糖尿病血糖控制餐后血糖監(jiān)測的意義臨床

糖尿病血糖控制餐后血糖監(jiān)測的意義臨床第1頁/共38頁糖尿病治療的目的2型DM患病率呈全球性增加糖尿病對健康的危害主要是心血管病.71%2型DM有高血壓40%2型DM發(fā)生微量白蛋白尿在5-10年中,50%的上述病人將有蛋白尿,腎衰達(dá)到接近正常的血糖控制預(yù)防或延緩微血管和大血管并發(fā)癥第2頁/共38頁控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)血糖控制：HbA1cHbA1c反映餐前和餐后血糖水平空腹血糖(FPG):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過多FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標(biāo)志一般常規(guī)使用HbA1c

和FPG來估計(jì)血糖控制狀況第3頁/共38頁HbA1C=PPGFPG+第4頁/共38頁FPG或PPG與HbA1c的關(guān)系A(chǔ)vignonAetal.DiabetesCare1997;20:1822–6HbA1c

?

FPG+PPG20151050 4 5 6 7 8 9 10 11 12HbA1c血糖（mmol/L)第5頁/共38頁HbA1c

與空腹和2小時(shí)血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c(%)6080100120140160180200空腹/2小時(shí)血糖(mg/dl)HarrisMIetalDiabetesCare,1998,21(4):518-246FPGPPG第6頁/共38頁流行病學(xué)方面PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGTPPG升高與微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān)第7頁/共38頁2型糖尿病的3個(gè)階段1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s24階段病理生理血糖第一階段胰島素抵抗，胰島素釋放增加血糖正常第二階段胰島素抵抗加重，早相胰島素釋放受損IGT（餐后高血糖）第三階段嚴(yán)重胰島素抵抗，胰島素釋放受損，內(nèi)源性葡萄糖輸出增加空腹和餐后高血糖第8頁/共38頁第9頁/共38頁餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究

19993白廳,巴黎和赫爾辛基研究19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–BernardoStudy19986餐后血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare199910第10頁/共38頁餐后血糖升高與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(1)

DonahueRP,etal.Diabetes.1987,36:689HanefeldM,etal.DiabetMed.1997,14:S6TominagaM,etal.DiabetesCare.1999,22:920Honoluluheartprogram,1987CHD及其事件的發(fā)病率和死亡率與餐后血糖水平成正相關(guān)（無論在糖耐量正常、IGT還是糖尿病人）DiabetesInterventionStudy,19982型糖尿病的心肌梗塞、總死亡率與餐后血糖明顯關(guān)系，但與空腹血糖關(guān)系不明顯（與同時(shí)期的MONICA研究比較）FunagataDiabetesStudy,1999生存分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和IGT對心血管疾病的生存時(shí)間有顯著影響，但I(xiàn)FG影響不明顯第11頁/共38頁餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(xiǎn)(2)ParisProspectiveStudy（巴黎前瞻性研究）,1999CHD死亡率隨2hPBG而增加WhitehallStudy（英國白廳研究）,1999男性2hPBG分布的高端2.5％CHD死亡率顯著升高HoornStudy,1999餐后血糖特別是2小時(shí)血糖水平，以及HbA1c（稍弱）可報(bào)告CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)第12頁/共38頁餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(xiǎn)(3)PacificandIndianOceanPopulationStudy,1999孤立性2小時(shí)血糖升高增加總死亡率和CVD死亡率，所攜帶的風(fēng)險(xiǎn)大于孤立性空腹血糖升高DECODEstudy,1999CHD死亡率與2小時(shí)血糖的相關(guān)性大于空腹血糖，憑空腹血糖不能識(shí)別CHD危險(xiǎn)人群TheodoraS.etal,2000餐后血糖與頸總動(dòng)脈IMT的相關(guān)性強(qiáng)于空腹血糖和HbA1第13頁/共38頁DECODE:死亡率隨訪位于歐洲的13個(gè)中心25,364名受試者入選時(shí)不了解葡萄糖耐量情況1,275

名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪時(shí)間為20年(平均7.3年)13個(gè)研究為男性患者(132,785個(gè)患者年)and

6個(gè)研究為女性患者(48,900個(gè)患者年)是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621

14第14頁/共38頁4,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)心血管死亡相對風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20餐后2小時(shí)血糖(mmol/l)Y=0.71179+0.20777X心血管疾病死亡危險(xiǎn)隨

餐后2小時(shí)血糖的升高而增加

DECODEstudygroup,DiabetesCare.2003;26(3):688-96.

