外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念

外科休克監(jiān)測與

小容量復(fù)蘇新概念華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院從屬同濟醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科白祥軍外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念1/98休克常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者高危手術(shù)患者心臟手術(shù)中等大小以上手術(shù)急性胃腸道液體丟失或消化道出血嚴(yán)重感染(膿毒癥）等等外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念2/98在美國

*每年2400萬次手術(shù)，

1.5%死亡率

*80%死亡是因為休克

不恰當(dāng)容量治療

*大多數(shù)是能夠經(jīng)過無

創(chuàng)監(jiān)測和正確治療

從而早期發(fā)覺，防止

死亡。在我國臨床上我們經(jīng)常能夠看到因休克不恰當(dāng)液體治療所造成毛細(xì)血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功效不全或衰竭病人。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念3/98發(fā)病機理各種原因引發(fā)有效循環(huán)血量降低應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌作用異常微循環(huán)功效障礙細(xì)胞損傷代謝異常血管活性物質(zhì)作用外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念4/98休克診療早期發(fā)覺（不準(zhǔn)確）體征及主觀癥狀脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變、暈厥生命體征不穩(wěn)定紫紺口渴、心慌、頭暈病理生理診療客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿氧輸送下降難題：早期發(fā)覺標(biāo)準(zhǔn)與診療標(biāo)準(zhǔn)不一樣外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念5/98出血或有效容量丟失預(yù)計人體總血容量約占體重10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神冷淡和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測到，無尿，則失血量往往超出40%。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念6/98對復(fù)雜問題簡單處理方法假如血壓下降，則進(jìn)行輸液假如輸液治療無效，給予多巴胺假如尿量降低，給予速尿假如外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥品假如頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因假如存在呼吸系統(tǒng)問題，“確?；颊吒稍铩北３址蝿用}楔壓低于10或12mmHg假如發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正假如存在外周水腫，給予速尿外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念7/98推薦治療方法傳統(tǒng)方法每次確定一個異常指標(biāo)發(fā)覺異常指標(biāo)馬上糾正目標(biāo)：使指標(biāo)恢復(fù)正常全方面生理治療方法心臟功效：最正確呼吸功效：最正確組織灌注：最正確PtcO2/FiO2目標(biāo)：使上述指標(biāo)最正確化外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念8/98休克病理生理學(xué)綜合分析心臟功效：血流和心肌收縮力增強肺功效：動脈血紅蛋白氧合降低組織灌注（氧合）全身血流增加、正?；蚪档臀⒀h(huán)血流分布不均局部組織缺氧、器官衰竭、死亡外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念9/98休克監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念10/98休克監(jiān)測臨床監(jiān)測試驗室監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測呼吸功效監(jiān)測心電監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念11/98臨床監(jiān)測意識狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念12/98試驗室監(jiān)測血常規(guī)檢驗血細(xì)胞比容尿液及腎功效肝臟功效監(jiān)測出血凝血監(jiān)測乳酸鹽監(jiān)測胃腸黏膜PH監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念13/98血液動力學(xué)監(jiān)測動脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測血管阻力監(jiān)測休克指數(shù)與休克度監(jiān)測

早期診療、判別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念14/98微循環(huán)監(jiān)測常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測氧運輸功效監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念15/98呼吸功效監(jiān)測動脈血氣監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測休克患者呼吸功效改變特征外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念16/98心電監(jiān)測常規(guī)心電監(jiān)測動態(tài)心電監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念17/98

