尿路感染專業(yè)知識教育專家講座

尿路感染（UrinaryTractInfection）盧茗尿路感染專業(yè)知識教育第1頁主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)病理解剖臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療并發(fā)癥尿路感染專業(yè)知識教育第2頁

目標(biāo)與要求

1．掌握尿路感染病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)、診療、治療。 2．熟悉尿路感染流行病學(xué)、病了解剖，掌握尿路感染定位診療、判別診療。3．了解尿路感染并發(fā)癥、預(yù)后、預(yù)防。尿路感染專業(yè)知識教育第3頁概述

尿路感染（簡稱尿感）是臨床最常見感染性疾病之一，可發(fā)生于嬰兒到老年各個(gè)年紀(jì)段，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性因?yàn)榍傲邢偌膊“l(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性靠近。尿路感染可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)重復(fù)發(fā)作或遷延不愈，造成腎功效衰竭。尿感診治花費(fèi)大量人力物力，如美國每年用于治療尿感費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，所以，探討經(jīng)濟(jì)而有效治療尿感顯得日益主要。尿路感染專業(yè)知識教育第4頁尿路感染分類：

依據(jù)感染部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，普通指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。依據(jù)感染病原菌不一樣詳細(xì)可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見。依據(jù)有沒有臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。依據(jù)有沒有尿路功效上或解剖上異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功效上或解剖上異常。依據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)（6個(gè)月內(nèi)尿感發(fā)作》2次或1年內(nèi)》3次）；后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。

尿路感染專業(yè)知識教育第5頁定義尿路感染（簡稱尿感）是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致尿路急、慢性炎癥反應(yīng)，可有或無臨床癥狀。這里尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。尿路感染專業(yè)知識教育第6頁尿路感染專業(yè)知識教育第7頁病因—微生物病原微生物：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲、結(jié)核桿菌、真菌等。革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占80--90%，其它依次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。約5--10%尿路感染由革蘭氏陽性細(xì)菌引發(fā)，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。尿路感染專業(yè)知識教育第8頁醫(yī)院內(nèi)感染、復(fù)雜性和復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢驗(yàn)后發(fā)生尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌所致。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢驗(yàn)后，變形桿菌、克雷伯桿菌常見于尿路結(jié)石患者，凝固酶陰性葡萄球菌多見于性生活活躍婦女、無癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生尿路感染。金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。尿路感染專業(yè)知識教育第9頁屢次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其它微生物感染。致病菌常為一個(gè)，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。尿路感染專業(yè)知識教育第10頁發(fā)病機(jī)制一、感染路徑上行感染：占尿感95%，即病原菌由尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂引發(fā)感染；血行感染：約占尿感3%，繼發(fā)于全身敗血癥或菌血癥，指病原菌由體內(nèi)感染灶進(jìn)入血液循環(huán)抵達(dá)腎臟，多見于金葡菌、假單胞菌、白色念珠菌及結(jié)核分支桿菌等。直接感染：外傷或泌尿系統(tǒng)周圍臟器感染性炎癥時(shí)，病原菌直接侵入引發(fā)。淋巴道感染：下腹部和盆腔器官淋巴管與腎臟毛細(xì)血管有吻合支，對應(yīng)器官炎癥如盆腔炎、闌尾炎、結(jié)腸炎時(shí)致病菌經(jīng)由局部淋巴管道回流至腎臟造成尿感。尿路感染專業(yè)知識教育第11頁二、機(jī)體防御能力尿路通暢時(shí)尿液沖刷前列腺分泌物中含有抗菌成份。尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起去除細(xì)菌作用。尿液尿素濃度高、滲透壓高、有機(jī)酸含量多，pH低及高張或過于低張均不利于細(xì)菌生長。輸尿管膀胱連接處活瓣，防尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管。發(fā)病機(jī)制尿路感染專業(yè)知識教育第12頁發(fā)病機(jī)制三、易感原因尿路梗阻：器質(zhì)性，功效性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常:腎發(fā)育不良（多囊腎、海綿腎等））尿路器械使用:導(dǎo)尿、膀胱頸、逆行腎盂造影機(jī)體抵抗力下降：糖尿病無癥狀細(xì)菌尿發(fā)生率約20%，近期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑其它易感原因：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性原因等不良生活方式:飲水少、憋尿遺傳原因尿路感染專業(yè)知識教育第13頁四、病原菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮吸附能力尿路感染專業(yè)知識教育第14頁流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)病率顯著高于男性，百分比約8:1。未婚女性發(fā)病約1~3%。已婚5%。60歲以上女性尿感發(fā)生率高達(dá)10~12%。多為無癥狀性細(xì)菌尿。成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后發(fā)生率增高。約7%。尿路感染專業(yè)知識教育第15頁病理急性腎盂腎炎：可侵犯單側(cè)或雙側(cè)，腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最終形成固縮腎急性膀胱炎：粘膜充血、潮紅，上皮腫脹，粘膜下組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。尿路感染專業(yè)知識教育第16頁腎包膜擔(dān)心，表面多個(gè)乳白色膿點(diǎn)，腎盂腎盞充血，水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下有細(xì)小膿腫。

