肺血栓栓塞癥診治進展專家講座

肺血栓栓塞癥診治進展

浙江大學醫(yī)學院從屬邵逸夫醫(yī)院

應可凈

肺血栓栓塞癥診治進展第1頁基本概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為來至靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥診治進展第2頁包含深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。住院患者常見疾病，常并發(fā)于其它疾病。醫(yī)院內非預期死亡主要原因。醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨嚴峻問題靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺血栓栓塞癥診治進展第3頁VTE=PTE+DVT近50%腿部近端DVT患者存在PTE

約80％PTE患者有DVT（主要是無癥狀性DVT）PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369–375GirardP,etal.

Chest.1999;116:903–908栓子遷移血栓

同一疾病在不一樣階段不一樣部位表現(xiàn)肺血栓栓塞癥診治進展第4頁流行病學情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年中國:住院PTE約1.45‰肺血栓栓塞癥診治進展第5頁肺血栓栓塞癥診治進展第6頁住院患者DVT發(fā)生率內科患者普外手術婦產(chǎn)科大手術泌尿外科大手術神經(jīng)外科手術中風髖或膝關節(jié)成形術大創(chuàng)傷神經(jīng)軸索損傷重癥監(jiān)護患者肺血栓栓塞癥診治進展第7頁VTE是美國發(fā)病率第三心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴重威脅人類健康NO.3肺血栓栓塞癥診治進展第8頁主肺動脈內騎跨血栓肺血栓栓塞癥診治進展第9頁VTE患者易漏診誤診70%-80%PE患者起病時無臨床癥狀，死后才確定死因約10%癥狀性PE在發(fā)病后1小時內致命。每10例住院死亡患者中有1例死于PE，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死高寶安等.中國老年學雜志

;29:2540-2543.WilliamH.Geerts,etal.Chest.;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.;107(23suppl1):I22-I30.

VTE--寂靜殺手VTE預防和及早診治至關主要肺血栓栓塞癥診治進展第10頁診療依據(jù)臨床情況疑診PTE危險原因、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢驗：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢驗核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA肺血栓栓塞癥診治進展第11頁簡化臨床可能性評定肺血栓栓塞癥診治進展第12頁是否能夠簡化臨床可能性評定方法？當前臨床可能性評定已成為全部PE診療流程關鍵步驟；最慣用且被充分驗證臨床可能性評定工具是Wells評分和修訂Geneva評分；這兩種評分對不一樣變量分配了不一樣分值，臨床工作中不易使用。所以，有學者對這兩種評分進行簡化，不一樣變量均分配1分*。那么，簡化版Wells評分和修訂Geneva評分在PE診療中準確性怎樣呢？*除了修訂Geneva評分簡化版中“心率≥95次/分”分配2分DoumaRA,etal.AnnInternMed;154(11):709-718.肺血栓栓塞癥診治進展第13頁依據(jù)4種評定方法進行分類，

相同分類下患者百分比及PE發(fā)生率相同多中心、前瞻性隊列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，依據(jù)3個月隨訪期間經(jīng)CT確診PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評定方法(Wells評分及其簡化版，修訂Geneva評分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測排除PE可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed;154(11):709-718.變量Wells評分修訂Geneva評分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低患者百分比72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)相同分類下患者百分比及PE發(fā)生率相同，說明簡化版評分并不會造成診療不足或過分，而且4種評分方法對PE預測價值相同肺血栓栓塞癥診治進展第14頁年ESCPE指南：

新增Wells評分簡化版KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells評分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周內制動或手術1.51咯血11活動性癌癥11DVT癥狀與體征31肺栓塞較其它診療更可能31臨床可能性三級評分低0-1N/A中2-6N/A高≥7N/A兩級評分PE可能性低0-40-1PE可能性高≥5≥2新增肺血栓栓塞癥診治進展第15頁二.年紀調整D-二聚體界值肺血栓栓塞癥診治進展第16頁常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)