休克無創(chuàng)監(jiān)測慣用監(jiān)測精神情況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg脈率：脈率/收縮壓=休克指數(shù)0.5正常,1.0-1.5休克,>2.0嚴(yán)重休克尿量：<25ml腎灌注不夠,>30ml,休克糾正VO2-DO2監(jiān)測：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念18/98休克有創(chuàng)監(jiān)測慣用監(jiān)測CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功效不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP:正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血氣分析CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-3.5L/min.m2,SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/L其它:動脈血氣分析,動脈血乳酸鹽,DIC,胃腸黏膜PH值外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念19/98肺動脈導(dǎo)管優(yōu)點在ICU床旁提供基本心臟導(dǎo)管試驗室資料永久性改變了ICU患者治療評價心肌功效；Starling曲線本質(zhì)上為診療方法，并非監(jiān)測經(jīng)過DO2和VO2評價組織灌注功效早期使生理指標(biāo)到達(dá)最正確時，有創(chuàng)監(jiān)測方法能夠顯示其效果缺點：大多數(shù)單位不能實施外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念20/98問題：有創(chuàng)監(jiān)測有效監(jiān)測開始過晚在器官功效衰竭后再監(jiān)測無效經(jīng)常不能進(jìn)行DO2和VO2監(jiān)測極少監(jiān)測組織灌注功效有創(chuàng)肺動脈監(jiān)測價格昂貴，花費人力診療方法而非監(jiān)測伎倆外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念21/98假設(shè)假如我們預(yù)防性使患者生理指標(biāo)到達(dá)存活組范圍，這些患者能否存活？早期主動治療使得CI,DO2和VO2到達(dá)最正確指標(biāo)，能否降低死亡率和器官功效發(fā)生率。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念22/98各組患者臨床資料總結(jié)

SummaryofClinicalDataoftheGroupsRandomized（N=45）CVP-Control（N=30）PA-Control（N=30）PA-Protocol（N=28）Age，years56.9±2.555.2±3.053.4±2.556.4±3.1Hospitaldays21.9±1.722.2±2.825.2±3.419.3±2.4ICUdays14.0±1.711.5±1.715.8±3.110.2±1.6Ventilatordays6.5±1.34.6±1.49.4±3.42.3±0.5Intraoperativedeath0000Postoperativedeaths17（38%）7（23%）10（33%）1（4%）No。（%）外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念23/98術(shù)后主要器官衰竭

PostoperativeVitalOrganFailureNon-RandomizedSeries（N=45）CVPControl（N=30）PA-CathControl（N=30）PA-CathProtocol（N=28）Respiratoryfailure11791Renalfailure1077Sepsisandsepticshock1169Acutemyocardialinfarction/failure62Hepaticfailure222Disseminatedintravascular22CoagulationTotal4222311外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念24/98問題ICU進(jìn)行過多監(jiān)測但僅局限于極少數(shù)患者且開始過晚能否進(jìn)行早期無創(chuàng)監(jiān)測而到達(dá)目標(biāo)外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念25/98無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測傳統(tǒng)觀點認(rèn)為低血壓是休克首發(fā)而且最主要表現(xiàn)這種觀點對于已經(jīng)有腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)代償慢性失血患者并不適用當(dāng)連續(xù)失血影響超出了應(yīng)激反應(yīng)時，進(jìn)入死亡三角“低溫-酸中毒-凝血功效障礙”時，經(jīng)常突發(fā)致死性循環(huán)功效衰竭我們認(rèn)為：對于休克單一變量進(jìn)行簡單分析應(yīng)該被針對全部變量綜合分析所取代外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念26/98無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測還應(yīng)包含全方面生理指標(biāo)監(jiān)測：心臟功效：MAP和心指數(shù)肺功效：PaO2改變組織灌注功效：PtcCO2和PtcO2/FiO2需要--動態(tài)監(jiān)測外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念27/98總結(jié)：無創(chuàng)監(jiān)測目標(biāo)發(fā)覺早期心臟、肺和組織灌注不足早期判斷預(yù)后進(jìn)行滴定式治療以到達(dá)最正確指標(biāo)改進(jìn)預(yù)后外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念28/98休克容量治療（創(chuàng)傷、手術(shù)、感染）外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念29/98TRAUMA/ICU

