冷凍球囊導(dǎo)管消融治療房顫術(shù)中并發(fā)癥的處理及護(hù)理對策

冷凍球囊導(dǎo)管消融治療房顫術(shù)中并發(fā)癥的處理及護(hù)理對策童曉珊金建芬★沈蕓【摘要】【摘要】目的總結(jié)冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫術(shù)中的并發(fā)癥，以及分析相應(yīng)的處理方式及護(hù)理對策。方法入選11例采用冷凍球囊消融治療房顫的患者，統(tǒng)計術(shù)中出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，以及并發(fā)癥的處理方式、護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果11例患者中有2例出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，停止消融后恢復(fù)正常。有1例患者出現(xiàn)慢心率（40~45次/min）,予右室起搏、復(fù)溫解凍后好轉(zhuǎn)。2例患者手術(shù)結(jié)束使用氟馬西尼針催醒后，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，防止其誤吸，再予止吐、護(hù)胃等治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)股靜脈皮下血腫，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，后血腫消除。結(jié)論通過充分預(yù)估，規(guī)范操作，沉著應(yīng)對，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)中并發(fā)癥可防可控?！酒诳Q】浙江臨床醫(yī)學(xué)【年（卷），期】2016（018）010【總頁數(shù)】2【關(guān)鍵詞】【關(guān)鍵詞】冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)房顫并發(fā)癥護(hù)理對策心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一［1］。近年來，隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫的成功率及有效率不斷提高，導(dǎo)管射頻消融已成為治療房顫的主要選擇之一［2］。冷凍消融和射頻消融是采用完全不同能量的兩種消融方式，早在20世紀(jì)90年代，冷凍能源即已應(yīng)用于室上性心律失常的導(dǎo)管消融［3］。近年來基于肺靜脈隔離的理論基礎(chǔ)，冷凍球囊導(dǎo)管消融作為新型的肺靜脈隔離技術(shù)，已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于臨床。隨著大量臨床研究的開展，冷凍球囊已經(jīng)顯示了其在學(xué)習(xí)曲線短、易用性和安全性上的優(yōu)勢，并且其有效性優(yōu)于傳統(tǒng)射頻消融[4-6]。本文回顧性分析本院于2015年12月至2016年6月采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)（CBCA）治療陣發(fā)性房顫患者11例術(shù)中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的處理及護(hù)理配合要點(diǎn)，旨在探討患者發(fā)生并發(fā)癥時護(hù)理應(yīng)對策略。1臨床資料1.1—般資料采用冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫11例患者為觀察對象，男7例，女4例；年齡45-73歲，平均55.0歲。11例合并高血壓2例，心臟起搏器植入術(shù)后1例，糖尿病1例，甲減病史1例，腦梗塞病史1例。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)左心房血栓，行左心房肺靜脈CTA掃描，了解各支肺靜脈的口徑大小，排除肺靜脈狹窄畸形等情況。所有病例均經(jīng)心電圖及24h動態(tài)心電圖證實(shí)有房顫發(fā)作病史，均有不同程度胸悶、心悸等癥狀，患者用抗心律失常藥物效差或無效，符合房顫射頻消融術(shù)適應(yīng)癥。1.2冷凍球囊消融術(shù)11例患者均采用冷凍消融術(shù)，患者取平臥位，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入芬太尼和咪唑西泮安定以誘導(dǎo)患者達(dá)到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左側(cè)股靜脈，置入起搏電極、可調(diào)控冠狀竇電極。經(jīng)右股靜脈途徑利用SL1房間隔穿刺鞘及房間隔穿刺針穿刺房間隔后，將SL1送至左心房，經(jīng)交換導(dǎo)絲放置可調(diào)彎12Fr鞘管（Flexcath，美國美敦力公司）至左心房，經(jīng)可調(diào)彎鞘管，將帶有Achieve電極的冷凍球囊（ArcticFront冷凍球囊，直徑23mm或28mm，美國美敦力公司）同時送至左心房。將Achieve電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊在肺靜脈左心房前庭部充盈擴(kuò)張后，對靶肺靜脈口部進(jìn)行封堵，若判定完全封堵，便開始冷凍消融，常規(guī)單次冷凍消融時間為240s。冷凍時監(jiān)測肺靜脈電位，是否達(dá)到肺靜脈電隔離（PVI）。按左上肺靜脈（LSPV）、左下肺靜脈（LIPV）、右上肺靜脈（RSPV）和右下肺靜脈（RIPV）行冷凍消融。