STARD抗抑郁序貫療法

抑郁癥的序貫治療研究

SequencedTreatmentAlternativestorelieveDepression(STAR*D)現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期一研究背景由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）資助Realworld研究隨機、多中心、前瞻性研究門診病人的臨床項目，分多步驟進行研究時段：2000年7月-2006年9月樣本量：4041RushJetal,ControlClinTrials,2004現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期一入組標準18-75歲簽署知情同意書HAMD≥14滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作抑郁癥的診斷標準:至少一項以下癥狀:興趣喪失、愉快感缺乏、心境、情緒低落過去2周同時表現(xiàn)5種或更多代表功能改變的癥狀RushJetal,ControlClinTrials,2004現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期一評估在初級護理以及專科治療環(huán)境下診斷為抑郁癥的患者接受抗抑郁治療的有效性,并尋找對于接受最初抗抑郁治療補滿意時下一步的有效治療方案研究目的現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期一序貫治療分級流程(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期一選擇西酞普蘭

作為1級治療方案的原因要求首選的第一個藥物必須具有優(yōu)越的藥物特性：無停藥綜合征線性藥代動力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時接受其他藥物進行治療不影響下階段合并用藥治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期一隨訪時間以及相關(guān)信息如果患者經(jīng)2級方案、3級方案或4級方案治療達到完全緩解，則隨訪12個月，繼續(xù)接受該方案治療，每月電話隨訪癥狀以及相關(guān)信息隨訪的信息內(nèi)容包括：癥狀功能副作用患者和監(jiān)護者滿意度花費RushJetal,ControlClinTrials,2004現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期一標準化評估工具HAMD漢密爾頓抑郁量表FIBSER(Frequency,Intensity,andBurdenofSideEffectsRating)副作用發(fā)生頻率、強度、負擔(dān)QIDS-C16(16-itemQuickInventoryofDepressiveSymptomatology)16項抑郁癥狀快速調(diào)查表

QIDS-SR16(thepatientself-reportversion)患者報告的抑郁癥狀快速調(diào)查表RushJetal,ControlClinTrials,2004現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期一評價指標完全緩解率定義：17項HAM-D≤716項快速抑郁癥狀調(diào)查表（QIDS)≤5有效率定義：患者報告的QIDS-SR自基線水平下降≥50%(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期一西酞普蘭治療方案（一級治療方案）(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期一參研機構(gòu)與西酞普蘭治療時間

參研機構(gòu)23個精神專科門診18個社區(qū)保健門診西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時間12周（平均83.8天）93%的患者至少完成8周的治療(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期一12基線特征抑郁是常見的…共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙>50%的患者伴隨有焦慮慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在<18歲時75%的患者經(jīng)歷抑郁癥復(fù)發(fā)25%的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時間>2年家族性>50%患者的一級親屬伴有一種情感障礙Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期一13初級衛(wèi)生機構(gòu)與精神醫(yī)療機構(gòu)中的抑郁癥患者情況相似，除外以下內(nèi)容：初級衛(wèi)生機構(gòu)中的一般內(nèi)科疾病發(fā)生率略高初級衛(wèi)生機構(gòu)中患者出現(xiàn)的自殺意念的比率略低

初級衛(wèi)生機構(gòu)和精神醫(yī)療機構(gòu)中的嚴重、慢性和精神病性共病情況非常近似Gaynesetal.GenHospPsychiatry2005;27:87-96.基線特征現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期一14西酞普蘭用法西酞普蘭20mg/d開始，四周末到40md/d，六周末到60mg/d出現(xiàn)以下情況可在12周以前停用西酞普蘭無法耐受的不良反應(yīng)因為副反應(yīng)或受試者自己的選擇而無法增加至最適劑量用到最大耐受劑量9周后癥狀依然明顯（QIDS-C≥9分）現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期一15西酞普蘭治療時間西酞普蘭治療可持續(xù)到14周西酞普蘭平均治療10周或70.2±29.2天獲得HAM-D完全緩解的患者平均治療時間12周（平均83.8±18.1天）93%的患者至少完成8周的治療現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期一西酞普蘭治療劑量西酞普蘭平均劑量41.8mg/天社區(qū)保?。?0.6mg/天）和精神?？崎T診（42.5mg/天)劑量相似(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期一17研究結(jié)束時西酞普蘭的

QIDS-SR評分的分布研究結(jié)束時，大部分患者的QIDS-SR評分下降到無—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期一西酞普蘭治療的臨床緩解率(AmJPsychiatry2006;163:28–40)西酞普蘭治療重癥抑郁的臨床緩解率為:HAM-D評分:28%QIDS-SR評分33%有效率為47%（QIDS-SR評分）現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期一19西酞普蘭治療抑郁的結(jié)果1級治療方案27.5%(HAMD)和33%(QIDS-SR)的患者達到緩解標準。（這個結(jié)果優(yōu)于以往nefazodone治療慢性抑郁癥22%的緩解率）10-15%患者有效，但未達到完全緩解標準平均6周治療有效，7周可達到完全緩解(QIDS-SR)9%的患者由于副作用停藥。無自殺者。現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期一20Level1的啟示抑郁癥各種共病常見，選擇抗抑郁藥物時應(yīng)注意到避免發(fā)生藥物不良相互作用強調(diào)臨床治愈抗抑郁藥物劑量要足夠急性期治療療程足，至少8周以上初次抗抑郁藥的選擇應(yīng)考慮整體以后治療是否會合并用藥長期治療的安全性現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期一LevelII：增效治療方案23,2006現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期一RushJetal,ControlClinTrials,2004舍曲林丁氨苯丙酮

