醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請登記表

.件案號

內(nèi)蒙自治區(qū)醫(yī)技術(shù)臨床用備案請登記表構(gòu)術(shù)案自計.

.填表說明關(guān)須打內(nèi)清涂認(rèn)療應(yīng)法醫(yī)理”期區(qū)委編案指床療（2015版療醫(yī)療機.

醫(yī)療機構(gòu)名稱

.構(gòu)基本情況

登記號地址（郵編）

法定代表人聯(lián)系人

聯(lián)系電話申請備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審批申請備案醫(yī)療技術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)

是□否□是□否□申請科室

負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范要求的診療科目、助科室、必備設(shè)備情況

診療科目設(shè)置情況輔助科室情況必備設(shè)備情況姓名

性別

年齡

學(xué)歷

職稱

從事專業(yè)

經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格按照手術(shù)分級管理要求獲準(zhǔn)手術(shù)授權(quán)的醫(yī)師情況

是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否是□否.

.□

有衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；醫(yī)療機

□有

與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；構(gòu)自我

□

有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；評估情□

主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；（認(rèn)□

對主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限；后在各□

該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；項前的□

完成相應(yīng)的臨床試驗研究，有安全、有效的結(jié)果；□內(nèi)打

□

近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；“√□

有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；□

符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單位保證書

本構(gòu)重諾一、本《備案登記表》中所填寫的內(nèi)容真實，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級管理要求對醫(yī)師進行手術(shù)授權(quán)并動態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及時總結(jié)評估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌證。醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年月日盟市生計

衛(wèi)生

□同意備案其他意見：

□

不同意備案行政部門初審意見內(nèi)蒙古醫(yī)師協(xié)會初審

□同意備案□不意備案不同意備案的原因：

（蓋章）年月（蓋章）

日意見

年

月

日自治衛(wèi)生生委

區(qū)計備

□同意備案其他意見：

□

不同意備案案審

查

（蓋章）意見

年

月

日.

.件3內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表