SURGERY

volumedeficit容量不足immunesuppression

免疫抑制ARDSalteredendothelium血管內(nèi)皮改變disturbedhemostasis

凝血機制紊亂Inflammation

炎癥MOFalteredhemodynamics

血液動力學(xué)改變

volumedeficit容量不足外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念30/98

容量替換治療

人工合成膠體

供給充分增加血容量

適合用于不一樣血型改進(jìn)血流動力學(xué)指標(biāo)

降低血液/白蛋白用量增加氧輸送可隨時應(yīng)用增加組織氧合

儲存方便/使用期長加強器官/系統(tǒng)功效無感染危險縮短機械通氣/ICU停留時間/住院天數(shù)費用最低降低死亡率/費用

膠體液優(yōu)點外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念31/98

代血漿發(fā)展歷史

分類年代生產(chǎn)商早期明膠1915 早期右旋糖苷1945血定安（Gelofusine）1965B.Braun706代血漿1970血代(Haemaccel)1972 HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius賀斯(HAES-steril)1982 FreseniusHemohes(賀斯仿制品)1995B.Braun/AbottVoluven(HES130/0.4)FreseniusHyperHaes賀蘇Fresenius外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念32/98復(fù)蘇液體進(jìn)展選取何種液體復(fù)蘇低血容量休克以往爭議較多，傳統(tǒng)觀點主張晶體液與膠體液二者兼補為宜。新近看法是：單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴容劑，單純輸注葡萄糖液可造成腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可造成高氯血癥，加重酸中毒.外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念33/98晶體溶液

外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念34/98平衡鹽液（乳酸林格液）其配方為氯化鈉6g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.2g，乳酸鈉3.1g，加注射用水1000ml。因為其滲透壓、電解質(zhì)、緩沖堿含量及PH與血漿相同，所以是一個有效維持循環(huán)血量、提升血壓、降低血黏度、增加血液流速、改進(jìn)微循環(huán)和預(yù)防不可逆休克復(fù)蘇液體。但其并不能替換輸血。血漿半衰期短，約45分鐘、快速分布到全部細(xì)胞外間隙。單純輸注大量平衡鹽液抗休克，最終可造成血紅蛋白急劇下降，對危重患者不利，必需及時輸血。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念35/98高滲鹽溶液高滲氯化鈉（7.2～7.5%NaCl）溶液特點:是輸注量少，僅4ml/kg，升高血壓速度快效果確切且對腎功效無不良影響，小劑量有提升腎血流量，改進(jìn)腎功效作用機理:快速輸注,血漿滲透壓快速上升，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度，從而使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血液循環(huán)。這種內(nèi)生流體在快速輸注高滲鹽溶液后幾秒內(nèi)開始，在機體失血20%情況下，小容量復(fù)蘇能夠在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù),但這種液體轉(zhuǎn)移是非常短暫。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念36/98膠體溶液

外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念37/98全血、血漿和白蛋白嚴(yán)重低血容量休克患者在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上必須輸注一定量全血以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿蛋白等以滿足攜氧和恢復(fù)凝血功效等需要。成份輸血因其含有療效好、副作用少及節(jié)約血液資源等優(yōu)點，當(dāng)前應(yīng)用越來越廣泛。白蛋白所提供膠體滲透壓對維持血管內(nèi)容量和預(yù)防水腫療效很好，但因其價格昂貴且與以后人工膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉）相比擴容作用差而較少用于擴容治療。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念38/98血液代用具

分為血漿代用具和血紅蛋白代用具兩種

外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念39/98血漿代用具

當(dāng)前慣用為右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠衍生物三種，主要用于提升膠體滲透壓和維持血容量，用于低血容量休克效果顯著，但它們沒有攜氧能力，不能替換必要輸血。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念40/98右旋糖酐