15第15頁/共38頁中國大慶研究(IGT)519NGT577IGT0.4%對照

4%IGT

ECG呈冠心病改變

IGT與心血管風(fēng)險(xiǎn)DiabetesCare1993:16.150-156第16頁/共38頁IGT和NGT的代謝指標(biāo)IGTNGTPN(M/F)772(516/256)787(536/251)<0.01BMI(kg/m2)26.3±3.0824.1±3.06<0.01高血壓(%)292(37.8)157(19.9)<0.01UAE(20-200ug/min)N(%)81(10.5)34(4.32)<0.01Ch(mmol/l)5.54±1.015.03±0.93<0.01TG(mmol/l)1.96±1.281.42±1.00<0.01HDL(mmol/l)1.28±0.311.33±0.34<0.01PanCYetalChinJEndocrinol&Metab.1997;13(4)第17頁/共38頁基線冠心病和心肌梗塞的患病率nCHD(n)(%)MI(n)(%)NGT1521868(57.1)68(4.4)IGT279188(67.4)**21(7.5）*DM439308(70.2)**49（11.2)**ComparedwithNGT*P<0.05，**P<0.01解放軍總醫(yī)院研究第18頁/共38頁基線時(shí)高血壓和腦血管病患病率n高血壓(n)(%)腦血管病(n)(%)NGT1521896(58.9)315(20.7)IGT279229(82.1)**73(26.2)*DM439367(83.6)**168(38.3)**CompariedwithNGT*P<0.05，**P<0.01解放軍總醫(yī)院研究第19頁/共38頁CumulativesurvivalratefromCVDCox’shazardmodelofmortalityIndividualswithIGTorDMareathighriskforCVD:

Studyindiabeticelderlypeoplein301hospital第20頁/共38頁IGTandatherosclerosis:astudyfrom301hospital***IGTNGTDMIGTIGTNGTNGTDMDMn=97(NGT),51(IGT),73(DM)Adjustedbyageandsex*P<0.05,P<0.005,v.s.NGT第21頁/共38頁臨床實(shí)踐方面監(jiān)測和干預(yù)PPG能夠改善臨床后果嗎？證據(jù)何在？第22頁/共38頁P(yáng)PG與妊娠對妊娠婦女進(jìn)行PPG監(jiān)測和治療取得的效果優(yōu)于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿?。℅DM)

兩種血糖監(jiān)測方案餐前監(jiān)測:每餐前和睡前餐后監(jiān)測;早餐前及每餐后1小時(shí)

病人每周門診一次血糖控制目標(biāo)：FPG

3.3–5.0mmol/l每餐前3.3–8.8mmol/l每餐后<7.8mmol/lDeVecianaetal.NEnglJMed1995;333:1237–41第23頁/共38頁血糖控制與妊娠后果DeVecianaetal.NEnglJMed1995;333:1237–41第24頁/共38頁妊娠糖尿病GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進(jìn)行P

PG監(jiān)測還能使病人更了解飲食、日?；顒?dòng)與血糖的關(guān)系DeVecianaetal.NEnglJMed1995;333:1237–41第25頁/共38頁干預(yù)研究：2型糖尿病的年發(fā)病率*P=<0.0158%

*31%*NEnglJMed2002;346:393-403糖尿病發(fā)病率（％）第26頁/共38頁阿卡波糖降低危險(xiǎn)91%

p=0.0226心肌梗塞事件降低34%

p=0.0059高血壓事件降低49%

p=0.0326任一心血管事件降低27第27頁/共38頁IGT臨床終點(diǎn)研究*研究名稱干預(yù)藥物結(jié)果報(bào)告時(shí)間DPPMetformin2007年NavigatorNateglinide+Valsartan2007年DREAMRosiglitazone+Ramipril2008年*以發(fā)病率和死亡率為主要觀察終點(diǎn)第28頁/共38頁ADA的立場聲明：

餐后高血糖的定義峰值血糖的幅度和時(shí)相取決于諸多因素進(jìn)餐時(shí)間食物成分?jǐn)z食量對糖尿病人必須確定最適合的PPG監(jiān)測時(shí)間一般而言開始進(jìn)餐后2小時(shí)達(dá)到峰值，此時(shí)測定PPG認(rèn)為是合理的時(shí)間ADA.DiabetesCare2002;25(Suppl.1):1–147第29頁/共38頁ADA的立場聲明評(píng)估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進(jìn)行多方面的研究進(jìn)餐試驗(yàn)vsOGTT試驗(yàn)餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì)采血樣的時(shí)間點(diǎn)每隔多長時(shí)間測試對臨床有幫助ADA.DiabetesCare2002;25(Suppl.1):1–147第30頁/共38頁ADA的立場聲明(續(xù)）沒有明確的臨床終點(diǎn)研究（GDM除外）表明專門針對PPG的治療效果優(yōu)于針對FPG的療效需要進(jìn)一步的臨床終點(diǎn)干預(yù)研究（對IGT人群正在進(jìn)行相關(guān)的研究）ADA.DiabetesCare2002;25(Suppl.1):1–147第31頁/共38頁哪些病人應(yīng)該監(jiān)測PPG?GDM以及空腹血糖達(dá)標(biāo)但HbA1c仍欠佳的病人僅注意降低HbA1c治療的病人餐后高血糖患者ADA.DiabetesCare2002;25(Suppl.1):1–147ADA的立場聲明（續(xù)）第32頁/共38頁餐后血糖監(jiān)測的適應(yīng)癥餐前血糖達(dá)標(biāo),但HbA1c仍不理想者;餐后血糖偏高的患者;要特別精確考察飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物冶療,包括餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴(yán)格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGT和糖尿病(研究顯示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進(jìn)行OGT