-SR文拉法辛-XR西酞普蘭+緩釋安非他酮西酞普蘭+丁螺環(huán)酮轉(zhuǎn)換治療合并增效治療病人未獲臨床痊愈/不能耐受西酞普蘭開放治療20-60mg/dx12周心理治療西酞普蘭+心理治療現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期一分組

接受第一階段治療沒有達到臨床痊愈或不能耐受的患者隨機入選565例279例:西酞普蘭+緩釋安非他酮286例:西酞普蘭+丁螺環(huán)酮(AmJPsychiatry2006;163:28–40)現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期一2組藥物聯(lián)合治療的臨床痊愈率相似23,2006現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期一23,2006聯(lián)合緩釋安非他酮的減分率更高西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮自基線至終點的評分下降更大現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期一23,2006聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點時QIDS-SR-16評分更低西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮組研究終點時QIDS-SR-16評分更低現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期一聯(lián)合緩釋安非他酮組退出率更低退出率（%）西酞普蘭聯(lián)合緩釋安非他酮由于藥物不良反應(yīng)的退出率低于西酞普蘭聯(lián)合丁環(huán)螺酮組!23,2006現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期一28Level2增效治療方案的臨床意義西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效西酞普蘭增效治療方案大概可使30%患者獲得完全緩解與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線至終點的下降水平更低不良反應(yīng)更低現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期一29LevelII：換藥治療方案23,2006現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期一30Level2換藥方案分組727例患者（選藥理由）舍曲林：238例緩釋文拉法新：250例緩釋安非他酮：239例現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期一31Level2換藥方案藥物用法舍曲林:：50mg/d開始，第14天加到100mg/d，第28天加到150mg/d，第63天加到200mg/d。緩釋文拉法新:37.5mg/d*7d，75mg/d*d8-d14，150mg/d*d15-d27，225mg/d*d28-d41，300mg/d*d42-d62，375mg/d*d63-緩釋安非他酮：150mg/d*7d，200mg*d8-d27，300mg*d28-d41，400mg*d42-現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期一32Level2換藥方案藥物劑量727例患者舍曲林（238例，劑量：135.5±57.4，最大200mg)緩釋文拉法新（250例，劑量：193.6±106.2，最大375mg)緩釋安非他酮（239例，劑量：282.7±104.4，最大400mg)23,2006現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期一33HRSD-17完全緩解率3組相似HRSD-17完全緩解率（%）23,2006現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期一34QIDS-SR-16完全緩解率3組相似QIDSSR-16完全緩解率（%）23,2006現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期一35QIDS-SR-16有效率3組相似QIDSSR-16有效率（%）23,2006現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期一36達完全緩解的時間-各組相似舍曲林到達完全緩解（QIDS-SR-16）時間：6.2±5.0周緩釋文拉法新到達完全緩解（QIDS-SR-16）時間：5.5±4.7緩釋安非他酮到達完全緩解（QIDS-SR-16）時間：5.4±4.5周現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期一37Level2換藥方案的臨床意義一級方案治療無效的情況下，換用二級方案治療，有25%的患者可獲完全緩解3種治療方案-舍曲林、緩釋文拉法新、緩釋安非他酮的療效相似未能證明多通道藥物優(yōu)于單通道藥物這一假設(shè)在同一類別藥物之間進行轉(zhuǎn)換是可行的現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期一38Level2的啟示不管是換藥還是增效，都應(yīng)是足量增效方案的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于換藥方案現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期一

總結(jié)現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期一

無停藥綜合征線性藥代動力學(xué),每日1次，使用方便、安全、容易調(diào)節(jié)劑量對老年人和體質(zhì)虛弱的人同樣安全藥物相互作用低患者可以同時接受其他藥物進行治療不影響下階段合并用藥治療1.西酞普蘭由于具有優(yōu)越的藥物特性，所以被選入作為首選用藥現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期一

西酞普蘭治療抑郁癥的臨床痊愈率為28%（HAM-D評分）、33%（QIDS-SR評分），有效率為47%（QIDS-SR評分）研究結(jié)束時，大部分患者的QIDS-SR評分下降到無—輕度，表明西酞普蘭緩解了大多數(shù)患者的抑郁癥狀2.西酞普蘭治療抑郁癥：起效快，療效好現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期一3.西酞普蘭聯(lián)合用藥安全有效西酞普蘭與緩釋丁胺苯丙酮、丁螺環(huán)酮的聯(lián)合應(yīng)用可增加抗抑郁治療的療效與緩釋丁胺苯丙酮的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于丁環(huán)螺酮的聯(lián)用癥狀緩解程度更大，自基線至終點的下降水平更低不良反應(yīng)更低現(xiàn)在是42頁\一共有45頁\編輯于星期一從累計臨床痊愈率的數(shù)據(jù)來看