在老年患者中特異度下降D-二聚體檢測在排除PE診療中安全性已被廣泛驗證一些研究顯示D-二聚體伴隨年紀增加而增加，造成很大百分比老年患者D-二聚體水平高于傳統(tǒng)界值(500ug/L)，這使得D-二聚體在老年人群中診療特異度下降(假陽性率增加)，從而造成很多無須要診療檢驗，增加經(jīng)濟負擔；對于老年患者，調整D-二聚體診療界值可能有助提升診療特異度肺血栓栓塞癥診治進展第17頁隨年紀增加，常規(guī)D-二聚體界值特異度逐步下降，而年紀調整界值(年紀x10ug/L)可提升特異度薈萃分析：納入年6月21日之前發(fā)表13個研究隊列、12497例非臨床高可能性患者，采取常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)和年紀調整界值(年紀x10ug/L)評定D-二聚體檢測在老年(>50歲)可疑VTE患者中診療準確性。SchoutenHJ,etal.BMJ.;346:f2492.匯總特異度(%)P=0.005P<0.001P<0.001P<0.001對于非臨床高可能性、年紀>50歲患者，伴隨年紀增加，常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)特異度逐步下降在不一樣年紀范圍，年紀調整D-二聚體界值均較常規(guī)界值顯著增加特異度肺血栓栓塞癥診治進展第18頁年紀調整D-二聚體界值(年紀x10ug/L)

診療敏感度與常規(guī)界值相同，均維持在97%以上薈萃分析：納入年6月21日之前發(fā)表13個研究隊列、12497例非臨床高可能性患者，采取常規(guī)D-二聚體界值(500ug/L)和年紀調整界值(年紀x10ug/L)評定D-二聚體檢測在老年(>50歲)可疑VTE患者中診療準確性。SchoutenHJ,etal.BMJ.;346:f2492.匯總敏感度(%)P=0.97對于非臨床高可能性、年紀>50歲患者，在不一樣年紀范圍，年紀調整D-二聚體界值診療敏感度均維持在97%以上年紀調整D-二聚體界值診療敏感度與常規(guī)界值無顯著性差異P=0.14P=0.20P=0.06肺血栓栓塞癥診治進展第19頁年紀調整D二聚體界值(年紀x10ug/L)與常規(guī)界值相比，可排除更多陰性患者，且不增加假陰性率ADJUST-PE研究：多國、多中心、前瞻性研究，在比利時、法國、荷蘭和瑞士四國19個中心連續(xù)納入3346例可疑PE患者，其中2898例患者為非臨床高可能性或臨床可能性低，766例患者年紀≥75歲,673例患者年紀≥75歲且為非臨床高可能性，隨訪3個月。評定年紀調整D-二聚體界值(年紀x10ug/L)在年紀≥50歲患者是否增加D-二聚體診療準確性RighiniM,etal.JAMA.;311(11):1117-24.患者率(%)對于673例年紀≥75歲非臨床高可能性患者，D-二聚體<500ug/L患者百分比為6.4%(43/673)D-二聚體<年紀x10ug/L患者百分比為29.7%(200/673)排除5例因其它非VTE適應癥采取抗凝治療患者，其余195例D-二聚體<年紀x10ug/L患者在3個月隨訪期間未發(fā)生確診VTE肺血栓栓塞癥診治進展第20頁年ESCPE指南：年紀調整D-二聚體界值

可提升在老年人群中診療準確性KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]D-二聚體診療可疑PE特異度伴隨年紀增加，而逐步下降，在>80歲患者中下降至10%左右。近期證據(jù)表明在老年人群中采取年紀調整界值，可改進D-二聚體診療準確性。肺血栓栓塞癥診治進展第21頁三.細化PTE危險分層肺血栓栓塞癥診治進展第22頁PTE臨床分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，連續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

肺血栓栓塞癥診治進展第23頁

Covidien|21April2023|Confidential24|肺血栓栓塞癥診治進展第24頁合并低血壓PE患者

90天內死亡率顯著高于非低血壓患者*心血管死亡：因PE、急性心梗、卒中死亡或心源性猝死國際協(xié)作肺栓塞注冊研究(ICOPER)：納入7個國家52個研究中心2392例已知收縮壓(SBP)急性PE患者，其中108例患者SBP<90mmHg。評定90天內全因死亡率和心血管死亡率KucherN,etal.Circulation.;113(4):577-82.天天全因死亡(%)心血管死亡*(%)SBP<90mmHg：52.4%SBP≥90mmHg：14.7%SBP≥90mmHgSBP<90mmHgP<0.001P<0.001肺血栓栓塞癥診治進展第25頁合并休克PE患者