當(dāng)冷凍LSPV和LIPV時，二極起搏電極導(dǎo)管置入右心室，以600-1200ms準(zhǔn)備起搏，預(yù)防迷走神經(jīng)反射引起的慢心率；當(dāng)冷凍RSPV、RIPV時，為了及時發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，將二極起搏電極導(dǎo)管置入鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界膈神經(jīng)位置，以1500~2000ms、10-20mA持續(xù)起搏膈神經(jīng)，若發(fā)生膈肌運(yùn)動減弱或消失或者球囊溫度低于-60OC，立即終止冷凍消融。觀察期間內(nèi)若出現(xiàn)肺靜脈-左心房傳導(dǎo)恢復(fù)，則再次嘗試封堵并進(jìn)行消融。即刻手術(shù)成功定義為在30min的觀察時間內(nèi)各支肺靜脈均保持電隔離。2結(jié)果11例患者應(yīng)用冷凍球囊完成了房顫消融手術(shù)；術(shù)中平均冷凍時間(2737.5±436.8)s,其中9例(81.8%)使用28mm冷凍球囊，2例(18.2%)因?yàn)橛蚁路戊o脈無法充分隔離，術(shù)中轉(zhuǎn)換23mm冷凍球囊。2例患者在進(jìn)行右上肺靜脈隔離時發(fā)現(xiàn)膈肌刺激后活動減弱，術(shù)中考慮膈神經(jīng)損傷，立即停止冷凍消融后，1例患者在10min后恢復(fù)，另外1例患者術(shù)后膈神經(jīng)運(yùn)動仍較弱，但氧飽和度正常范圍。術(shù)后隨訪至今已5個月未發(fā)現(xiàn)異常。1例患者在左上肺靜脈隔離時出現(xiàn)慢心室率，心室率降至40-45次/min，考慮迷走神經(jīng)反射，于冷凍左上肺靜脈冷凍過程中發(fā)生，立即予以1000ms(60次/min)起搏右心室起搏電極，當(dāng)復(fù)溫解凍后，患者心率恢復(fù)正常。2例患者手術(shù)結(jié)束使用氟馬西尼針催醒后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即將患者平臥位頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，防止誤吸，并遵醫(yī)囑常規(guī)給予胃復(fù)安針10mg止吐，耐信針40mg靜脈注射保護(hù)胃黏膜抑酸治療，暫禁食4-6h，根據(jù)病情遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)股靜脈皮下血腫，手術(shù)結(jié)束拔除鞘管后，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，并囑患者血腫側(cè)大腿制動6h，拆除繃帶后可見血腫消除。未出現(xiàn)心包積液、心臟壓塞、心房食管痿、肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。3護(hù)理本組患者治療中均未發(fā)生心跳停搏、窒息、死亡等嚴(yán)重事件。雖然CBCA治療房顫具有較好的安全性，但臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)CBCA存在一定并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如不及時處理會嚴(yán)重威脅患者的生命。要求醫(yī)務(wù)工作者做到規(guī)范操作，嚴(yán)密監(jiān)測，對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥積極做好預(yù)防工作，降低手術(shù)風(fēng)險。3.1術(shù)前評估手術(shù)前1d導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行訪視，向其介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及手術(shù)過程、術(shù)中配合等，做好心理護(hù)理，盡量緩解患者恐懼及焦慮不安的情緒。翻閱電子病歷系統(tǒng)，了解患者的病情及各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，并針對性地進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)測因素篩查。3.2導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前按照常規(guī)建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，多導(dǎo)儀，予以吸氧。妥善固定導(dǎo)尿管，患者雙手雙腳處于約束狀態(tài)。備好各種搶救藥品及物品，急救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。3.3術(shù)中加強(qiáng)巡視，密切觀察，嚴(yán)密檢測導(dǎo)管室巡回護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化。（1）密切觀察生命體征：患者手術(shù)全程深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而CBCA本身也存在一定手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，護(hù)士密切觀察生命體征、心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況；時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，注意心電圖的改變，是否有發(fā)生竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常情況；X線透視下心影情況，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞可能。