連續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功效異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功效異常：少尿（24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈連續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B)。妊娠期高血壓第2頁一、分類（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋抽搐。（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無顯著加重；或妊娠20周后首次診療高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白顯著增加或血壓深入升高或出現(xiàn)血小板降低<100×109/L。妊娠期高血壓第3頁二、診療（一）病史：注意問詢?nèi)焉锴坝袥]有高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)時間和嚴重程度，有沒有妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓診療血壓測量：測前被測者最少平靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小適當(dāng)。通常測右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平(II-2A)。

妊娠期高血壓定義：同一手臂最少2次測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診療依據(jù)，但須嚴密觀察。對首次發(fā)覺血壓升高者，應(yīng)間隔4小時或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診療為高血壓。對嚴重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)親密觀察血壓。妊娠期高血壓第4頁二、診療（三）尿蛋白檢測和蛋白尿診療

高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白檢驗應(yīng)選取中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)進行24h尿蛋白定量檢驗。

尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥（+）定義為蛋白尿。（四）輔助檢驗

1.妊娠期高血壓應(yīng)定時進行以下常規(guī)檢驗：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功效；④血脂；⑤腎功效；⑥心電圖；⑦B超。

2.子癇前期、子癇視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情增加以下相關(guān)檢驗項目：①眼底檢驗；②凝血功效；③血電解質(zhì)；④超聲等影像學(xué)檢驗肝、膽、胰、脾、腎等臟器；⑤動脈血氣分析；⑥心臟彩超及心功效測定；⑦超聲檢驗胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù)；⑧必要時頭顱CT或MRI檢驗。妊娠期高血壓第5頁三、處理妊娠期高血壓疾病治療目標是預(yù)防重度子癇前期和子癇發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改進母嬰預(yù)后。治療基本標準：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征降壓、補充膠體、利尿，親密監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)依據(jù)病情輕重分類，進行個體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征降壓、補充膠體、利尿，親密監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期治療。妊娠期高血壓第6頁（一）評定和監(jiān)測

妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復(fù)雜、改變快，分娩和產(chǎn)后生理改變及各種不良刺激均可能造成病情加重。所以，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后病情進行親密評定和監(jiān)測十分主要。評定和監(jiān)測目標在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，防止不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。

1.基本檢驗：了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢驗血壓、血尿常規(guī)。體質(zhì)量、尿量、胎心、胎動、胎心監(jiān)護。

2.孕婦特殊檢驗：包含眼底檢驗、凝血指標、心肝腎功效、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢驗。(Ⅲ-B)

3.胎兒特殊檢驗：包含胎兒發(fā)育情況、B超和胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況和臍動脈血流等。(Ⅲ-B)依據(jù)病情決定檢驗頻度和內(nèi)容，以掌握病情改變(Ⅲ-B)。妊娠期高血壓第7頁（二）普通治療

1.地點：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評定決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不提議絕對臥床休息(I-D)。確保充分蛋白質(zhì)和熱量。但不提議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。

3.鎮(zhèn)靜：為確保充分睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg。（三）降壓治療

降壓治療目標：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。妊娠期高血壓第8頁收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg高血壓患者可使用降壓治療。

目標血壓：孕婦無并發(fā)臟器功效損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功效損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力爭下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以確保子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。妊娠期高血壓第9頁慣用口服降壓藥品慣用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥品血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，慣用有：拉貝洛爾(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明

(Ⅱ-3B)。

孕期普通不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量降低和高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉貝洛爾：

a、β腎上腺素能受體阻滯劑。使用方法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，天天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，依據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。使用方法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超出60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。妊娠期高血壓第10頁3.尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管。使用方法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：

20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，天天總量不超出360mg。

4.尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。使用方法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，依據(jù)血壓改變每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。使用方法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時依據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。使用方法：250mg口服，每日3次，以后依據(jù)病情酌情增減，最高不超出2g/日。妊娠期高血壓第11頁7.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強效血管擴張劑。使用方法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適合用于其它降壓藥品應(yīng)用無效高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超出4小時。（四）硫酸鎂防治子癇

硫酸鎂是子癇治療一線藥品(I-A);也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作預(yù)防用藥(I-A);硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥品(I-A)。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，不然不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂(I-C);妊娠期高血壓第12頁1.使用方法：（1）控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，使用方法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g(I-A)。(2)預(yù)防子癇發(fā)作（適合用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短依據(jù)病情需要掌握，普通天天靜滴6～12小時，24小時總量不超出25g。用藥期間每日評定病情改變，決定是否繼續(xù)用藥。妊娠期高血壓第13頁2.注意事項：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超出3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈遲緩?fù)谱?5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時合并腎功效不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。妊娠期高血壓第14頁（五）擴容療法

