關(guān)于妊娠高血壓的病案分析

關(guān)于妊娠高血壓的病案分析內(nèi)部編號：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）學(xué)號:密級：湖北民族學(xué)院科技學(xué)院本科生病案綜合分析報(bào)告關(guān)于妊娠期高血壓疾病—重癥子癇前期的綜合分析報(bào)告院（系）名稱醫(yī)學(xué)院專 業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生姓名黃宇指導(dǎo)教師張宏2014年5月3日學(xué)術(shù)聲明本人所呈交病案分析綜合報(bào)告，是本人在指導(dǎo)教師的精心指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)結(jié)果由本人承擔(dān)。201446目錄湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生病案綜合分析報(bào)告成績評表… 11病例介紹一起病經(jīng)過患者，女，27歲，已婚。因“孕38+2周，全身浮腫3天，視物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00來我院就診，入院前3天自覺全身浮腫，未行特殊處理，于昨日出現(xiàn)視物模糊，伴晨起頭暈，無心慌、胸悶等不適，于當(dāng)?shù)卦\所測血180/100mmHg，無腹痛陰道出血和流水,今來我院，門診測血壓140/90mmHg，門診以“1.孕3產(chǎn)1孕3+2周頭位待產(chǎn)2.瘢痕子宮3血壓疾病”收入院。停經(jīng)后，精神，飲食，睡眠好，大小便正常，體力無變化，體重漸增。病”等病史。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。二入院查體T：36.0℃；P：86/分；R：20/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。雙眼瞼水腫。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，頭顱及86/呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可捫及一增大的子宮，下腹部可見一10cm33cm93cm140/分，胎先露頭，ROA，未入盆，無宮縮，未破水。肛診：宮口未開，胎膜全，先露-2正常。三實(shí)驗(yàn)室檢查孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均陰性。唐氏篩查未做。20131916.0cm9.0cm6.5cm。四診治經(jīng)過患者入院后查血常規(guī)：WBC5.0×109/L,N49.9%,HGB156g/l,165×19/L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原時(shí)間10.60S，活135.0020.90SNST11312160/110mmHg，立即給予口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min170/105mmHg，考慮妊?期高血屬同意手術(shù)。急查血常規(guī)正常，尿蛋白(+++)，酮體(+)及相關(guān)輔助檢160mmHg/100mmHg13LOT1Apgar95Apgar10180/110mmHg并出現(xiàn)意識障礙。ICU4.0mmol/L，肌酐47umol/L504umol/L25.0mmol/L，肝功能總膽固醇10.03mmol/L6.04mmol/L2.51mmol/L，低密度3.34mmol/L4.0umol/L1.8umol/L，間接2.2umol/L55.3g/L30.0g/L25.3g/L，1.210U/L33U/L；尿液常規(guī)示尿比密1.02513+，0-1/HP能。11415：3015：503.5mm2.5mm,對光反射存在，雙側(cè)180/110mmHg，雙下肢病理征未引出。急診行頭顱CT則片狀密度減低影，以枕葉及右側(cè)額葉明顯。影像診斷：右側(cè)顳葉、雙側(cè)枕頂葉及腦干上述改變，考慮妊?高血壓綜合征致腦后部可逆性腦病綜合10.1umol/L2.4umol/L，間接膽紅7.7umol/L47.6g/L25.7g/L21.9g/L，白球1.2，24U/L，53U/L；小便常規(guī)蛋白尿+++；給予脫水、補(bǔ)充白蛋白、降壓治療后水腫消退，意識恢復(fù)正常。116CT），硝普鈉調(diào)控血壓，持續(xù)泵入硫酸鎂6五出院情況現(xiàn)產(chǎn)婦一般情況好，無腹痛,頭痛,畏寒等不適。查體:體溫正常，心肺聽診無特殊，雙乳無乳脹，腹軟，無壓痛，切口無紅腫，切口Ⅱ/愈合，子宮復(fù)舊好，宮底，臍恥之間，惡露量少，無異味。復(fù)查血常規(guī)示：WBC11.4×19/L,N76.3%,RBC2.56×1012/L,HGB78g/l,PLT65×10/L。電解質(zhì)正常。尿常規(guī)示：潛血2+，蛋白2+。24h0.23g/24h3.43mmol/L54.5g/L31.2g/L1.3。六預(yù)后130/100mmHg（-），提示正常。綜合分析重度妊?高血壓綜合征為妊?期所特有的疾病，患者血壓可高達(dá)160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或更高，4h5g[1]