院內死亡率略高于合并低血壓患者連續(xù)納入204個研究中心1001例急性PE患者，評定合并不一樣右心衰情況患者院內死亡率KasperW,etal.JAmCollCardiol.1997;30(5):1165-71.院內死亡率(%)低血壓(收縮壓<90mmHg或15分鐘內血壓下降≥40mmHg)右心室壓力負荷或肺動脈高血壓心源性休克或需兒茶酚胺治療循環(huán)衰竭進行心肺復蘇肺血栓栓塞癥診治進展第26頁肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)和簡化PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年紀分/歲1(如年紀>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風險極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風險(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風險(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風險(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風險(10%-24.5%)0分：30天死亡風險1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風險10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增肺血栓栓塞癥診治進展第27頁PESI和sPESI均可有效預測PE患者預后對西班牙門診患者衍生隊列進行回顧性分析，評定PESI和sPESI對30天死亡率預測價值。結果顯示，PESI和sPESI敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預測值10.9%和10.9%，陰性預測值97.5%和99.0%30天死亡率(%)JiménezD,etal.ArchInternMed.;170(15):1383-9.30天死亡率(%)PESI衍生隊列(n=10354)sPESI衍生隊列(n=995)肺血栓栓塞癥診治進展第28頁聯(lián)合sPESI和生物學檢驗

更有效預測PE患者預后，尤其識別低危患者LankeitM,etal.Circulation;124(24):2716–2724.在歐洲3個國家12個研究中心，前瞻性連續(xù)納入526例血壓正常急性PE患者，評定高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)和sPESI對PE患者不良預后預測價值。主要終點為30天不良事件，包含全因死亡或最少以下一個并發(fā)癥：(1)需靜脈注射兒茶酚胺(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分組織灌注，并預防或治療心源性休克；(2)氣管內插管；(3)心肺復蘇。結果顯示：“hsTnT≥14pg/ml和sPESI≥1分”敏感度100%，特異度26%，陽性預測值8%，陰性預測值100%肺血栓栓塞癥診治進展第29頁聯(lián)合影像學與生物學檢驗結果

更有效預測PE患者預后*P=0.107；☆P=0.055；＃P=0.004；※主要終點為死亡或最少有以下一項：a.后續(xù)(急診)溶栓治療；b.需兒茶酚胺支持血壓(除外多巴胺輸注≤5ug/kg/min)以維持充分組織灌注，并預防或治療心源性休克；c.氣管內插管；或d.心肺復蘇超聲(-)或(+)：分別表示不存在或存在右心室功效障礙；TnT(-)或(+)分別表示肌鈣蛋白T<0.04或≥0.04ng/ml連續(xù)入選124例確診PE患者，評定肌鈣蛋白T及超聲心動圖對PE患者院內并發(fā)癥(主要終點)影響主要終點※OR(95%CI)BinderL,etal.Circulation.;112(11):1573-9.肺血栓栓塞癥診治進展第30頁影像學與生物學結果：

二者均陰性預后最正確，一個陽性次之，均陽性最差意大利肺栓塞注冊研究是一項前瞻性研究，納入1515例血流動力學穩(wěn)定PE患者，其中869例同時進行超聲心動圖和肌鈣蛋白檢測，評定兩種檢驗對患者預后影響B(tài)ecattiniC,etal.Chest;144(5):1539-1545.院內死亡或血液動力學臨床惡化發(fā)生率(%)HR=7.995%CI1.1-59.9p<0.05右心室功效障礙(+)或肌鈣蛋白(+)右心室功效障礙(-)同時肌鈣蛋白(-)右心室功效障礙(+)合并肌鈣蛋白(+)HR=14.295%CI1.9-104.2p<0.01肺血栓栓塞癥診治進展第31頁依據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并依據(jù)影像學和生物學結果對中危深入細分早期死亡風險危險參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級或sPESI>1分a影像檢驗顯示右心室功效障礙b心臟試驗室生物學檢驗c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個陽性或均陰性e低危--選擇性評定；如評定，均陰性ePESI=肺栓塞嚴重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化肺栓塞嚴重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級提醒30天死亡風險中等至極高；sPESI>1分提醒30天死亡風險高b右心室功效障礙超聲心動圖標準包含右心室擴張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中匯報界值為0.9或1.0)；右心室壁運動功效減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾個。CT造影定義右心室功效障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功效障礙造成心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或試驗室檢驗ePESIⅠ-Ⅱ級或sPESI0分患者，如存在心臟生物學指標升高或影像學檢驗顯示右心室功效障礙，應歸為中-低風險。這適合用于雖未計算臨床嚴重指數(shù)但已經(jīng)有影像學或生物學結果情況KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺血栓栓塞癥診治進展第32頁

急性PTE治療治療標準：普通處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術肺血栓栓塞癥診治進展第33頁年ESCPE指南更新在ESC年會公布肺血栓栓塞癥診治進展第34頁四.更新對應治療策略肺血栓栓塞癥診治進展第35頁對于中危PE患者，是否需要更主動治療？高危PE患者存在顯著血液動力學異常，需要馬上給予主動治療，包含考慮溶栓治療；相反，對于無低血壓或無血液動力學異?；颊?，通常認為標準抗凝已經(jīng)足夠；然而，合并右心室功效障礙和心肌損傷中高?；颊咴缙诓涣际录L險仍較偏高，這類患者是否也可考慮早期再灌注治療呢？肺血栓栓塞癥診治進展第36頁PEITHO研究：