尿路感染專業(yè)知識教育第17頁腎腫大充血，表面散在多數(shù)大小不等膿腫，

周圍有紫紅色充血帶圍繞。

急性腎盂腎炎尿路感染專業(yè)知識教育第18頁在高倍鏡下，可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。漿細(xì)胞卻是慢性腎盂腎炎特點(diǎn)。尿路感染專業(yè)知識教育第19頁有重復(fù)多發(fā)性尿路感染病人。在低倍鏡下，可見大量慢性炎癥細(xì)胞。慢性腎盂腎炎尿路感染專業(yè)知識教育第20頁上行感染造成急性腎盂腎炎。在低倍鏡下,中部和左側(cè)腎小管中充滿了無數(shù)中性粒細(xì)胞尿路感染專業(yè)知識教育第21頁在高倍鏡下，可見本例急性腎盂腎炎腎小管和腎間質(zhì)中有中性粒細(xì)胞。尿路感染專業(yè)知識教育第22頁急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)膿腫管型HEx200尿路感染專業(yè)知識教育第23頁慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴(kuò)張腎小管中含有透明管型尿路感染專業(yè)知識教育第24頁臨床表現(xiàn)一、急性膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness、排尿困難、尿液混濁等。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上，普通無全身癥狀。尿路感染專業(yè)知識教育第25頁二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis可發(fā)生于各年紀(jì)段，全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)燒、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液改變：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)燒中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功效可下降尿路感染專業(yè)知識教育第26頁三、無癥狀細(xì)菌尿無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占5%，如不治療，有約20%以后會發(fā)生急性腎盂腎炎。致病菌多為大腸埃希菌，無癥狀、尿常規(guī)正常、尿培養(yǎng)+。尿路感染專業(yè)知識教育第27頁尿路感染并發(fā)癥腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、猛烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)顯著單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇，超聲、X、CT有助診療。腎盂腎炎并發(fā)感染性結(jié)石：變形桿菌等分解尿素細(xì)菌所致腎盂腎炎?？梢l(fā)腎結(jié)石，稱為感染性結(jié)石。尿液呈堿性。革蘭陰性桿菌敗血癥：常見于復(fù)雜性尿感患者，病情急劇，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)甚至休克，預(yù)后不良。尿路感染專業(yè)知識教育第28頁試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量，尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多顯著增加，（又稱膿尿），離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP。當(dāng)發(fā)覺白細(xì)胞管型，要考慮腎盂腎炎可能。尿紅細(xì)胞不等。尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功效輕度障礙，治療后恢復(fù)。尿路感染專業(yè)知識教育第29頁尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本搜集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦I(yè)知識教育第30頁尿細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)涂片：中段尿、油鏡（G-）、高倍鏡（不染色），計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，每個(gè)視野可見1個(gè)或更多細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)：中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml，稱真性菌尿。膀胱穿刺細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性菌尿。尿路感染專業(yè)知識教育第31頁細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)假陽性和假陰性假陽性：標(biāo)本搜集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢驗(yàn)技術(shù)有誤假陰性：近7天抗生素用藥史；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本，飲水過多，尿液稀釋，感染灶排菌呈間歇性。尿路感染專業(yè)知識教育第32頁女性IVP適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；連續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢驗(yàn)?zāi)嫘心I盂造影影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥緦I(yè)知識教育第33頁尿路感染專業(yè)知識教育第34頁診療標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義：排除假陽性前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診尿路感染專業(yè)知識教育第35頁上下尿路感染判別標(biāo)準(zhǔn)：①尿抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實(shí)質(zhì)感染，機(jī)體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹）②膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎。③參考臨床癥狀有發(fā)燒（>38℃）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。④治療后癥狀消失，但又復(fù)發(fā)者；單劑抗菌藥治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。⑤治療后仍留有腎功效損害表現(xiàn)，能排除其它疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎。尿路感染專業(yè)知識教育第36頁上下尿路感染定位診療上尿路感染：依據(jù)臨床表現(xiàn)定位上尿路感染常有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴顯著腰痛，輸尿管點(diǎn)和(或)肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。下尿路感染：常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，普通少有發(fā)燒、腰痛等。尿路感染專業(yè)知識教育第37頁判別診療1、尿道綜合征：指是僅有膀胱刺激癥，而無膿尿和細(xì)菌尿患者。多見于中年婦女，抗菌素治療無效。可能病因有尿道局部損傷、刺激、過敏，尿道動力學(xué)功效異常逼尿肌與括約肌共濟(jì)失調(diào)，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等。治療上普通給予安定或中藥治療。2、腎結(jié)核：臨床可有顯著膀胱刺激癥，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影發(fā)覺腎結(jié)核X線征；另外有腎外結(jié)核表現(xiàn)，抗結(jié)核治療有效，普通抗生素治療無效。3、慢性腎盂腎炎：尿路感染病史在1年以上,經(jīng)抗菌治療效果不佳,或經(jīng)治療癥狀消失后,仍有腎小管功效減退,能排除其它原因所致者，X線造影證實(shí)有腎盂變形,腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。尿路感染專業(yè)知識教育第38頁治療標(biāo)準(zhǔn)：在未有藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選取對革蘭陰性桿菌有效抗菌藥品，慣用是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎：尿抗菌藥品濃度高腎盂腎炎：血及尿抗菌藥品濃度均高最好能用殺菌藥品?？股貞T用有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等尿路感染專業(yè)知識教育第39頁療效評定標(biāo)準(zhǔn)見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：完成抗菌藥品療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停頓抗菌藥品后1周和1個(gè)月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先尿感已經(jīng)治愈。治療失?。涸谥委熀笕赃B續(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。應(yīng)依據(jù)尿感部位和類型分別給予不一樣治療。尿路感染專業(yè)知識教育第40頁尿感治療當(dāng)前采取分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿尿路感染專業(yè)知識教育第41頁一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥：短程療法①單劑療法