子癇前期孕婦需要限制補液量以防止肺水腫（Ⅱ-1B），不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管外液體量，造成一些嚴重并發(fā)癥發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴重液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不提議常規(guī)補液，連續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米

（六）鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)用

應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥品目標是緩解孕產(chǎn)婦精神擔(dān)心、焦慮癥狀，改進睡眠，預(yù)防并控制子癇(Ⅲ-B)。1.地西泮(安定)：口服2.5～5.0mg，2～3次/天，或者睡前服用，可緩解患者精神擔(dān)心、失眠等癥狀，確保患者取得足夠休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，

3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。

3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥品組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有利于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注，或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。因為氯丙嗪可使血壓急劇下降，造成腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。妊娠期高血壓第15頁

（七）利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功效不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適合用于腎功效有損傷患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果很好。（八）促胎肺成熟

孕周＜34周子癇前期患者預(yù)計1周內(nèi)可能分娩均應(yīng)接收糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。使用方法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，天天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。

當(dāng)前尚無足夠證據(jù)證實地塞米松、倍他米松，以及不一樣給藥方式促胎肺成熟治療優(yōu)劣。不推薦重復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已經(jīng)有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。妊娠期高血壓第16頁（九）分娩時機和方式

子癇前期患者經(jīng)主動治療母胎情況無改進或者病情連續(xù)進展情況下，終止妊娠是唯一有效治療辦法。1.終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：

小于孕26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者提議終止妊娠。

孕26～28周依據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否能夠行期待治療。

孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)主動治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，能夠考慮期待治療，并提議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力醫(yī)療機構(gòu)(I-C)。

＞孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。

孕37周后重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B)。（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。妊娠期高血壓第17頁

2.終止妊娠方式：

妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，標準上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)。但假如不能短時間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項：

①注意觀察自覺癥狀改變；

②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg(Ⅱ-2B)

③檢測胎心改變；

④主動預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)

⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥品(Ⅱ-3D)。妊娠期高血壓第18頁（十）子癇處理：

子癇發(fā)作時緊急處理包含普通急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中，要注意和其它強直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進行判別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器功效、凝血功效和水電解質(zhì)酸堿平衡(Ⅲ-C)

1.普通急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功效穩(wěn)定，親密觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。防止聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)首選藥品。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時，最少住院親密觀察4天。妊娠期高血壓第19頁3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡最常見原因。當(dāng)收縮壓連續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要主動降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥(Ⅱ-2B)。

4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。

（十一）產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))

重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。

子癇前期患者產(chǎn)后3～6天是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能重復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，所以這期間仍應(yīng)天天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用降壓藥品，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。

注意監(jiān)測及統(tǒng)計產(chǎn)后出血量，患者在主要器官功效恢復(fù)正常后方可出院(Ⅲ-I)。妊娠期高血壓第20頁四、管理

1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治主要內(nèi)容。經(jīng)過教育提升公眾對于本病認識，強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立搶救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在主動治療同時聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)療機構(gòu)，在確保轉(zhuǎn)運安全情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)絡(luò)妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或預(yù)計短期內(nèi)產(chǎn)程有改變等，則應(yīng)就地主動搶救。3.轉(zhuǎn)出機構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并做好病情資料交接。4.接收轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配置合理、齊全。5.遠期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。提議內(nèi)科會診。6.妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期患者，遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)、腎病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)風(fēng)險增大。計劃再生育者，如距此次妊娠間隔時間小于2年或大于10年，子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險增大(Ⅱ-2D)。應(yīng)充分通知患者上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理。提議進行以下檢驗：尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7.勉勵健康飲食和生活習(xí)慣(I-B)，如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精和食鹽攝入(＜6g/天)、戒煙等。勉勵超重患者控制體重(BMI：18.5～25kg/m2，腹圍＜80cm)，以降低再次妊娠時發(fā)病風(fēng)險(Ⅱ-2A)并利于長久健康(I-A)。妊娠期高血壓第21頁四、管理

[附：HELLP綜合征診療和治療]

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板降低為特點，是妊娠期高血壓疾病嚴重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。經(jīng)典癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不經(jīng)典。其確診主要依靠