評定溶栓治療在中高危PE患者中療效和安全性MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.PEITHOsteeringcomittee.AmHeartJ.;163(1):33-38.PEITHO研究是一項國際多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，在13個國家76個中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接收替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接收撫慰劑+普通肝素治療，全部患者均隨訪30天。主要療效終點：7天內全因死亡或血液動力學失代償；次要終點：7天內死亡、7天內血液動力學失代償、7天內復發(fā)性癥狀性PE、30天內死亡和30天內主要不良事件；安全性終點：7天內缺血性或出血性卒中、7天內顱外大出血、30天內嚴重不良事件。確診癥狀性PE無血液動力學異常確診右心室功效障礙+心肌損傷雙盲替奈普酶撫慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達肝癸鈉UFH、LMWH或磺達肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點、次要終點次要終點、嚴重不良事件肺血栓栓塞癥診治進展第37頁對于中高危PE患者，溶栓治療顯著降低全因死亡或血液動力學失代償復合終點MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞癥診治進展第38頁對于中高危PE患者，

溶栓治療顯著增加大出血和卒中風險MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞癥診治進展第39頁PEITHO研究結論血壓正常中高危PE患者中，單劑量靜脈注射替奈普酶溶栓治療降低早期死亡或血液動力學失代償復合終點；然而，替奈普酶顯著增加顱內和其它大出血；所以，對于血液動力學穩(wěn)定、合并右心室功效障礙和心臟肌鈣蛋白陽性中高危PE患者，可考慮溶栓治療，但應格外慎重。MeyerG,etal.NEnglJMed.;370(15):1402-11.肺血栓栓塞癥診治進展第40頁年ESCPE指南：合并血液動力學失代償指征中高危PE患者應考慮溶栓治療(Ⅱa,B)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級別無休克或低血壓PE(中或低危)再灌注治療中高危PE患者推薦親密監(jiān)測，以早期發(fā)覺血液動力學失代償，及時起始“挽救性”再灌注治療ⅠB對于合并血液動力學失代償臨床指征中高危PE患者，應考慮溶栓治療ⅡaB中高?；颊呷珙A期溶栓治療出血風險高，可考慮肺動脈血栓摘除術*ⅡbC中高危患者如預期溶栓治療出血風險高，可考慮經(jīng)皮導管接觸性溶栓*ⅡbB急性期治療推薦*如本院有適當專業(yè)團體及資源肺血栓栓塞癥診治進展第41頁年ESCPE指南：

中高危PE患者可考慮補救性再灌注治療KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]急性PE風險調整管理策略肺血栓栓塞癥診治進展第42頁五.增加新型口服凝藥品NOACs推薦肺血栓栓塞癥診治進展第43頁抗凝藥品發(fā)展簡史Alban.EurJClinInvest

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990ss普通肝素:多個作用靶點，注射VKAs:多個作用靶點，口服LMWHs:多個作用靶點，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個靶點，口服和注射間接Xa因子抑制劑:

雙靶點，注射直接Xa因子抑制劑

單個靶點，口服現(xiàn)在肺血栓栓塞癥診治進展第44頁45伊達肝素生物素化伊達肝素達比加群酯利伐沙班阿哌沙班Edoxaban希美加群Desirudin抗凝新藥開發(fā)肺血栓栓塞癥診治進展第45頁理想抗凝藥品特點口服療效可預測治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測與食物、藥品相互作用小…肺血栓栓塞癥診治進展第46頁與傳統(tǒng)抗凝藥品相比

新型口服抗凝藥品使用愈加簡便傳統(tǒng)抗凝藥品新型口服抗凝藥品肝素類華法林口服x無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標xx固定劑量xx那么，新型口服抗凝藥品與傳統(tǒng)抗凝藥品相比，療效和安全性怎樣呢？二者橋接治療肺血栓栓塞癥診治進展第47頁新型口服抗凝藥品急性VTE治療III期試驗達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究名稱RECOVERRECOVERIIEINSTEINDVTEINSTEINPEAMPLIFYHOKUSAIVTE入選人數(shù)254425683449483353958230給藥方案肝素橋接單藥單藥肝素橋接長久治療用藥方案一日兩次一日一次一日兩次一日一次(一次服用兩片）EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;369(9):799-808.TheHokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.Aug31.[Epubaheadofprint]SchulmanS,etal.NEnglJMed.Dec10;361(24):2342-52.FiessingerJN,etal.JAMA.;293(6):681-9.肺血栓栓塞癥診治進展第48頁急性VTE治療III期試驗：

