醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(含通知及解讀)

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生計生委：（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工作國家衛(wèi)生健康委員會2018418（信息公開形式：主動公開）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者項。本要點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義（首診醫(yī)師診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。21次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房324小時內(nèi)查房。護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義制度。（二）基本要求會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。1024時內(nèi)完成。流程。單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義（或護理的制度。（二）基本要求工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機構(gòu)分級護理制度。4（或級別。患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（一）定義程連續(xù)性的制度。（二）基本要求行。并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人位和時間。點休息。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義行規(guī)范的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主圍限制。6到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義（二）基本要求實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求11請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。進意見。十、查對制度（一）定義械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。（二）基本要求國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。案。術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。定期更新。方可開展臨床應(yīng)用。技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理縫銜接且可追溯。值清單并定期調(diào)整。重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。床科室或患方能夠及時接收危急值。認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求反饋機制。范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。溯。鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。（二）基本要求藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。十七、臨床用血審核制度（一）定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。十八、信息安全管理制度（一）定義指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制保護等有關(guān)要求。任人。制定應(yīng)急預(yù)案。性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。機構(gòu)提供患者診療信息。有關(guān)部門報告。一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。多年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項長期工作任務(wù)，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。2016委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（以下簡稱《辦法通過頂層制度設(shè)計，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化18醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（以下簡稱核心制度一、什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。多年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，在各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項長期工作任務(wù)，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。2016委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（以下簡稱《辦法通過頂層制度設(shè)計，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化18醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（以下簡稱核心制度。二、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》？多年來，行業(yè)內(nèi)對于落實核心制度的重要性有高度共識，并在實踐中取得了良好成效。但是，由于缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機構(gòu)對核心制度的理解和認(rèn)識存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進行統(tǒng)一。同時，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進和醫(yī)療質(zhì)量管理精細化、科學(xué)化水平的不斷提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及時固化為制度并進一步補充完善。為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機構(gòu)進《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》解讀一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我委對《辦一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，我委對《辦18（。三、18項核心制度和《要點》的主要內(nèi)容有哪些？18救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、和執(zhí)行本機構(gòu)核心制度提供了基本遵循。四、如何落實和執(zhí)行《要點》？《要點》的頒布實施，對于提高我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管