社區(qū)醫(yī)院高血壓分級(jí)管理模式探討皮林

社區(qū)醫(yī)院高血壓分級(jí)管理模式探討皮林第1頁(yè)/共46頁(yè)慢病定義

慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，慢病通常發(fā)病隱匿且潛伏期長(zhǎng)、一旦發(fā)病不能治愈或很難治愈，預(yù)后差、易復(fù)發(fā)、并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。第2頁(yè)/共46頁(yè)慢病在我國(guó)的流行特點(diǎn)1發(fā)病率和死亡率居高不下2農(nóng)村較城市增長(zhǎng)幅度快3增長(zhǎng)速度加快，發(fā)病年齡提前4危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升，多種危險(xiǎn)因素相互作用第3頁(yè)/共46頁(yè)慢病管理進(jìn)展國(guó)際環(huán)境國(guó)內(nèi)環(huán)境《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004—2010)《中國(guó)慢性病防治規(guī)劃(2006～2015年)》《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃綱要》第4頁(yè)/共46頁(yè)慢病監(jiān)測(cè)國(guó)外的慢性病信息監(jiān)測(cè)狀況腫瘤的監(jiān)測(cè)WHO的"心血管疾病監(jiān)測(cè)"(MONICA)項(xiàng)目我國(guó)慢性病信息監(jiān)測(cè)狀況及防治實(shí)踐80年代后期開(kāi)始：天津市、無(wú)錫市、成都市、上海南市區(qū)周期性的開(kāi)展了大規(guī)模的單病種流行病學(xué)調(diào)查

在70年代和90年代：惡性腫瘤為主的全國(guó)死因回顧調(diào)查

1979年-1980年全國(guó)糖尿病大調(diào)查

1994年：全國(guó)19個(gè)省市25歲以上人群，糖尿病普查第5頁(yè)/共46頁(yè)慢病防治實(shí)踐

美國(guó)：Framinnham心臟研究與干預(yù)我國(guó)：世行貸款疾病控制項(xiàng)目

“維持健康體重與控制血壓管理關(guān)鍵技術(shù)”

“子宮頸癌及食管癌早診早治項(xiàng)目”

1997年4月：全國(guó)17個(gè)地區(qū)建立社區(qū)慢性病綜合防治示范點(diǎn)第6頁(yè)/共46頁(yè)社區(qū)慢病健康管理

指組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病病人提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。該模式從生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，全方位、多角度為慢病病人提供健康服務(wù)，第7頁(yè)/共46頁(yè)建立社區(qū)慢病臨床路徑管理模式

臨床路徑是縮短醫(yī)療服務(wù)療程，降低醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)療質(zhì)量，使病人獲得最佳醫(yī)療照顧的先進(jìn)管理模式第8頁(yè)/共46頁(yè)高血壓分級(jí)管理模式研究目的：探索對(duì)高血壓患者進(jìn)行社區(qū)-醫(yī)院分級(jí)管理的模式探索及效果評(píng)價(jià)。方法：根據(jù)國(guó)家高血壓防治標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)，并按分級(jí)管理要求進(jìn)行社區(qū)管理。依據(jù)“指南”，統(tǒng)一培訓(xùn)參照“規(guī)范”，分清職責(zé)共用分級(jí)管理數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診第9頁(yè)/共46頁(yè)慢性病患者自我管理

慢性病自我管理方法(CDSMA)是近年來(lái)在國(guó)際上興起的針對(duì)慢性病患者的治療及管理方法。它是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健。第10頁(yè)/共46頁(yè)慢性病患者自我管理●注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育●患者是高血壓治療的積極參與者，承擔(dān)一定自我管理職責(zé)，包括自我監(jiān)測(cè)血壓、報(bào)告病情等●醫(yī)生是患者的伙伴、顧問(wèn)、老師，為病人提供建議●醫(yī)生與患者共同參與，互為支持第11頁(yè)/共46頁(yè)第12頁(yè)/共46頁(yè)第13頁(yè)/共46頁(yè)第14頁(yè)/共46頁(yè)第15頁(yè)/共46頁(yè)第16頁(yè)/共46頁(yè)第17頁(yè)/共46頁(yè)社區(qū)綜合干預(yù)

通過(guò)調(diào)查了解當(dāng)?shù)芈〉募膊∧Ｊ胶蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況，探索出本地特色的慢病社區(qū)衛(wèi)生工作模式，從而降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。第18頁(yè)/共46頁(yè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病綜合干預(yù)措施