新型口服抗凝藥品療效不劣于傳統(tǒng)治療SchulmanS,etal.NEnglJMed.;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.;369(15):1406-15達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究主要療效終點(vs

VKA)研究主要療效終點(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(vsLMWH/VKA)研究主要療效終點(vs

VKA)III期RE-COVER非劣效P<0.001EINSTEINDVT非劣效P<0.001AMPLIFY非劣效P<0.001HOKUSAI-VTE非劣效P<0.001RE-COVERⅡ非劣效P<0.0001EINSTEINPE非劣效P=0.003EINSTEINDVT/PE匯總分析非劣效P<0.0001肺血栓栓塞癥診治進展第49頁急性VTE治療III期試驗：新型口服抗凝藥品出血風險與傳統(tǒng)治療相當或顯著降低SchulmanS,etal.NEnglJMed.;361(24):2342-52.SchulmanS,etal.PresentedatAmericanSocietyofHematologyConference;.Abstract205.SchulmanS,etal.NEnglJMed;368:709-18.EINSTEINInvestigators.NEnglJMed;363:2499-510.EINSTEIN-PEInvestigators.NEnglJMed;366:1287-97.AgnelliG,etal.NEnglJMed.;368(8):699-708.AgnelliG,etal.NEnglJMed;369:799-808.Hokusai-VTEInvestigators.NEnglJMed.;369(15):1406-15達比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班研究大出血(vs

VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vsLMWH/VKA)研究大出血(vs

VKA)III期RE-COVER相當HR=0.82(0.45,1.48)EINSTEINDVT相當HR=0.65(0.33,1.30)AMPLIFY顯著降低HR=0.31(0.17,0.55)HOKUSAI-VTE相當HR=0.84(0.59,1.21)RE-COVERⅡ相當HR=0.69(0.36,1.32)EINSTEINPE顯著降低HR=0.49(0.31,0.79)EINSTEINDVT/PE匯總分析顯著降低HR=0.54(0.37,0.79)NOACs:新型口服抗凝藥肺血栓栓塞癥診治進展第50頁薈萃分析：新型口服抗凝藥品

療效與傳統(tǒng)治療相同，顯著降低大出血風險VedovatiMC,etal.Efficacyandsafetyofdirectoralanticoagulantsafterpulmonaryembolism:Ameta-analysis.IntJCardiol.Aug30.[Epubaheadofprint]薈萃分析：納入5項新型口服抗凝藥品治療急性PEⅢ期研究，包含AMPLIFY、EINSTEINPE、HOKUSAI、RECOVERⅠ&II研究，共11539例患者。主要療效終點為致死或非致死復發(fā)性VTE，主要安全性終點為臨床相關出血(大出血或臨床相關非大出血)新型口服抗凝藥品%(n/N)傳統(tǒng)治療%(n/N)OR(95%CI)VTE復發(fā)2.4%(136/5764)2.6%(153/5775)0.89(0.70-1.12)臨床相關出血*10.2%(415/4062)11.3(461/4064)0.89(0.77-1.03)大出血**0.9%(30/3340)2.3%(77/3307)0.30(0.10-0.95)*包含EINSTEINPE和HOKUSAI研究；**包含EINSTEINPE和AMPLIFY研究肺血栓栓塞癥診治進展第51頁年ESCPE指南：

新增NOACs用于PE急性期治療推薦(Ⅰ,B)KonstantinidesSV,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]推薦類別證據(jù)級別無休克或低血壓PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝藥品作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療替換選擇，推薦利伐沙班(前3周15mgbid，3周之后20mgqd)抗凝治療ⅠB作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療替換選擇，推薦阿哌沙班(前7天10mgbid，7天之后5mgbid)抗凝治療ⅠB作為VKA治療替換選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予達比加群(150mgbid，或年紀≥80歲或合并維拉帕米治療患者110mgbid)治療ⅠB作為VKA治療替換選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予依度沙班*治療ⅠB急性期治療推薦*注意：依度沙班當前正在歐盟提交VTE治療適應癥審批肺血栓栓塞癥診治進展第52頁VTE延長治療：新型口服抗凝藥品

均較撫慰劑顯著降低VTE復發(fā)風險>80%藥品研究VTE復發(fā)率(%)HR(95%CI)研究藥品撫慰劑華法林(目標INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg

qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mgbid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)達比加群(150mgbid)RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)KearonC,