右旋糖酐又稱葡聚糖，系一個高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐70、右旋糖酐40和右旋糖酐10三種劑型，當(dāng)前慣用于低血容量休克治療為右旋糖酐70（相對分子質(zhì)量約7萬～8萬）。每輸注1g右旋糖酐70可使20～25ml組織間液滲透血管內(nèi)，并能較長時間維持其膠體滲透壓，其半衰期為12～24h，所以有良好擴容效果而且輸注后可降低血黏度及血小板黏附性，有利于疏通微循環(huán)。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念41/98右旋糖酐

右旋糖酐輸注缺點是少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輸注后在血循環(huán)內(nèi)可改變凝血因子Ⅷ和血小板特征而影響血凝，使部分患者出現(xiàn)出血傾向。但伴隨對右旋糖酐不良反應(yīng)逐步了解，將其作為擴容劑應(yīng)用已逐步降低。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念42/98羥乙基淀粉（HES）

由高分子量支鏈淀粉經(jīng)降解、羥乙基化并深入加工處理后制成。普通而言，HES擴容強度主要決定于分子量大小。體內(nèi)停留時間則主要由HES羥乙基化程度大小(以平均克分子取代級Ms表示)決定。低分子量HES擴容強度小，而高取代級HES因體內(nèi)停留時間過長可能會發(fā)生凝血機制障礙和體內(nèi)蓄積。所以,適當(dāng)分子量和羥乙基化程度是HES溶液有效性和安全性關(guān)鍵原因。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念43/98賀斯(HAES-steril./FreseniusAG,Germany)即是中分子量低取代級HES代表藥品，是當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛一個血漿代用具。其平均分子量為00D，平均克分子取代級為0.5，其半衰期為4小時，有效維持血容量4～8小時，能快速改進(jìn)血流動力學(xué)及組織氧供，提升器官灌注壓，降低血液黏滯度，預(yù)防毛細(xì)血管滲漏，降低休克時血漿和白蛋白滲出，對腎功效無損害，對凝血機制無顯著影響，在低血容量休克救治中較右旋糖酐和明膠類代血漿相比有更多優(yōu)點。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念44/98萬汶（Voluven/FreseniusAG,Germany)系新上市第三代HES溶液，其平均相對分子質(zhì)量為130000D,取代級為0.4,取代方式約為9/1,分布容積為5.9L,血漿半衰期1.4小時。上述特點使其更輕易從腎臟排泄,從而在血漿和組織內(nèi)蓄積顯著降低,患者不良反應(yīng)少,過敏反應(yīng)低,對凝血功效影響優(yōu)于賀斯,并含有獨特毛細(xì)血管滲漏封閉效應(yīng)。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念45/98明膠衍生物

明膠衍生物為牛骨膠原降解產(chǎn)物。血定安（B.BraunGermany）含4％琥珀酰明膠血漿代用具，由牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；渲贫伞０胨テ?h，可增加血容量，使靜脈血流及心輸出量增加，加緊血流速度，改進(jìn)微循環(huán)，增加血液運氧能力，也能減輕組織水腫，有利于組織對氧利用，其滲透性利尿作用也有利于維持休克病人腎功效。在降低血液黏度、改進(jìn)微循環(huán)方面可能優(yōu)于血漿。但因其原料多取自牛骨，瘋牛病傳輸問題使人們對明膠使用很慎重，當(dāng)前幾乎已經(jīng)被羥乙基淀粉所取代。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念46/98血紅蛋白代用具

因為晶體液、血漿和血漿代用具均無攜氧能力，而輸血可能傳輸疾病，所以能運輸和釋放氧到組織非細(xì)胞液、輕易取得、無須配血、無病毒和細(xì)菌污染、無血液免疫抑制作用和保留時間長等優(yōu)點血紅蛋白代用具應(yīng)運而生。血紅蛋白代用具近年發(fā)展較快有全氟化碳溶液、無基質(zhì)血紅蛋白溶液和人工紅細(xì)胞溶液等。但當(dāng)前還沒有理想血紅蛋白代用具應(yīng)用于低血容量休克臨床治療。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念47/98晶-膠混合溶液

應(yīng)用高滲氯化鈉溶液小容量復(fù)蘇低血容量休克效果確切，因為Na+進(jìn)入機體后很快滲透到組織間隙,因而高滲氯化鈉溶液輸注后擴容連續(xù)時間較短。單用晶體液時因為其易于透過毛細(xì)血管屏障,有約79%晶體液滲透組織間隙,有效循環(huán)中僅保留約21%易致組織水腫。在用高滲鹽溶液復(fù)蘇低血容量休克患者同時伴伴隨膠體給藥，可增加高滲鹽溶液對血液循環(huán)作用、提升存活率。當(dāng)前應(yīng)用于低血容量休克治療晶-膠混合溶液主要有賀蘇。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念48/98賀蘇

為7.2%氯化鈉和6%羥乙基淀粉200/0.5高滲晶體等滲膠體混合溶液，在歐洲廣泛應(yīng)用，國內(nèi)完成Ⅲ期臨床試驗而且已經(jīng)上市。賀蘇因含有高滲電解質(zhì)溶液更適適用于小容量液體復(fù)蘇?？焖佥斪①R蘇后，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成滲透壓梯度，促使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，所以促使循環(huán)血容量快速恢復(fù)。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念49/98賀蘇來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞液體快速流入血管，使得休克期間因為水腫造成體積增加內(nèi)皮細(xì)胞體積快速減小。內(nèi)皮細(xì)胞體積減小使毛細(xì)血管阻力減弱從而引發(fā)毛細(xì)血管血流加緊。高滲內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞膜兩側(cè)最大滲透壓梯度形成后，內(nèi)皮細(xì)胞水腫越顯著，這種微循環(huán)療效改進(jìn)也越顯著。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念50/98

各種膠體和乳酸林格氏液擴容效果比較

外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念51/98膠體可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者發(fā)病率和死亡率可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念52/98膠體相對白蛋白優(yōu)點不易增加肺水（Boldt）改進(jìn)肺換氣（Boldt）對ARDS患者有利（Laggner）預(yù)防并堵塞ARDS血管滲漏（Shoemaker）不丟失于組織間隙（Guidet）外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念53/98適用人工膠體情況適用白蛋白情況

低血容量

手術(shù)、創(chuàng)傷-膿毒血癥、燒傷

心臟手術(shù)(冠脈搭橋術(shù))-器官/系統(tǒng)衰竭ARDS

毛細(xì)血管滲漏

兒童

急性肝臟衰竭-肝硬化-腎病/透析

血漿交換

血漿置換

低白蛋白血癥

高膽紅素血癥

新生兒外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念54/98膠體適應(yīng)癥治療和預(yù)防低血容量和休克

1.容量替換治療：

以下原因引發(fā)低血容量和休克：

-出血

-急性創(chuàng)傷

-感染

-燒傷

-脫水和電解質(zhì)丟失

2.節(jié)約異體輸血

擇期手術(shù)

3.治療性血液稀釋

（如腦卒中、眼/耳梗塞）

4.脊麻擴容外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念55/98結(jié)論晶體:

不適合,擴容時間短暫有器官衰竭危險

白蛋白:有效，價格貴,

use<25g/dL右旋糖苷:有效，過敏反應(yīng),出血傾向,腎損傷

明膠:

擴容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴容時間長、穩(wěn)定,也過敏提升

BV,CI,DO2,VO2，改進(jìn)結(jié)局,降低成本推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念56/98急診低血容量患者輸液選擇生理鹽水林格氏液賀斯萬汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念57/98

血制品需求量不停上升捐血量處于平臺或正在降低血制品帶來風(fēng)險也在激增必須有協(xié)商一致成份輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念58/98手術(shù)出血和大量輸血