有不同程度的水腫和自覺癥狀出現(xiàn)先兆子癇,易并發(fā)腦出血急性心功能衰竭胎盤早剝等嚴(yán)重危及母嬰生命。重度子癇前期(severepreeclampsia，SP)為妊?高血壓綜合征一種，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[2-3]，表現(xiàn)為各器官灌注減少，臨床癥狀為胎盤缺血，子宮灌注壓減小等等[3-7]。一病因與診斷目前為止，子癇前期的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層、免疫機(jī)制、血管內(nèi)細(xì)胞受損、遺產(chǎn)、營養(yǎng)缺乏及胰島素抵擋有關(guān)目前為止，子癇前期的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層、免疫機(jī)制、血管內(nèi)細(xì)胞受損、遺產(chǎn)、營養(yǎng)缺乏及胰島素抵擋有關(guān)[8]。據(jù)根據(jù)有關(guān)流行學(xué)調(diào)查[8]表明先兆子癇的發(fā)病與下列因素有關(guān)：1.年齡≤20歲或>35歲的初孕婦。2.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遺傳因素家族中有高血壓病史、孕婦之母有 PIHPIH4.有原發(fā)高血壓、腎炎、糖尿病等病史者。5.營養(yǎng)不良貧血、低蛋白血癥者。6.體型矮胖體重指數(shù)>0.24者。7.精神過分緊張或工作強(qiáng)度壓力大者。8.羊水過多、雙胎、尿病等病史者。5.營養(yǎng)不良貧血、低蛋白血癥者。6.體型矮胖體重指數(shù)>0.24者。7.精神過分緊張或工作強(qiáng)度壓力大者。8.羊水過多、雙胎、巨大兒葡萄胎者。現(xiàn)已有國內(nèi)外研究表明,非特異性免疫功能子在妊?期增強(qiáng)，并通過炎性細(xì)胞因子發(fā)揮作用，Toll4(Tolllikereceptor4，TLR4)在這個(gè)過程中有著重要的作用[9]。有研究[10]提示子癇前期患者存在免疫系統(tǒng)考慮為多方面綜合結(jié)果，依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，對于重度子癇前期的診斷并不困難。但對病情嚴(yán)重程度的估計(jì)如腎臟功能損害等方面CysC、UA[11]。二鑒別診斷（一）妊?合并原發(fā)性高血壓妊?前有高血壓史，多無蛋白尿、水腫，血壓可很高但自覺癥狀輕，眼底檢查可見動(dòng)脈變細(xì)、壓跡等動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。此類患者可并發(fā)子癇前期。該患者否認(rèn)高血壓病史，可行眼底檢查進(jìn)行鑒別。眼底檢查可見動(dòng)脈變細(xì)、壓跡等動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。此類患者可并發(fā)子癇前期。該患者否認(rèn)高血壓病史，可行眼底檢查進(jìn)行鑒別。（二）慢性腎炎合并妊?已知妊?前患慢性腎炎者容易鑒別診斷，若妊?前癥狀不明顯則鑒別貧血較明顯，產(chǎn)后不能完全恢復(fù)。（三）可能伴有抽搐的疾病如癲癇，臨床表現(xiàn)為憶，全身疼痛乏力。且患者多無高血壓、蛋白尿、水腫表現(xiàn)。三預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前高危人群的管理和監(jiān)護(hù)定期產(chǎn)前檢查，建立、健全圍產(chǎn)期保健。對有高危因素者，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、延緩疾病進(jìn)展。（二）指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息妊?期高血壓疾病的發(fā)生和發(fā)展與營養(yǎng)缺乏有關(guān)，內(nèi)臟血管痙攣使肝養(yǎng)物質(zhì)缺乏，尤其是低蛋白血癥的發(fā)生[12]。所以應(yīng)鼓勵(lì)孕婦吃富含蛋白食，適量補(bǔ)鈣，減少動(dòng)物脂肪攝入，防止過量的鹽攝入。研究發(fā)現(xiàn)，妊?期孕婦補(bǔ)鈣是保障孕婦和胎兒健康的重要措施之一[13-14]。四治療子癇前期：應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為休終[8]。（一）休息保證患者有充足的睡眠休息時(shí)間，睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，可減輕下腔靜液循環(huán)。（二）鎮(zhèn)靜、解痙及降壓1.首選藥物：（1）10mg，靜推（5）（2）25%葡萄20ml+2520ml(5g（3）5%500ml+25%硫酸鎂60ml2g/h（4）11/3—1/25%500ml+2560ml50—100mg+5500ml10—30mg+5%500ml20—40mg，靜滴。2、注意事項(xiàng)：10mg,肌內(nèi)注射或靜脈推注（搐時(shí)禁用）。使用硫酸鎂解痙時(shí)易引起鎂中毒，用藥前中后都應(yīng)密切觀察有25mL,24h600mL16103min，患者如果存在酸中毒，根據(jù)二氧化碳結(jié)合率及尿素氮值，遵醫(yī)囑給予適量的碳酸氫鈉[8]?；颊咭坏┌l(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時(shí)可加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物[15]。