SMZ2.0g+TMP0.4g+碳酸氫鈉1.0g②3天療法阿莫西林或諾氟沙星3天.療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、糖病、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采取上述療法尿路感染專業(yè)知識教育第42頁2.復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診(1)已無癥狀，停頓治療。(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。菌尿有或無膿尿→癥狀性腎盂腎炎。長程治療，14天，按藥敏調(diào)整藥品(強(qiáng)有力)膿尿、無菌→感染性尿道綜合征，治療支原體和衣原體二者（-）→繼續(xù)觀察或?qū)ΠY處理。尿路感染專業(yè)知識教育第43頁尿頻、尿急、排尿不適短程療法追蹤4-7天尿液分析、細(xì)菌培養(yǎng)癥狀未消失停頓治療癥狀消失膿尿、無菌菌尿有或無膿尿二者陰性繼續(xù)觀察或?qū)ΠY處理長程療法14天治療支原體衣原體女性急性非復(fù)雜性膀胱炎處理尿路感染專業(yè)知識教育第44頁二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，依據(jù)藥敏更改2.較嚴(yán)重腎盂腎炎：發(fā)燒>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較顯著者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程尿路感染專業(yè)知識教育第45頁3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)適用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢驗(yàn)以確定有沒有尿路梗阻尿路感染專業(yè)知識教育第46頁三、再發(fā)性尿路感染處理復(fù)發(fā)（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次相同）重新感染（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次不一樣）尿路感染專業(yè)知識教育第47頁UTI重復(fù)發(fā)作病史、出現(xiàn)尿感癥狀短程療法追蹤4-7天藥品抵抗治療無效病人為復(fù)發(fā)治療有效劑量、療程不足選擇敏感抗生素6周大劑量治療再發(fā)性UTI處理程序長程低劑量預(yù)防用藥尿路感染專業(yè)知識教育第48頁四、妊娠期尿路感染主動治療。選取毒性較小藥品.五、男性尿路感染50歲前尿感少見，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZc