社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座

1主要內(nèi)容：第一節(jié)影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出原因第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法第三節(jié)政府在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面作用社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第1頁學(xué)習(xí)要求掌握影響社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加主要原因熟悉控制醫(yī)療費(fèi)用增加方法掌握政府在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中作用社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第2頁第一節(jié)影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出原因

一、醫(yī)療費(fèi)用增加態(tài)勢單位：億元社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第3頁社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第4頁社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第5頁二、外部原因1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第6頁社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第7頁2、疾病譜改變社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第8頁社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第9頁3.居民健康和保健意識增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出結(jié)構(gòu)改變社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第10頁4.醫(yī)療科技進(jìn)步5.價(jià)格波動社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第11頁二、內(nèi)部原因1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身信息不對稱、第三方付費(fèi)2.保障范圍（報(bào)銷）確實(shí)定3.設(shè)定費(fèi)用支付百分比4.支付方式選擇5.監(jiān)管機(jī)制社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第12頁第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方法1.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，建立醫(yī)療服務(wù)供方準(zhǔn)入和退出機(jī)制2.采取合理費(fèi)用計(jì)算方式3.完善對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管辦法4.限制醫(yī)療服務(wù)供給總量5.增加非住院醫(yī)療服務(wù)6.開展小區(qū)醫(yī)療服務(wù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第13頁年12月深圳市人民醫(yī)院亂收費(fèi)問題：

患者孫妙興，男，66歲，因右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室、高血壓Ⅲ期（心動能不全）、右側(cè)顳葉遲發(fā)性血腫、肺部與尿道感染、顱內(nèi)金葡菌感染、水電解質(zhì)失調(diào)、繼發(fā)性貧血低蛋白質(zhì)血癥、高血糖癥，腎、肝功效不全，于年9月28日－12月4日在深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，住院時(shí)間67天，病情好轉(zhuǎn)后出院。住院期間共收取了患者費(fèi)用211956.68元。

經(jīng)對患者孫妙興住院治療期間收費(fèi)情況進(jìn)行全方面核查，該院多收、重復(fù)收費(fèi)和自立項(xiàng)目收費(fèi)共2263.72元。詳細(xì)情況以下:

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多收費(fèi)764.75元。1天按照25小時(shí)收取監(jiān)護(hù)和中心管道吸氧2個項(xiàng)目，造成這2項(xiàng)目多計(jì)1個小時(shí)，多收費(fèi)用26.45元；多收取霧化吸入107次費(fèi)用738.30元。

重復(fù)收費(fèi)1072.07元。手術(shù)期間病房監(jiān)護(hù)和中心管道吸氧2個項(xiàng)目各4個小時(shí)，造成重復(fù)收費(fèi)105.8元；重復(fù)收取手術(shù)期間病房收費(fèi)監(jiān)護(hù)和中心管道吸氧2個項(xiàng)目各7個小時(shí)費(fèi)用185.15元；將第一次手術(shù)時(shí)麻醉費(fèi)用重復(fù)錄入，造成多收取麻醉費(fèi)用781.12元。

自立項(xiàng)目426.9元。收取無收費(fèi)依據(jù)一次性材料冰毯1件，造成自立項(xiàng)目收費(fèi)420元；自立項(xiàng)目收取頭帽1個費(fèi)用6.9元。社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第15頁寧波18家醫(yī)院年費(fèi)用情況社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第16頁二、對需方控制1.制訂對參保人就醫(yī)行為進(jìn)行約束政策2.防范需方騙保行為3.利用經(jīng)濟(jì)伎倆、對參保人進(jìn)行獎懲4.強(qiáng)化預(yù)防保健和健康教育社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第17頁一人一場病，卻辦兩人三次住院手續(xù)只生了一場病，病人一直沒有離開過病房，卻在短短一個月內(nèi)，辦理夫妻兩人3次住院手續(xù)。今年78歲安徽省二建企業(yè)退休職員董成保，6月7日，因左腿常感疼痛，住進(jìn)合肥市某醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。10日左右，醫(yī)生提議，因術(shù)后還有一系列用藥治療，醫(yī)保撥錢必定不夠，需要把董成保老伴醫(yī)?？脕恚彦X劃過來使用?！澳轻t(yī)?？ú皇菍T專用么？”董老漢女兒異議?！搬t(yī)生隨即說道‘要是不換證，你父親一下手術(shù)臺立馬就出院，我們不再管了。我們來操作，保管醫(yī)保中心查不出來。’我們拿出了母親醫(yī)?？?，并交納了1000元預(yù)付金（含600元醫(yī)保自付段門檻費(fèi)）?！薄疤峁┝四赣H醫(yī)?？ê?，醫(yī)院也把母親拉去拍了張腰部X光片，又抽了點(diǎn)血化驗(yàn)一下，竟說母親患上了左膝關(guān)節(jié)滑膜炎，辦理了6月15日至30日住院手續(xù)。在院方以后出具結(jié)算清單和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)上社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第18頁有著所謂床位費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)等等。可實(shí)際上母親一直都在醫(yī)院伺候父親，連陪護(hù)床位都沒要，接收治療純粹是子虛烏有。”董老漢女兒說。6月20日，董老漢接收了左腿髖骨置換手術(shù)。6月27日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，并下發(fā)了病危通知。7月5日，院方要求家眷把病人在骨科出院手續(xù)辦完，再重新辦理入院手續(xù)轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療，并交納1000元預(yù)付金?！盁o奈，7月6日我們辦理了出院手續(xù)，重新辦理了入院手續(xù)，又交了500元預(yù)付金（含300元門檻費(fèi)）。而實(shí)際上，父親一直沒有離開過醫(yī)院，只是從一棟樓里被抬到另一棟樓里。”董老漢女兒說。社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第19頁第三節(jié)政府在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面作用一、政府控制醫(yī)療資源配置1.政府對醫(yī)院進(jìn)行投資2.政府對醫(yī)院進(jìn)行規(guī)劃和審核3.政府對衛(wèi)生人力資源進(jìn)行投入社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制專家講座第20頁二、政府控制醫(yī)療服務(wù)供方行為1.對醫(yī)院進(jìn)行分類管理2.對醫(yī)院支付方式進(jìn)行改革3.對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行控制