在治療大量失血病人時，是否使用FFP和使用多少FFP，應(yīng)在及時進(jìn)行凝血功效檢驗（包含床旁檢驗）指導(dǎo)下進(jìn)行。

FFP、冷沉淀和冷上清臨床使用適應(yīng)證

-------英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會輸血工作組Br.J.Haematol(,126-11)FFP決不能在成人或兒童中作為單純?nèi)萘垦a充使用外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念59/98新鮮冷凍血漿（FFP）

FFP是全血采集后6小時內(nèi)分離，于-20至-30℃保留血漿。含各種凝血因子。失血性休克可預(yù)防性應(yīng)用FFP。PT或APTT大于正常值1.5倍時，應(yīng)輸入FFP糾正凝血紊亂，F(xiàn)FP輸入量10-15mL/kg。大量輸血，紅細(xì)胞輸入量小于6個單位時不需補充FFP；大于6個單位，若繼續(xù)出血，則補充FFP2個單位，以后每5個單位紅細(xì)胞對應(yīng)2單位FFP。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念60/98血液制品不可單純用于擴充血容量

急診搶救時輸血指征：失血量大于全血容量30%單純擴容，禁止使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”擴容效果不理想：

全血血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改進(jìn)并不理想(Ahnefeld1965)

全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改進(jìn)微循環(huán)灌注并發(fā)危險性大：

病原體傳輸：HCV,HBV,HIV免疫抑制并發(fā)危險性大：

病原體傳輸：HCV,HBV,HIV免疫抑制

外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念61/98小容量復(fù)蘇新概念外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念62/98

容量復(fù)蘇觀念在不停改變外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念63/98即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇

對失血性休克，尤其是有活動性出血休克患者，不主張快速給予大量液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張在抵達(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少許平衡鹽液維持機體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥品、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提升患者存活率，實際上有增加病死率和并發(fā)癥危險。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念64/98

Bickell，Martin等對比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ml延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml但兩組在抵達(dá)手術(shù)室時血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組各項試驗室檢驗指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h成活率為65%。但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念65/98低溫復(fù)蘇

指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫能降低腦組織氧需要量,抑制ATP降低和白三烯、自由基生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)釋放,降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。低溫對最易受損傷腦都有保護(hù)作用,對臟器乃至整個機體可能也含有保護(hù)作用。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念66/98低溫復(fù)蘇

Steizemann等對創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時21%患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為,宜采取中度低溫復(fù)蘇(亞低溫),既能降低組織代謝和氧耗,節(jié)約能量,又能防止重度低溫對心血管系統(tǒng)抑制和誘發(fā)心律失常。結(jié)合人工呼吸機應(yīng)用和液體復(fù)蘇等辦法,還可防止寒顫和血液黏稠度增加。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念67/98小容量復(fù)蘇

對于非控制性出血低血容量休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引發(fā)稀釋性凝血功效障礙和降低組織氧供，從而引發(fā)代謝性酸中毒。同時大量快速輸液可影響血管收縮反應(yīng)，能夠造成血栓移位，進(jìn)而造成出血量增加。短期內(nèi)輸注大量液體也存在加重組織水腫：消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克相關(guān)微循環(huán)障礙。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念68/98小容量復(fù)蘇

即靜脈快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略目標(biāo)是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動力學(xué)恢復(fù)正常。動物試驗表明，當(dāng)失血量為50%時，僅用劑量為4ml/kg體重高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機體血壓顯著升高。同時伴伴隨膠體（6～10%右旋糖酐60或70；6～10%羥乙基淀粉200/0.5或200/0.62）給藥可增加高滲鹽溶液對血液循環(huán)作用提升存活率。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念69/98小容量復(fù)蘇

