類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究新進展

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究新進展第1頁/共38頁南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合全體醫(yī)護人員合影類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理第2頁/共38頁

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理第3頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。第4頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的病因尚不清楚，可能與下列多種因素有關(guān)：1、感染因子一些病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過某些途徑影響RA的病情進展。2、遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病約15%，說明有一定的遺傳傾向。第5頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的臨床表現(xiàn)1、晨僵晨起膠粘著樣的感覺至少1小時2、痛與壓痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀3、關(guān)節(jié)腫常見對稱性腕、掌指、近端指間4、關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者5、活動障礙關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞6、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)7、類風(fēng)濕血管炎第6頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的臨床表現(xiàn)（其他系統(tǒng)表現(xiàn)）1、肺肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變2、心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)3、胃腸道癥狀上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)4、腎本病的血管炎很少累及腎臟5、神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)6、干燥綜合征約30%-40%患者出現(xiàn)此綜合征第7頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的診斷美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年提出的本病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①晨僵持續(xù)至少1小時（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）⑦類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞l:20）。有上述7項中4項者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第8頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理

第9頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理圖注：雙手關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松，兩側(cè)腕骨破壞，腕關(guān)節(jié)間隙狹窄、破壞、消失及部分骨性強直。雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)破壞、狹窄、尺偏、半脫位，右側(cè)為著，指間關(guān)節(jié)狹窄，各指指骨骨硬化。第10頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理圖注：于水腫的骨膜組織中可見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞灶性聚集。X400第11頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理第12頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理第13頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療治療本病的目的是：①減輕或消除患者因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外的癥狀；②控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，達(dá)到較長時間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)，并改善其功能。為達(dá)到上述目的，早期診斷和盡早的進行治療是極為重要的。

第14頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療一、一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。二、藥物治療根據(jù)作用，WHO將抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為：改善癥狀的抗風(fēng)濕藥和控制疾病發(fā)展的抗風(fēng)濕藥。第15頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療1、NSAIDs2、慢作用抗風(fēng)濕藥3、糖皮質(zhì)激素第16頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的，是治療本病不可缺少的、非特異性的對癥治療的藥物。特點：①在治療本病時以口服藥為主；②除個別外都屬酸類化合物；③由于胃粘膜前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如胃不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔；④久用這類藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。第17頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）布洛芬萘普生雙氯芬酸吲哚美辛（消炎痛）新型制劑COX-2抑制劑如塞來昔布第18頁/共38頁胃腸道

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消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔

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胃鏡下的潰瘍發(fā)生率:10－20%

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有癥狀的潰瘍或合并癥:2－4%/年

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60－80％的病人出血前并無先兆癥狀血小板

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影響凝血機制、增加出血對腎臟的不良影響

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高血壓

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水腫1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs的多系統(tǒng)副作用第19頁/共38頁胃潰瘍第20頁/共38頁胃潰瘍第21頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療（二）慢作用抗風(fēng)濕藥由于本類藥物起效時間長于非甾體抗炎藥故名。又因它們作用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分，并認(rèn)為它們有控制病情進展的可能，故又曾命名這類藥物為改變病情藥。其中部分屬免疫抑制劑。臨床診斷明確RA后應(yīng)盡早采用本類藥物與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用的方案。第22頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療（二）慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶（SASP）金制劑青霉胺雷公藤總甙硫唑嘌吟環(huán)磷酰胺環(huán)孢素MTX+SASP第23頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療（三）糖皮質(zhì)激素本藥適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時的患者。應(yīng)用時必須注意除有系統(tǒng)癥狀的患者可以潑尼松每日量為30一40mg，癥狀控制后遞減，以每日10rng維持外，其余的每日潑尼松量不宜超過10mg，并逐漸以非甾體抗炎藥物代替。服用期間宜每日服藥，隔日服用療效差。第24頁/共38頁激素應(yīng)用的再評價1、2002年ACR將小劑量激素定義為Prednisone10mg/d以下

2、激素有可能延緩骨侵蝕的進展STOP濫用不用第25頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療藥物的選擇和應(yīng)用的方案要個體化。由于起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，故應(yīng)盡早應(yīng)用包括一種或一種以上的慢作用抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥的聯(lián)合應(yīng)用。

第26頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的治療外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。第27頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理【預(yù)后】影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的有以下因素：①疾病的自然病程規(guī)律在各個患者不一，有約10％在短期發(fā)作后可以自行緩解，不留后遺癥。另有約15％在極短的1-2年間就進入到關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞。大多數(shù)患者則出現(xiàn)發(fā)作與緩解的交替過程，并出現(xiàn)輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能受損。②應(yīng)盡早在疾病早期得到充分而合理的治療，因為該時關(guān)節(jié)炎尚有逆轉(zhuǎn)的可能．待至關(guān)節(jié)軟骨受到破壞時，則往往是不可逆的。本病的死亡原因有：內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。第28頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理1、心理護理2、生活護理3、體位護理4、功能鍛煉5、服藥護理第29頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理1、心理護理了解病人的心理狀況，向其講解RA的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，介紹RA的治療新進展和發(fā)展前景，提高患者對本病的認(rèn)識，解除患者對疾病知識了解不足而引起的恐懼、焦慮心理，幫助病人認(rèn)識不良心態(tài)對康復(fù)不利，長期的情緒低落會造成體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重病情。同時對病人提出的疑問及時給予解答。第30頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理2、生活護理對肢體功能喪失臥床不起者，要防止壓瘡發(fā)生；對嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙者，還須防止跌倒、骨折等意外發(fā)生；飲食要有節(jié)制，正確對待藥補及食補，決不能蠻補濫補，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇應(yīng)用。第31頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理3、體位護理體拉護理是指對患者的站、坐、行、睡的姿態(tài)和四肢安放了體位等，經(jīng)常地給予指導(dǎo)，及時糾正不正確的姿勢，以免貽害無終生。體拉護理的目的是及時糾正病人的不良姿態(tài)、體位。急性發(fā)作時關(guān)節(jié)腫痛，活動不利，但當(dāng)癥狀減輕后應(yīng)注意功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，活動受限。第32頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理4、功能鍛煉通過關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，保護體質(zhì)。如手捏核桃或彈力健身圈，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；兩手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木、踏空縫紉機，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。第33頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理5、服藥護理配合醫(yī)生指導(dǎo)患者服藥。注意一些抗風(fēng)濕藥物的毒副作用如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、白細(xì)胞下降、肝腎功能損害等。囑患者定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。與患者保持聯(lián)系，囑咐患者有疑問電話咨詢，防止自行停用或不正確服藥。第34頁/共38頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治與護理RA的護理

RA病人康復(fù)期間進行多層次護理干預(yù)尤為重要，護士應(yīng)與病人建立良好的