社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)是我國(guó)現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理普遍采取的模式。主要步驟是:●定義社區(qū)人群范圍●收集社區(qū)健康信息●社區(qū)診斷●確定優(yōu)先解決問(wèn)題并制定解決方案●病情評(píng)估第19頁(yè)/共46頁(yè)垂楊柳醫(yī)院社區(qū)管理模式根據(jù)不同社區(qū)醫(yī)院的特點(diǎn)，采取不同的管理辦法城區(qū)（雙井、勁松）城鄉(xiāng)結(jié)合（小紅門、南磨房、十八里店）第20頁(yè)/共46頁(yè)社區(qū)慢病健康管理存在問(wèn)題●社區(qū)醫(yī)務(wù)人員?？浦R(shí)、技術(shù)能力欠缺，缺乏高層次、專業(yè)化、高素質(zhì)的慢性病防治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍與學(xué)科帶頭人●綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院分工負(fù)責(zé)及雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行機(jī)制還不十分健全●慢性病防治組織機(jī)構(gòu)和社區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)不健全，沒(méi)有建立統(tǒng)一的慢性病信息平臺(tái)●動(dòng)態(tài)資料不足第21頁(yè)/共46頁(yè)建立完善社區(qū)居民健康電子檔案

搭建計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺(tái)

統(tǒng)一的基礎(chǔ)健康調(diào)查表、慢性病管理記錄、建立電子檔案，可以與上級(jí)醫(yī)院互動(dòng)和動(dòng)態(tài)查詢第22頁(yè)/共46頁(yè)第23頁(yè)/共46頁(yè)第24頁(yè)/共46頁(yè)第25頁(yè)/共46頁(yè)第26頁(yè)/共46頁(yè)實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院之間分級(jí)管理建立醫(yī)院慢病門診，建立管理隊(duì)伍，形成慢性病防治結(jié)合的一條龍服務(wù)。第27頁(yè)/共46頁(yè)管理體系

醫(yī)院和社區(qū)設(shè)立慢病管理專門工作機(jī)構(gòu)，設(shè)立專職或兼職人員，制訂工作制度；醫(yī)院專家、?？漆t(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)師及相關(guān)人員組成慢病管理團(tuán)隊(duì)，具體實(shí)施慢病管理方案。第28頁(yè)/共46頁(yè)建立三級(jí)管理構(gòu)架

社區(qū)醫(yī)生醫(yī)院慢病管理辦公室專科醫(yī)生第29頁(yè)/共46頁(yè)社區(qū)人群健康教育血壓異常者登記血壓正常一般管理中度管理強(qiáng)化管理年度評(píng)估血壓控制良好的進(jìn)入一般管理組血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者新發(fā)現(xiàn)的血壓增高患者確診綜合醫(yī)院篩查能確診按血壓及危險(xiǎn)因素分層每6個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)開(kāi)展健康教育和提高病人自我管理能力每2個(gè)月至少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪每個(gè)月至少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪不能確診（轉(zhuǎn)出）（轉(zhuǎn)出）對(duì)于病情危急（如高血壓危象）的患者應(yīng)先進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚碓俎D(zhuǎn)診垂楊柳醫(yī)院高血壓管理流程第30頁(yè)/共46頁(yè)慢管病人隨訪流程

慢管病人出現(xiàn)健康問(wèn)題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心垂楊柳醫(yī)院慢病管理4J1健康網(wǎng)慢管人員客服中心回復(fù)零掛號(hào)預(yù)約垂醫(yī)慢病門診慢病管理客服中心三天內(nèi)專科慢病管理醫(yī)師信箱第31頁(yè)/共46頁(yè)第32頁(yè)/共46頁(yè)第33頁(yè)/共46頁(yè)第34頁(yè)/共46頁(yè)健全隊(duì)伍，提高能力社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)：定期系統(tǒng)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院專科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使之在慢病治療和管理方面形成共識(shí)。第35頁(yè)/共46頁(yè)第36頁(yè)/共46頁(yè)第37頁(yè)/共46頁(yè)第38頁(yè)/共46頁(yè)對(duì)慢病患者進(jìn)行階段性評(píng)估第39頁(yè)/共46頁(yè)

患者管理率

一般管理12612196.0%

中度管理201785.0%

強(qiáng)化管理11511297.4%

合計(jì)26125095.8%

管理級(jí)別患者登記人數(shù)規(guī)范管理人數(shù)管理率研究初步結(jié)果第40頁(yè)/共46頁(yè)研究特色1.資料采集：

電子慢病管理系統(tǒng)隨訪評(píng)估第41頁(yè)/共46頁(yè)研究特色2.干預(yù)模式醫(yī)院社區(qū)講座網(wǎng)絡(luò)第42頁(yè)/共46頁(yè)研究特色3.數(shù)字化雙向轉(zhuǎn)診在傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診模式基礎(chǔ)上，借助社區(qū)電子健康檔案和醫(yī)院