護(hù)士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做出相應(yīng)判斷。（2）抗凝護(hù)理:監(jiān)測ACT，房間隔穿刺成功后應(yīng)給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，0.5h后測定ACT,調(diào)整肝素用量，使ACT維持在250~350s，使肝素用量準(zhǔn)確化、個體化。（3）冷凍消融左肺靜脈時，應(yīng)密切注意膈神經(jīng)損傷的可能，并及時提醒術(shù)者。（4）及時配合醫(yī)生應(yīng)用搶救措施：術(shù)中患者出現(xiàn)舌根后墜，應(yīng)及時使用口咽通氣管，保持呼吸道通暢；聽診有痰鳴音，應(yīng)及時予以吸痰；出現(xiàn)麻醉藥弓I起的呼吸抑制情況，應(yīng)配合麻醉醫(yī)生給予對應(yīng)處理，必要時給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸；如出現(xiàn)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)及時通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生搶救，做好心包穿刺準(zhǔn)備工作，熟練應(yīng)用臨時起搏器、除顫儀、呼吸機(jī)等各類儀器，盡最大努力確?；颊呱踩?。3.4提高導(dǎo)管室護(hù)士專業(yè)知識及護(hù)理水平，并制定術(shù)中相關(guān)的搶救應(yīng)急流程導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)行CBCA相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求護(hù)士在整個手術(shù)過程中有高度的警覺性，豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的操作技術(shù)，良好的心理素質(zhì)，熟悉手術(shù)步驟，只有這樣才能更好地配合處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件，定期組織討論術(shù)中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥的應(yīng)急處理流程，以應(yīng)對術(shù)中隨時可能出現(xiàn)的突發(fā)搶救事件。與射頻能源比較，冷凍能量由于對組織毀損機(jī)制不同，在消融的同時，不破壞組織的基本結(jié)構(gòu)，因此理論上并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前者。CBCA作為一種較新的消融方法在陣發(fā)性房顫的治療中被證明是安全有效的，具有消融效果佳、組織損傷小、血栓形成風(fēng)險小、介入手術(shù)過程疼痛輕微、麻醉劑用量少、易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，但也會產(chǎn)生一些并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前評估工作，采取預(yù)見性護(hù)理，制定相關(guān)術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)急搶救流程，配合術(shù)者做好術(shù)前各類藥物及儀器準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征、ACT情況、患者病情變化，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥立即配合醫(yī)生做好搶救工作。參考文獻(xiàn)[1]ChenLY,ShenWK.Epidemiologyofatrialfibrillation:acurrentperspective.HeartRhythm,2007,4(3):s1-s6[2]CammAJ,LipGY,DeCaterinaR,etal.2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:anupdateofthe2010ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation.DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation.EurHeart,2012,33(21):2719-2747.[3]KuckKH,FurnkranzA.Cryoballoonablationofatrialfibrillation.JCardiovascElectrophysiol,2010,21(12):1427-1431.[4]SchmidtM,DorwarthU,AndresenD,etal.CryoballoonversusRFablationinparoxysmalatrialfibrillation:resultsfromthegermanablationRegistry.JCardiovascElectrophysiol,2014,25(1):1-7.[5]AndradeJG,KhairyP,GuerraPG,etal.Efficacyandsafetyofcryoballoonablationforatrialfibrillation:Asystematicreviewofpublishedstudies.HeartRhythm