有研究表明：采用硫酸鎂聯(lián)合碳酸鈣治療子癇前期孕婦能顯著改善血液指標(biāo)，降低尿蛋白量，臨床療效顯著[16]。（三）適時(shí)終止妊?終止妊?時(shí)治療妊?期高血壓疾病的有效措施[8]。有研究表明重度子癇前期孕婦入院時(shí)舒張壓、終止妊?時(shí)孕周血小板計(jì)數(shù)是判定出現(xiàn)不良妊?結(jié)局的高危因素可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生適時(shí)終止妊?[17]壓疾病產(chǎn)婦，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩比自然分娩安全性高，手術(shù)成功率高，新生兒存活率也高，值得臨床推廣[18]。手術(shù)時(shí)麻醉的選擇以椎管內(nèi)麻醉為主，降壓效果較好，但又可因抽搐、躁動(dòng)、返流、誤吸、呼吸困難、氣道梗阻、凝血障礙，而選擇氣管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，單純?nèi)砺樽斫祲盒Ч^差，往往術(shù)中要使用降壓藥物[19]34[8],有終止妊?的指標(biāo)。五術(shù)后的處理24h[20]。產(chǎn)后還應(yīng)警惕循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血管收縮功能失調(diào)血壓下降患者除無力外無其他不適如檢測不及時(shí)可致死亡[21]10mg2.5mgBID;2560ml+51000ml12參考文獻(xiàn)夏海鷗.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].1,2001:91.[J].國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,276(26):50-51.結(jié)局影響的探討[J]．實(shí)用藥物與臨床，2012,15(7)：40l402．張紅霞，劉慧妹，陳敦金．APACHEⅡ評分系統(tǒng)在重度子癇前期／子癇患者預(yù)后評估中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(2)：272—274．WesselG，AnneliesR，GoukeJ,etal．Arandomisedcontrolledtrialcom—paringtwotemporizingmanagementstrategies，onewithandonewithoutplasmavolumeexpansion，forsevereandearly0nsetpreeclampsia[J]．BrJ0batetGynaecol，2005，112(1O)：1358．MarylandB．Reportofthenationalhilghbloodpres8ureeducationworkinggroupoilhighbloodpressureinpregnancy[J]．AmJObstetGynecol，2000，183(1)：1．VisserN，vanRijnBB，RijkersGT，eta1．Inflammatorychangersinpreeclampsiacurrentunderstandingofthematernalinnateandadaptiveimmuneresponse[J]．ObstetGynecolSurv，2007，6:19l-201．[8]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-99.TLR4探討[J].使用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):1286.J病雜質(zhì),2013：3l(3)：345-347.C測的臨床意義[A].云露.海南醫(yī)學(xué)(C),?？谑校汉Ｄ铣霭嫔纾?013,24(19):2875-2877.邵衛(wèi)紅，邵建芳，劉蕓.27察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（6）：519-520.劉煥珍，郝玲.6542[Ⅱ]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(2O):53—54．J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(16):45—46.鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M42007:106.[J].國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，276(26):50-51.分析[A].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014:18(3):403-405.[J]學(xué).2014:35(3):467-468.理與急救[A].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2013:268(22):44-46楊鳳花.淺談妊?期高血壓子癇前期的護(hù)理[J]程教育,2010.8(4):85.55[J]現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2010.8(10):175.致謝本病案分析綜合報(bào)告是在我的張宏老師的親切關(guān)懷和悉心指導(dǎo)下