小容量復(fù)蘇對血液循環(huán)快速效應(yīng)源自血漿滲透壓快速上升，從而在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度。與標(biāo)準(zhǔn)容量替換相比，小容量復(fù)蘇優(yōu)越性在于其目標(biāo)是微循環(huán)。經(jīng)過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞液體快速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間因為水腫造成體積增加內(nèi)皮細(xì)胞體積快速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引發(fā)毛細(xì)血管血流加緊，進(jìn)而改進(jìn)微循環(huán)與酸中毒。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念70/98急性失血性休克因為大量快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災(zāi)害事故統(tǒng)計顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時內(nèi)，死亡率占50%。而對急性失血性休克搶救時間:搶救黃金１小時是世界公認(rèn)救治時間。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念71/98搶救黃金1小時早期容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時內(nèi)死亡率關(guān)鍵辦法。需要一個快速、有效容量復(fù)蘇方法。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念72/98失血性休克病人液體治療主要目標(biāo)恢復(fù)和維持休克機體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)液體容積；改進(jìn)器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常氧運輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)激活;預(yù)防再灌注所引發(fā)細(xì)胞損傷。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念73/98使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液問題：需要較大劑量短時間輸注困難能夠使血漿蛋白稀釋及膠體滲透壓下降組織水腫含氯高,大量輸注可引發(fā)高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平當(dāng)前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念74/98當(dāng)前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案使用等滲膠體液：問題：需要較大劑量短時間輸注困難對未控制出血失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能造成凝血障礙和再出血外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念75/98搶救黃金1小時早期容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時內(nèi)死亡率關(guān)鍵辦法需要一個快速、有效容量復(fù)蘇方法小容量復(fù)蘇（SmallVolumeResuscitation）外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念76/98小容量復(fù)蘇（SVR）小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復(fù)急性失血性休克患者血液動力學(xué)，因為其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念77/98因能夠快速恢復(fù)循環(huán)血容量、改進(jìn)心臟循環(huán)功效、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓并改進(jìn)組織和器官氧供，以及降低休克后并發(fā)癥發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人早期容量復(fù)蘇治療。小容量復(fù)蘇（SVR）外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念78/98小容量復(fù)蘇作用機制內(nèi)皮細(xì)胞組織間隙

小容量復(fù)蘇時，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。在機體失血20%情況下，小容量復(fù)蘇能夠在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù)。外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念79/98小容量復(fù)蘇（SVR）優(yōu)勢取得血液動力學(xué)穩(wěn)定所需容量更小?節(jié)約時間降低休克造成內(nèi)皮細(xì)胞水腫和白細(xì)胞內(nèi)皮貼附?優(yōu)化微循環(huán)降低缺血再灌注損傷?改進(jìn)預(yù)后外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念80/98小容量復(fù)蘇突破SVR中高滲鹽溶液問題：因為NaCl被快速分布到全身并被排泌，所以則僅能取得非常短期血流動力學(xué)穩(wěn)定加入羥乙基淀粉是SVR概念發(fā)展中突破：羥乙基淀粉極大延長了容量效果時間小容量復(fù)蘇后，馬上進(jìn)行足量標(biāo)準(zhǔn)容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念81/98賀蘇?（HyperHAES?）即可用于SVR外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念82/987.2%NaCl（高滲）經(jīng)過滲透梯度路徑（內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移）快速增加血管內(nèi)容量。依靠6%HES200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇效果所以，賀蘇能夠經(jīng)過小容量復(fù)蘇快速產(chǎn)生強大效果。賀蘇(HyperHAES?)能夠……外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念83/98賀蘇作用機制血管內(nèi)

間隙細(xì)胞內(nèi)Na+ATPNa+Na+K+7.2%Nacl注射液產(chǎn)生了滲透梯度促進(jìn)體液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5延長體液在血管內(nèi)維持時間，產(chǎn)生擴容效力+外科休克的監(jiān)測和小容量復(fù)蘇新概念84/98

容量效力：容量效果是所輸容量3-7倍效力平臺期：30-60分鐘后續(xù)治療：馬上進(jìn)行繼續(xù)容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量。賀蘇作用機制外科休